RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Avaliação econômica em saúde e estudos de custos: uma proposta de alinhamento semântico de conceitos e metodologias

Economic evaluation in Health and Cost studies: a proposal for a semantic alignment of concept and methodology

Márcio Augusto Gonçalves¹; Márcia Mascarenhas Alemao²

1. Ph.D. Administraçao - Aston University, Professor Associado CEPEAD/UFMG, Líder Núcleo Observatório de Custos e Economia da Saúde/ UFMG
2. Dra. Administraçao - CEPEAD/ UFMG, Líder Grupo Pesquisa Economia da Saúde / FHEMIG, Gerente de Ensino e Pesquisa/ DIGEPE/ FHEMIG

Endereço para correspondência

Márcia Mascarenhas Alemao
GEP/ DIGEPE/ FHEMIG - Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG
Belo Horizonte, MG - Brasil
E-mail: marcia.alemao@yahoo.com.br

Resumo

INTRODUÇÃO: A relevância da discussão sobre a avaliação de tecnologias em saúde na fundamentação de políticas do SUS, dos serviços de saúde e de práticas de cuidado prestados, tem ampliado a discussão sobre a Avaliação Econômica em Saúde (AES), principalmente nas organizações hospitalares. Estudos de custos na AES são basilares no processo de alocação de recursos de forma racional e equânime, suportadas por conceitos e metodologias diversas.
OBJETIVO: Apresentar conceitos de avaliação econômica em saúde, focando em seus objetivos e diretrizes, e uma proposta de alinhamento semântico dos construtos empregados nas diversas áreas de conhecimento que desenvolvem estudos de custos da incorporação de tecnologias hospitalares; discutir como e onde fundamentar os estudos de custos utilizados em AES; e identificar formas de suprir de informações de custos estudos de AES.
METODOLOGIA: A problematização da pesquisa envolveu pesquisa descritiva e de revisão não sistemática da literatura, utilizando método de investigação caracterizado como ensaio teórico-conceitual.
RESULTADOS: Seja qual for o tipo de estudo de avaliação econômica em saúde, a fundamentação em estudos de custos é essencial. As maiores limitações, em qualquer caso, são a disponibilidade dos dados de custos e a dificuldade na escolha de metodologias.
CONCLUSÃO: A elaboração de estudos de custos é essencial no contexto da incorporação de tecnologias, da análise de mudança de perfil assistencial e na inclusão de doenças emergentes. Porém, a escolha da metodologia está contingente à disponibilização das informações de custos e ao nível gerencial de quem tomará a decisão para qual a análise econômica se dirige, sendo necessária a preocupação com a confiabilidade dos métodos empregados no estudo e a aplicabilidade dos resultados em cenários diversos.

Palavras-chave: Avaliação de tecnologias em saúde; análise de custos; alocação de custos; Custos Hospitalares; Avaliação Econômica em Saúde.

 

INTRODUÇÃO

A gestao de tecnologias na assistência hospitalar tem sido uma preocupação constante no setor saúde. A dinâmica da inovação tecnológica, por sua vez, tem sido considerada uma das razoes para o crescimento dos gastos em saúde¹ e representa um dos grandes desafios do SUS. Tem como questao-chave estabelecer uma proporção razoável entre benefícios e custos, isto é, entre a incorporação de tecnologias e a gestao dos recursos. Questiona-se "se as novas tecnologias são parte do problema, parte da solução, ou as duas coisas"(p.3)².

A relevância da discussão sobre incorporação de tecnologias nas organizações hospitalares dá-se por serem os hospitais locus de entrelaçamento entre ciência e tecnologia, pela representatividade do serviço prestado e pelo grande volume de recursos consumidos. Nos hospitais há uma interligação da pesquisa e da inovação médica. Inovação médica se dá com pesquisas interdisciplinares e uma forte dependência das pesquisas da interação entre universidades e empresas industriais ^3,4.

Apesar das tecnologias em saúde estarem comumente associadas à incorporação de equipamentos e novos medicamentos em hospitais salienta-se, conforme definição do Ministério da Saúde, serem tecnologias em saúde "todas as formas de conhecimento que podem ser aplicadas para a solução ou a redução dos problemas de saúde de indivíduos ou populações"⁵. As tecnologias correspondem, de forma ampliada, aos procedimentos e modelos de organização de serviços, e os sistemas de apoio para a atenção à saúde⁶. Assim, amplia-se a necessidade de avaliação de tecnologias em saúde (ATS), tendo como propósito fundamentar a definição de políticas do SUS, dos serviços de saúde e nas práticas de cuidado prestadas⁶. E com isto, o interesse pelas diversas formas de Avaliações Econômicas em Saúde (AES), conforme apresentada pelo Ministério da Saúde ^7,8 e por diversos autores^9,10, constitui-se como fundamental no processo alocação de recursos de forma racional e equânime. Sua importância tem aumentado na medida que insumos e serviços de saúde tem crescido exponencialmente no orçamento de instituições e nações como um todo¹¹.

O artigo apresenta quatro partes sendo, a primeira, esta Introdução. Na segunda parte está apresentado o objetivo do artigo. A terceira parte apresenta como resultados a incorporação de tecnologias em saúde, a avaliação econômica em Saúde destacando os possíveis objetivos e diretrizes apresentados por diversos autores e sua relação com a metodologia de custos a ser utilizada. Acrescenta-se o alinhamento semântico entre conceitos e metodologias nas áreas de conhecimento que desenvolvem de estudos de custos em saúde e a identificação dos custos em estudos de AES. A quarta e última parte apresenta a discussão sobre o tema abordado.

 

OBJETIVO

Diversas são as metodologias utilizadas em AES fundamentadas nos estudos de custos¹². Neste contexto, o presente artigo visa além de apresentar conceitos de avaliação econômica em saúde, focando em seus objetivos e diretrizes, apresentar uma proposta de alinhamento semântico dos construtos empregados nas diversas áreas de conhecimento que desenvolvem estudos de custos da incorporação de tecnologias hospitalares. Além disto, vista apresentar como e onde fundamentar os estudos de custos utilizados em AES. O objetivo é possibilitar ao pesquisador identificar maneiras de suprir de informações de custos para estudos de AES. A problematização da pesquisa envolveu pesquisa descritiva e de revisão bibliográfica¹³, utilizando método de investigação caracterizado como sendo observacional¹⁴.

 

RESULTADOS

O conceito de avaliação consiste "fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões"¹⁵. Avaliação indica a noção de "juízo de valor" ou "julgamento de mérito" sobre algo, uma ação ou intervenção¹⁶.

Os benefícios de uma intervenção em termos de saúde do ponto de vista econômico são expressos em benefício diretos, que representam a redução dos gastos relacionados à saúde; benefícios indiretos, que representam os ganhos para a sociedade em termos de produtividade uma vez que mais pessoas estao vivas, se sentindo bem e retornando ao trabalho e; benefícios não-quantificáveis, que representam o valor monetário da redução da dor e sofrimento do paciente e da família, causado pela melhora da saúde. Os efeitos a serem avaliados no uso de tecnologia, do ponto de vista da saúde pública, são redução de fatores de risco, melhoria no estado de saúde, melhoria de serviços, adoção de métodos apropriados para a vigilância continua e os aspectos éticos ^7,8.

A avaliação das diversas intervenções em saúde, tanto da perspectiva clinico-assistencial quanto de políticas de saúde, pode ser descrita em etapas demonstrativas, conforme apresentado pelo Ministério da Saúde¹⁷: eficácia, apresentado pela probabilidade do beneficio da tecnologia em condições "ideais" de uso; efetividade, correspondente à probabilidade do beneficio em condições "normais" de uso; risco, probabilidade do efeito adverso ou indesejado e a gravidade do efeito; segurança, risco aceitável em situação específica; custo (de oportunidade) definido como a melhor alternativa não concretizada e pelo impacto social, ético e legal, demais impactos, incluindo consequências econômicas secundarias.

As avaliações das intervenções em saúde podem ser classificações: 1) quanto à sua natureza material podem ser medicamentos, equipamentos e suprimentos, procedimentos médicos e cirúrgicos, sistemas gerenciais e organizacionais; 2) quanto ao propósito, as tecnologias podem ser de prevenção, triagem (detectar anormalidade e/ou riscos), diagnóstico, tratamento e reabilitação; 3) quanto ao estágio da difusão, estas podem classificadas como futura, experimental, investigacional, estabelecida e obsoleta /abandonada/ desatualizada¹⁸.

ATS no segmento hospitalar objetiva evidenciar impactos sociais, éticos e legais associados à tecnologia em saúde¹⁸, benefícios, riscos e custos de tecnologias novas e daquelas que já estao sendo utilizadas⁶. É necessário avaliar os impactos clínicos, sociais e econômicos das tecnologias em saúde, levando-se em consideração aspectos como eficácia, efetividade, segurança, custos, custo-efetividade, riscos entre outros^{19, 20, 21}.

O interesse não se restringe à incorporação de tecnologias mas também a gestao das tecnologias de saúde no SUS, que implica na realização de atividades gestoras conforme processos de avaliação, incorporação, difusão, gerenciamento da utilização e retirada de tecnologias⁷. Todas estas ações no SUS exigem que se tenha como referências: as necessidades de saúde, tendo como princípio a Medicina Baseada em Evidência, que busca transferir a evidência científica para a prática clínica; o orçamento público, que define as responsabilidades dos três níveis de governo e do controle social; os princípios basilares do SUS de equidade, universalidade e integralidade, que considera que para distribuição de recursos deve ser evidenciado quem ira se beneficiar, quem deve arcar com os custos envolvidos e quem ficaria sem cobertura para seu problema de saúde⁷.

A realização de análise econômica para incorporação de uma tecnologia representa etapa posterior ao estudos de avaliação sistemática de evidências que comprove a sua eficácia e segurança, por meio de pesquisa experimental e estudos clínicos⁶. Conforme apresentado pelos autores, não seguir estas etapas é contraprudente.

Os estudos de AES não são estudos clínicos e sim estudos econômicos, e como tal, analisam e quantificam aspectos qualitativos ditos intangíveis que estao relacionados com serviços e produtos para a saúde relacionando-os ao consumo de bens e serviços para a saúde¹¹. Para o autor o "objeto principal das análises econômicas em saúde que e a valoração da saúde (por vezes em termos monetários) e a comparação dos benefícios produzidos por meio do consumo de bens e serviços em saúde, ponderados por outros aspectos e valores para uma dada sociedade. Esses aspectos são relacionados, essencialmente, com projetos públicos financiados por taxas e impostos¹¹.

As avaliações econômicas tem como base o conceito de custo de oportunidade, significando que o uso dos recursos em determinados programas e tecnologias implica na não utilização em outros programas ou tecnologias. Isto que significa que a aplicação de recursos em determinados programas e tecnologias implica a não provisão de outros programas ou tecnologias^7,11. Por exemplo, o custo da provisão de serviços hospitalares não corresponde apenas aos recursos despendidos na sua oferta, mas também no valor de todas as outras atividades, por exemplo, outros serviços de saúde, tais como programas de vacinação e outros bens e serviços sem relação com a saúde, como defesa ou transporte, que deixam de ser fornecidas.

As Diretrizes Metodológicas apresentadas pelo Ministério da Saúde⁷, definem dois tipos de avaliações: as parciais e as completas ou totais. As AES parciais apresentam descrição ou análise de custos de uma determinada tecnologia, sem comparação dos custos e das consequências para a saúde dentre duas ou mais alternativas. Já as análises completas ou totais apresentam a comparação dos custos entre alternativas e alguma medida de desempenhos das alternativas consideradas.

Uma análise econômica sólida busca responder, de forma geral, se estamos fazendo "bom uso" dos recursos, correspondendo a um exercício de organização de dados e criação de cenários que apoiarao a decisão dos gestores sobre o consumo de produtos e/ou serviços, permitindo apresentar o retorno proporcionado pelo investimento disponibilizado nos serviços de saúde¹¹.

Duas formas de avaliação econômica são usualmente aplicadas. A análise de eficiência compara duas ou mais tecnologias considerando as dimensões de custos e consequências para a saúde⁶. Correspondem às análises de eficiência alocativa, que fornecem informações comparando o qual das opções oferece maior retorno por unidades monetárias. Incluem nesta categoria de custoefetividade (ACE), de custo-utilidade (ACU) e de custobenefício (ACB). A análise de viabilidade financeira ou análise do impacto orçamentário referente a estimava do montante de recursos necessários ao financiamento da incorporação de uma determinada tecnologia, em determinado período, para uma determinada população atendida.

A estimativa do impacto econômico da incorporação (ou remoção) de uma intervenção, considerando-se o conjunto das tecnologias disponíveis para o problema de saúde em análise, é compreendida como Análise do Impacto Orçamentário (AIO). A AIO integra os seguintes elementos: o gasto atual com uma dada condição de saúde, a fração de indivíduos elegível para a nova intervenção, os custos diretos da nova intervenção e o grau de inserção da mesma após sua incorporação^6,22.

Os estudos que visam auxiliar a previsão orçamentária são os de Avaliação do Impacto Orçamentário - AIO. Os AIO visam, principalmente em um intervalo de tempo definido, projetar os gastos que a incorporação da tecnologia em questao irá acarretar para a organização hospitalar (podendo se estender à rede de atenção à saúde), em nível populacional definido, para um horizonte de tempo de 1 a 5 anos. Apesar de não haver consenso metodológico nas AIO buscar-se a inclusão das consequências diretas sobre o atendimento sob a perspectiva do gestor que resultarao em mudanças práticas quando da incorporação ou retirada de uma tecnologia. Por exemplo, se no cenário de uma nova tecnologia houver redução das internações por eventos clínicos, estas serao considerados como economias reais e diretas.

Objetivos e Diretrizes de AES

Para iniciar os estudos de custos para AES imprescindível identificar o problema que se quer resolver, isto é, os possíveis objetivos que o estudo pretende alcançar. Desta forma, a adoção de uma abordagem está fundamentada na pergunta que se deseja responder, sendo a busca por resposta a esta pergunta que distingue a técnica a ser adotada⁸.

Alguns possíveis objetivos dos estudos de AES são: rentabilidade hospitalar, como pré-requisito para reembolso; utilização de recursos; cálculo específico de doenças; fundamentação de políticas públicas; avaliação necessidade de recursos para prestar serviço específico; avaliação ineficiências de financiamento¹².

Para condução de estudos de custos de AES deve-se seguir algumas orientações¹². Primeiramente, os estudos são um processo gradual de apoio a decisões baseado na escolha dos métodos e análise de dados, onde a necessidade de medir os custos fundamenta-se na escassez dos recursos e na necessidade de melhor utilização dos recursos. A segunda etapa é a definição da perspectiva da análise: se pela perspectiva do bem estar social, onde o estudo de custos objetiva apresentar os custos da tecnologia para a sociedade; se pela perspectiva econômica, com o objetivo da apresentação do custos da intervenção. Outra consideração importante nos estudos de AES é a necessária a adequação do trade-off identificando a relação entre custos versus precisão ou entre a estimativa de custos por pacientes versus disponibilidade de dados. A adoção de uma metodologia de custeio ou avaliação em detrimento de outra deve privilegiar a viabilidade da metodologia e as fonte de dados. O Quadro 1 apresenta as etapas para condução de estudos de custos¹².

 

 

A AES pode apresentar diferentes abordagens de análise relacionados ao tipo de consequências consideradas; às implicações dos diferentes métodos desta avaliação e ao alcance da análise. A escolha entre elas dependerá do propósito da avaliação e da disponibilidade de dados e outros recursos. As abordagens também podem ser distintas quanto a abordarem insumos ou produtos - custos e consequências - das tecnologias ou intervenções em saúde ou por comparar estratégias tecnológicas, podendo ser duas ou mais alternativas tecnológicas existentes para uma dada condição clínica ou mesmo intervenções diferentes disponíveis para condições de saúde diversas.

A elaboração de estudos de avaliação econômica em saúde, além ter exigir um objetivo definido, precisa seguir algumas orientações que permitam a validação do mesmo. As recomendações e diretrizes metodológicas para uso das AES são apresentados pelo Ministério da Saúde¹², conforme Quadro 2.

 

 

A escolha da forma de medir os custos deve considerar a viabilidade das fontes de dados que subsidiarao a escolha da metodologia. As diretrizes metodológicas dos estudos de custos de AES podem ser sintetizadas em seis etapas sequenciais: 1º, definição da perspectiva do estudo; 2º caracterização da unidade de análise; 3º - identificação de itens de custos; 4º - medicação de itens de custos; 5º - avaliação de itens de custos; 6º - análise das incertezas¹².

Alinhamento Semântico e comparações de metodologias

Seja qual for o tipo de estudo de avaliação econômica em saúde, a fundamentação em estudos de custos é essencial, podendo estes serem de um hospital inteiro, uma unidade dentro do hospital ou de algum serviço específico^12,24. Porém, a maior restrição para o desenvolvimento dos estudos de custos é a disponibilização dos dados, os registros incompletos de doenças dos pacientes e a falta de experiência para conduzir tais estudos^12,24, além da dificuldade na escolha dentre as diversas metodologias de custeio disponíveis para os estudos.

A escolha da metodologia de custeio deve refletir a importância de estimativas precisas e sua viabilidade²⁵. Necessário identificar se os benefícios da informações de custos mais confiáveis justificam os custos adicionais e a complexidade incorrida na obtenção de informações precisas e detalhadas.

A definição da metodologia a ser utilizada está relacionada a diversos aspectos que devem ser considerados. A precisão representa a medida em que a estimativa de custos reflete os custos reais a partir da metodologia de cálculo de custos. A viabilidade é a medida de aplicação da metodologia de custos na prática. A consistência ou validade interna representa a diferença entre estimativas de custo utilizando metodologias distintas. A generabilidade ou validade externa representa a medida estimativa de custos em determinado método é confiável para generalizações para outras circunstâncias^12,24,25.

Corroborando os autores citados, por serem poucas as padronizações sobre AES e haver potencial de viés de diferentes metodologias de cálculo de custos, Jackson²⁶ apresenta critérios para avaliação de várias abordagens de fontes de dados dos custos dos prestadores, utilizando recursos e custos individuais que são: precisão da identificação do componente de custos, maturidade no exercício do cálculo de custos; generalização dos resultados; acessibilidade dos custos. Para o autor, na escolha das avaliações, devem ser privilegiadas a viabilidade da metodologia e a fonte de dados (26). Desta forma, a escolha de metodologias de custeio deve refletir a importância da estimativa de custos precisas e sua viabilidade^12,24.

Para abordar o tema de AES, o alinhamento semântico dos conceitos adotados pelas áreas de conhecimento da Ciências da Saúde, Ciências Sociais Aplicadas, Economia da Saúde e Engenharia de Produção, que estudam o tema na saúde faz-se necessário. Estes conceitos e construtos serao aqui apresentados de forma a possibilitar o paralelo entre eles, tendo como referência principal a viabilidade e precisão das informações de custos. A padronização de resultados é necessária, dada uma ampla gama de metodologias, porém as estimativas de custos não são frequentemente comparáveis^12,24,27.

Na área de conhecimento das Ciências Sociais Aplicadas, as metodologias de custos mais comumente utilizadas em estudos de custos são: Custeio por Absorção, Custeio direto e Custeio baseado em atividades (Activity Based Costing - ABC)^28-30. Nesta perspectiva os principais conceitos de custos utilizados são custos diretos ou indiretos, custos fixos ou variáveis e custos por atividades. No método de custeio por absorção, também denominado de custeio integral, todos os custos de produção (diretos ou indiretos) são alocados aos produtos. Inicialmente classificam-se os custos em indiretos e diretos, sendo que ambos são "absorvidos" pelos produtos (acumulados) durante o processo de produção^28,30. Utilizando esta metodologia pode-se conhecer o custo médio por centros de custos, permitindo identificação do custo de diárias em UTI; custos do paciente em um ambulatório ou custo de um exame, sendo que alguns custos são identificados diretamente e outros de forma indireta. No Custeio Direto, apenas os custos diretamente identificados ao serviço ou tecnologias que se pretende custear são considerados. Os custos indiretos não são considerados. Aqui são identificados apenas os custos diretamente relacionados a um procedimento cirúrgico, por exemplo. No Custeio ABC um produto ou serviço tem seu custo calculado em função das atividades consumidas para o alcance do objetivo final, permitindo a identificação dos custos de tratamento de uma doença específica ou custo de uma intervenção específica. O Custeio ABC surge como uma forma mais precisa de atribuição dos custos indiretos aos produtos pois permite identificar as atividades constitutivas e os recursos consumidos ao longo do processo que se deseja custear^31,32. Desta forma, para o levantamento do custo de uma cirurgia de fêmur, por exemplo, necessário o conhecimento das etapas do processo e os recursos que foram consumidos e a quantidade deles.

Na área de Saúde Coletiva e de Economia da Saúde os estudos de custos apresentam características e conceitos próprios. Os conceitos de custos geralmente são associados aos conceitos de custos assistenciais, financeiros ou econômicos, e custos não assistenciais⁸.

Os custos assistenciais correspondem aqueles que integram os custos do tratamento ou intervenção. Os custos assistenciais financeiros ou diretos correspondem ao montante de recursos necessários para a produção de um programa ou intervenção ou para gerenciar o impacto da saúde de um indivíduo, ou seja, o custo do tratamento do individuo, por exemplo. Os custos assistenciais econômicos ou indiretos de uma intervenção são os custos de oportunidade para implementar a intervenção, incluindo todos os recursos utilizados para implementar uma estratégia em saúde⁸. Os custos não assistenciais estao associados aos valores gastos por familiares com o cuidado do paciente; associados com as doenças como despesas de viagem, absenteísmo no trabalho, perda de produtividade devido à enfermidade.

Estudos de custos na área de conhecimento da Engenharia de Produção agregaram mais recentemente novas terminologias nos estudos de custos em saúde: microcusteio e macrocusteio. As definições de microcusteio são apresentadas como estimativa de cada componente de recurso usado. Representa o "processo de examinar recursos reais consumidos por um determinado paciente ou serviço de saúde"³³. Representa metodologia de "bulding block" (construção por blocos) para determinar custo "verdadeiro" de fornecer cuidados de saúde, por um prestador de cuidados de saúde²⁴. Os componentes de custos são determinados e combinados para chegar aos custos dos serviços de saúde. O microcusteio deve ser aplicado para serviços com grande variação dos custos por paciente. O conceito de microcusteio está diretamente relacionado à apropriação dos custos diretamente relacionados ao produto ou serviço que se deseja custear.

O conceito de macrocusteio é apresentado como custo bruto, isto é, a identificação de componentes de custos altamente agregados, com poucos componentes de custos, sem rastreamento de custos diretos por componentes de custos. O custeio bruto representa uma proxy pobre para microcusteio em AES, que pode não refletir a assistência prestada. Na prática, em muitos estudos, corresponde ao uso de informações de faturamento do SUS como "custos" dos serviços prestados. Esta abordagem geralmente é utilizada quando sistemas de custos não estao implantados em organizações hospitalares e a apropriação de custos por departamento ou serviço não se verifica. Desta forma, utiliza-se informações agregadas e utiliza-se critérios de alocação que permitam estimar o custo do serviço ou produto.

Buscando o paralelo entre as metodologias, duas abordagens podem ser apresentadas: abordagem bottom-up (de baixo para cima) e a abordagem top-down (de cima para baixo). A abordagem bottom-up permite cálculo do custo por paciente individual ou subpopulação. O microcusteio, assim como o Custeio ABC e o Custeio Direto, correspondem à abordagem bottom-up, considerados como padrao ouro nos estudos de AES. Isso por permitirem a identificação dos custos de serviços individuais, custo unitário dos recursos consumidos por paciente ou doença. A abordagem top-down pode ser considerada como a abordagem do Custeio por Absorção e dos estudos de macrocusteio. Estas abordagens permitem apoio a decisões orçamentárias e permitem a identificação de custos médios, não individualizados, como resultado dos estudos. A adoção de uma abordagem em detrimento da outra apresenta relação com os níveis de precisão e viabilidade para estimativa de custos de serviços de saúde conforme apresentado, correspondendo a relação entre identificações de recursos com acurácia²⁴ conforme apresentado na Figura 1 .

 

 

A identificação dos custos em estudos de AES

A identificação de custos para um serviço ou intervenção em saúde, como já apresentado, exige a avaliação da viabilidade e precisão do levantamento dos dados. Serao utilizados aqui os conceitos já expostos12 de forma a apresentar um passo a passo para o levantamento dos dados de custos. As diferentes abordagens e as implicações quanto a sua utilização estao apresentados no Quadro 3.

 

 

Considerando as particularidades das abordagens, o uso combinado de metodologias apresenta-se como a opção mais viável. Em AES geralmente são considerados nos estudos de custos ao paciente ou tratamento como custos diretos os com pessoal, medicamentos, material médico e exames (microcusteio) e como custos indiretos o custo do tratamento, correspondendo ao custo médio paciente-dia em unidades de internação ou custo médio de atendimento em ambulatório, custo médio de hora de bloco cirúrgico, por exemplo (macrocusteio).

A classificação dos custos como diretos ou indiretos é contingente à viabilidade de obtenção dessas informações e capacidade de apropriação dos custos individualmente. O Quadro 4 - Exemplo custos diretos e indiretos em AES.

 

 

O Quadro 4 apresenta alguns itens de custos que, conforme a sua fonte de dados, são identificados como diretos ou indiretos. Alguns custos são geralmente identificados como custos indiretos do tratamento especifico de um paciente como é o caso do custo de energia elétrica ou de manutenção de equipamentos, exigindo a adoção de critérios de alocação ou de rateio para sua identificação. Conforme apresentado por diversos autores ^8,12,24,33 a utilização dados de custos médio ou custos de referência permite a sua identificação³³ e sintetizado na FIGURA 2 - Método de alocação dos custos indiretos .

 

 

A utilização de valores de referência é metodologicamente validada quando não é possível a utilização de dados individuais, sendo sua utilização importante em AES por permitir comparabilidade entre tratamentos^34,35. Correspondem a estimativas predeterminadas do que se espera custar para produzir uma unidade de serviço de saúde, permitindo a comparação de opções de tratamento ²⁴.

A estimativa dos recursos consumidos como valores de referência de consumo de custos diretos é possível utilizando a metodologia de Painel de Especialistas ou Grupo de Foco (equipe profissional médica e não médica, por exemplo) que possam estimar o uso dos recursos identificados a um tratamento ou serviço.

Conforme apresentado pelo autor, o uso de valores de referência possuem barreiras de uso que são: metodologia demorada e dispendiosa; a precisão é desafiada pela necessidade de coerência; dificuldade de generalização para outras populações ou outros prestadores de serviços ²⁴. A Figura 2 apresenta possíveis métodos de alocação dos custos indiretos.

Desta forma, o uso de microcusteio bottom-up permite a obtenção de conhecimento de uma subpopulação porém é de baixa viabilidade. O microcusteio top-down apresenta como forte alternativa, com relação a precisão, apresentando uma estimativa de custos suficientemente precisa, identificados a partir de fontes abrangentes resultando no custo unitário por paciente médio. Desta forma o uso de abordagem combinada representa viável na composição das informações. Assim, por exemplo, podese identificar o custo direto por paciente composto dos itens maiores consumidores de recursos (medicamentos de alto custo, material médico hospitalar de alto custo, procedimentos diagnósticos) individualmente; acrescidos dos custos indiretos - ou custos médios por CC (Custeio por Absorção) ou por levantamento de custos de gastos globais (energia elétrica, manutenção) utilizando critério de rateio definido.

 

DISCUSSÃO

A incorporação de tecnologia em saúde é uma preocupação mundial para os gestores de sistema de saúde no mundo, e estudos de custos que subsidiem a gestao destas tecnologias tornam-se fundamentais na manutenção e sustentabilidade destes sistemas, incluindo aqui, os sistemas de saúde privados e públicos no Brasil.

Os conceitos e aspectos e metodológicos aqui apresentados são técnicas apoiadas em rigor científico que permitem o análises microeconômicas como estudos de custos de um tratamento ou paciente especifico quanto análise macroeconômica de custo de uma política de saúde especifica. A combinação das abordagens de analise bottom-up e top-down permite a análise de custo viável, mais precisa, fazendo compensações entre as duas abordagens e a utilização de todas as fontes de dados disponíveis, permitindo a identificação dos custos ou atividades o mais detalhado possível, utilizando a coleta de dados factível, adaptado ao problema de decisão em questao ¹².

A escolha de metodologia de custeio deve refletir a importância da estimativa de custos precisas e sua viabilidade. Ao definir a metodologia a ser utilizada em AES deve-se considerar se os benefícios da informação de custos mais confiável justifica os custos adicionais e a complexidade incorrida na obtenção das informações precisas e detalhadas.

Reforça-se a necessidade de apoio e incentivo à implantação de sistema de custos em organizações de saúde, principalmente, em organizações públicas e privadas não lucrativas, como as organizações filantrópicas, de modo a criar uma base de conhecimento de custos que permita redução de assimetrias e desigualdades provenientes de informações de custos provenientes de hospitais privados, subsidiando a discussão sobre financiamento e uso de recursos em saúde, fundamental no momento atual do Brasil. Considerado nosso cenário de imposição de impossibilidade de aumento dos gastos em saúde e aumento da demanda por serviços, torna-se imprescindível essa discussão.

A elaboração de estudos de custos para análise de tratamentos, pacientes e incorporação de tecnologias cada vez mais torna-se pertinente e necessário, dado o contexto do setor saúde de mudança de perfil assistência, forte incorporação tecnológica e inclusão de doenças emergentes. Neste contexto, importante salientar que, no contexto da incorporação de tecnologia, a escolha do tipo de estudos estao contingentes à própria estrutura da decisão em si e à característica e posição do decisor responsável por essa incorporação. Devem ser avaliados as medidas de resultados e consequentemente, o tipo de estudo a ser conduzido, se a decisão for de âmbito federal, estadual ou em uma instituição especifica¹¹. Desta forma, a definição de um modelo econômico adequado comparando diferentes intervenções em saúde está contingente ao nível gerencial que de quem tomará a decisão para a qual a análise econômica se dirige. Duas considerações principais devem ser consideradas ³⁴, pelos tomadores de decisão: a confiabilidade dos métodos empregados no estudo e a aplicabilidade dos resultados em cenários diversos.

Desta forma, a necessidade da produção regular de informações de custos na análise da incorporação de tecnologias e seu impacto orçamentário torna-se imprescindível na gestao de tecnologias em saúde, fundamentando o processo de decisão de incorporação e o monitoramento pós-incorporação. Este ainda é um grande desafio por não haver, até o momento, uma base de informações de custos de base nacional e as informações de custos ainda limitam-se a poucos estabelecimentos de saúde ³⁶.

 

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