RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Educação Médica

A história da escleroterapia

The history of sclerotherapy

Francisco Reis Bastos; Cíntia Costa Arruda de Oliveira; Ana Carolina de Oliveira Paiva

Clínica de Angiologia Dr. Francisco Reis Bastos. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Francisco Reis Bastos
E-mail: drfrbastos@hotmail.com

Recebido em: 06/08/2016.
Aprovado em: 17/10/2016.

Instituiçao: Clínica de Angiologia Dr. Francisco Reis Bastos. Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

É apresentado relato histórico sobre o controle da insuficiência venosa crônica por intermédio da escleroterapia com espuma, tratamento que visa eliminar as veias doentes melhorando circulação venosa com o mínimo de intervenção e de efeitos adversos.

Palavras-chave: Insuficiência Venosa; Varizes; Escleroterapia.

 

INTRODUÇÃO

Hipócrates observou, há 2000 anos, a relação entre úlceras de perna e varizes, época em que estas lesões, como a maioria das doenças, eram tratadas com oferendas enviadas a Deus para serem curadas. Hipócrates descreveu um tratamento em que as varizes eram traumatizadas com ferro em brasa, o que causaria cicatrização das veias e das úlceras. Esse tipo de terapêutica por cauterização foi também praticada por Celsius (30 A.C. a 30 D.C.). William Harvey rejeitou esse procedimento cirúrgico das varizes por ser mais perigoso que a própria doença.^1-3

A primeira experiência de escleroterapia ocorreu, provavelmente, em 1682 com Zollikofer de Saint Gallen, na Suíça, que anunciou após injetar um ácido em uma veia que criaria um 'trombo' ou cicatriz.^1-3

Charles Pravaz, na França (1791-1853), pensando em fazer o tratamento não de uma veia e sim de um aneurisma arterial com cloreto de ferro, inventou o aparelho feito de prata, com agulha integrada ao corpo da seringa, para inocular o produto no interior do aneurisma (Figura 1). Suas primeiras injeções foram feitas na cidade de Lyon, na França no ano de 1840.⁴

O objetivo era de cicatrizar o aneurisma com um produto corrosivo, sendo considerado um dos pioneiros da escleroterapia. Há evidências que, anteriormente, havia na Itália um aparelho semelhante, mas que funcionava simplesmente para aspirar secreções, e não para injetar alguma substância. A partir do uso concebido por Pravaz é que as seringas para aspirar e para injetar se tornaram conhecidas em toda a Europa.³

A história da escleroterapia teve seu começo há 170 anos, com a criação dos primeiros esclerosantes. Houve época em que a escleroterapia desempenhou papel de técnica auxiliar das cirurgias, mas atualmente goza de crescente prestígio internacional.³ Delore, em 1894, em congresso médico na França, expôs as primeiras descrições da fisiopatologia dos medicamentos esclerosantes.

Schiassi, em 1908, associou a cirurgia e a escleroterapia com o lugol, sendo a partir daí o precursor da escleroterapia com cateter, técnica conhecida atualmente como o uso da espuma. Em 1917, Kauch iniciou o uso de glicose hipertônica 25%, 50% e 75% na terapêutica esclerosante das varizes, o que perdura até hoje.^1-3

Em 1937, Bigeleisen iniciou o tratamento de escleroterapia com monoetanolamina 2% e, na França, Jausion começou a utilizar, com o mesmo propósito, a glicerina crômica 1%.^1-3

A primeira publicação sobre escleroterapia com espuma foi feita por Orbach, em 1950, que comparou a eficácia dos esclerosantes líquidos com a ação do esclerosante com ar atmosférico, tendo conseguido cicatrizar com mais eficácia veias de calibre maior.

Essa técnica ficou conhecida como técnica do "air block" que "empurrava o sangue" e dava maior eficácia,⁵ o que levou ao descobrimento do "efeito espuma".³ Orbach também experimentou esvaziar o sangue das veias em tratamento, com torniquetes, para que o esclerosante pudesse agir sem interferência do sangue na parede da veia, e obteve bom resultado. Sigg, em 1949, apresentou a técnica de bloqueio com espuma e relatou mais de 4000 sessões de escleroterapia "sem problemas", incluindo relato de vasõespasmo após injeção do esclerosante.⁶

Ree, em 1953, foi o primeiro a usar a espuma pura, sem o 'bloqueio de ar' que era utilizado anteriormente.

Fluckiger, em 1956, apregoou a injeção retrógrada, aspiração técnica e elevação da perna tratada, com o uso de oleato de etanolamina, tendo descrito mais eficiência com a espuma do que com o uso de líquidos, além de uso de menos quantidade de droga. Recomendou o uso de bolhas menores e mais homogêneas.⁶

Mayer (1972) e Brucke (1957) recomendaram o uso do primeiro aparelho para produzir espuma construído a partir de uma seringa com duplo pistao. Fluckiger, em 1962, descreveu a técnica do fluxo turbulento, que depois foi aprimorada por Frulini, e recomendava alguns minutos de repouso após a escleroterapia, antes de se colocar as meias elásticas. Essa técnica é boa e faz sentido, pois permite liberar endotelinas mais lentamente.⁷

Lunkeinheimer, em 1963, foi o primeiro a usar o polidocanol, ou aethoxyclerol, ou lauromacrogol que ensaiado, inicialmente, como anestésico local é, hoje, a substância esclerosante mais usada para o controle da insuficiência venosa crônica (IVC). Associa-se à reação alérgica em 3:1.000 sessões.⁸

É usado também na indústria de cosméticos, como cremes antiprurido e preparações para hemorroidas e comercializado sob vários nomes de fantasia. Pode ser aplicado como esclerosante sob a forma líquida ou como espuma, sendo que a escleroterapia com espuma (EE) resultou em melhor eficácia, em estudo de Hamel-Desnos no tratamento de veias safenas magnas com refluxo.^9,10

Outras formas de preparo e doses variáveis de esclerosantes foram usadas em outros estudos.^11,12 Gillesberger (1969) usou a técnica da baixa pressão para confeccionar a espuma, ao aspirar o medicamento de um frasco. Esse método é parecido com a técnica de Monfreux.

Os critérios de controle da EE com o ecoDoppler foram desenvolvidos por Schadeck (1984) e Knight et al. (1989), mesmo antes do uso de espuma esclerosante.⁶ O ecoDoppler permite, pela visualização direta do conteúdo da veia e sua reação à EE, monitorar a administração de mais ou menos medicamento.

Sabe-se quando a quantidade de espuma injetada já é suficiente ou não. A veia repleta de espuma é bom sinal para a eficácia do tratamento.

O ecoDoppler permite ver o edema da camada média da veia reagindo ao efeito espuma e pode também orientar a punção da veia acompanhando a agulha ou o cateter e fornecendo dados como calibre e profundidade da veia. Ele também certifica a eficácia e segurança da punção venosa.¹³

Miyake estabeleceu o regime de pressão ideal de injeção na EE ao estudar as necroses cutâneas após tratamento e sua origem, com diversos esclerosantes, e o mais importante sob pressão de injeção monitorada, demonstrando que injeções sob pressão alta podem ser causadoras de úlceras por escleroterapia.^14,15 Demonstrou que as necroses surgem por injeção intra-arteriolar ou até arterial, e não por se injetar o produto esclerosante fora da veia. Infelizmente, ainda se encontra na literatura muitas referências a "escaras" após injeções "fora das veias" durante a EE.

Recomenda-se, hoje, injetar um pouco da solução esclerosante fora da veia para se obter um pouco mais de compressão extraluminar da veia. Assim, pretende-se diminuir o fluxo venoso e aumentar a eficácia de sua ação.

Outra maneira usada para aumentar o efeito da EE é efetuar a injeção durante mais tempo, para prolongar a injeção, sem aumentar a pressão, e obter mais efeito. É comum o iniciante, depois que vê o esclerosante percorrer a veia, achar que pode interromper a injeção. Recomenda-se demorar mais a injeção suave e nunca injetar com pressão forte.^1-3

Cabrera Garrido et al.¹⁶ descreveram o que chamaram de "microespuma", alertando para a importância do pequeno tamanho da bolha esclerosante, considerando que, quanto menor for, maior será o seu efeito espuma. Sua tecnologia de fabricação da espuma esclerosante é particular e envolve outras tecnologias. Obtiveram sucesso no tratamento de veias safenas, tributárias e até malformações venosas.

Monfreux (1997)¹⁷ descreveu método MUS e Tessari¹⁸ inventou o método do turbilhao, que é o sistema mais usado para se fazer espuma para o tratamento de varizes. É técnica simples em que o conteúdo (gás biológico + solução esclerosante, na proporção de 4:1) é transferido de uma seringa de 3 mL para outra semelhante, sob pressão positiva, em trajeto de 90 graus, o que causa um turbilhao através do três-vias e gera a espuma esclerosante.

Em 2005, foram registradas várias formulações de espuma esclerosante pela firma BTG International Limited e por Osmar, Wright, Hamann, Boorman, Shilton e Brown no serviço de patentes liberada como Varithena pelo serviço de patentes e a Agência de Controle de Drogas e Alimentos dos Estados Unidos da América.^8,19 Guex et al.¹⁹ e Gobin e Benigni⁸ utilizaram vários produtos esclerosantes para a EE como, o fenol, a glicose hipertônica, a glicerina cromada, o etanolato de metila, o TDS e o AET. Ulloa e Dominguez²⁰ usam o cloridrato de lapidium.

O Venoscópio a Light-emitting Diode (LED)

Quando se lida com veias mais superficiais, o uso do venoscópio a LED é mais prático e fornece muitas informações, apesar de seu alcance superficial. Esse aparelho permite ver o sangue através da pele transiluminada e torna a veno-punção mais fácil. É preciso estar atento para o diagnóstico de patologia venosa com essa visão. Somente as veias dilatadas e tortuosas são doentes.¹

A história da EE passa por evento científico importante que ocorreu por duas vezes em Tergensee, na Alemanha e que visou a sua padronização. Foram os Consensos Europeus dos anos de 2003 e 2006. Foram feitos estudos sobre o resultado do tratamento efetuado em 184.000 pacientes. As recomendações emanadas desses encontros (FIG.2) orientaram os médicos de todo o mundo e o procedimento deixou de ser considerado experimental.²¹

A EE permitiu a inclusão social de muitos pacientes que ficavam à margem dos tratamentos da IVC. Algumas revisões contribuíram para dar segurança aos que ainda duvidavam do método. Entre eles, Guex et al.¹⁹ analisaram 12.173 sessões de escleroterapia demonstrando a sua segurança após avaliação dos efeitos imediatos e de médio prazo. Trata-se de estudo multicêntrico prospectivo que incluiu relatos de 22 flebologistas.

Nessa análise foram consideradas 12.173 sessões de escleroterapia sendo, 5434 com líquidos e 6395 com espuma. Em 344 foram usados ambos os métodos. Cerca de 488 (33,9%) dessas sessões foram acompanhadas com ultrassom. Em 49 sessões ocorreram acidentes (0,4%), dessas 12 com líquidos e 37 com a espuma. Em 20 casos ocorreram distúrbios visuais. Todos os casos de complicações se resolveram rapidamente, sem efeitos tardios. Conclui-se que a técnica de escleroterapia é segura. Guex et al.¹⁹ estimaram a incidência de trombose venosa profunda (TVP) em 3:10.000 sessões.

Em 2007, na França, foi fundada uma sociedade para estudo e normalização do uso da EE, o www.club-mousse.com. Essas orientações estao disponíveis em vários idiomas, como o francês, russo, português, espanhol e inglês.

Bergan e Cheng²² relataram ter encontrado boa eficácia com oclusão venosa de 80% com a EE, considerando-se que sempre se pode repetir o tratamento, tornando-o mais efetivo. A incidência de TVP não foi estabelecida, entretanto, relataram raros casos em veias do gastrocnêmico ou veia tibial posterior, após a EE de teleangiectasias ou veias reticulares. A mais frequente complicação é o aparecimento de escotomas visuais. Estima-se que possa ocorrer em 0,5-1,0 por 100 sessões de espuma. Podem ocorrer raramente tosse e enxaqueca, hiperpigmentação e matting. Deve-se considerar a possibilidade do uso da EE em casos complicados graves de IVC.

Esses autores trataram 66 pacientes, sendo em 91 membros com 34 úlceras e 57 com dor incapacitante e lipodermatoesclerose ou úlceras instáveis. O tratamento com espuma foi feito sob a ajuda do ecoDoppler e com o membro a 45 graus. Os resultados foram favoráveis após 10 a 14 dias de sua realização. O tratamento de IVC mudou devido à simplicidade, ao sucesso e a relativa ausência de complicações. Isso faz da EE primeira linha para a úlcera de perna e para as lesões tróficas da IVC.

Jia et al.,²³ em estudo encomendado pelo National Institute for Health and Clinical Excellence, da Inglaterra, fizeram ampla revisão da literatura com 69 estudos sobre o assunto em mais de 9.000 pacientes, demonstrando que o procedimento é seguro e eficaz, com taxa de 87% de eficácia.

Gobin e Benigni⁸ organizaram livro sobre a EE na França com a participação de 36 especialistas europeus, compondo 710 artigos. Esse livro, mostra a técnica, as indicações, as complicações e os resultados, enfim quase todos os aspectos da EE. Outro livro sobre escleroterapia foi organizado por Bergan e Van Le Cheng (Foam Sclerotherapy), em 2008. Bastos² fez, recentemente, um DVD, com curso teórico sobre escleroterapia com espuma, com 11 aulas, talvez o primeiro do mundo, em colaboração com a Meddco Porto Alegre (RS).

Gillet et al.²³ levantaram a hipótese que explicaria o porquê de algumas complicações inerentes à EE, ou seja, o método promove a liberação de endotelinas (potentes agentes vasomotores) que poderiam chegar ao cérebro, resultando em fenômenos vaso-espásticos transitórios como a enxaqueca. Frullini⁷ reforçou tal teoria recomendando o uso de aminoftona na prevenção das ações vasõespásticas causada pela endotelina 1.

Em 2010,² Bastos apresentou monografia sobre 3000 sessões para admissão à Academia de Medicina de Minas Gerais, repetindo no Brasil resultados semelhantes à literatura mundial.³ Em 2012, Bastos editou pela Folium editora Ltda, de Belo Horizonte o livro Escleroterapia com Espuma e o iBook com o mesmo nome pela iTunes - Editora Folium Ltda (www.googl 1X1dBX).

A EE foi usada como procedimento da rede pública de saúde brasileira sendo considerada "em vias de aprovação" pelo portal de saúde - ancine.

As análises mais recentes assinalam que as diferenças entre a moderna cirurgia e os procedimentos endovenosos são insignificantes e que nenhuma modalidade pode ser recomendada como superior, embora a escleroterapia seja a técnica mais barata e que pode ser repetida sempre que necessário para controle da doença incurável.

 

REFERENCIAS

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2. Bastos FR. História da Escleroterapia com Espuma. Porto Alegre: Meddco; 2010. Agosto de 2010. [citado em 2015 Fev 15]. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=ShyaPTYaEYg

3. Bastos FR. Escleroterapia com Espuma. Belo Horizonte: Folium; 2012.

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