RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Anestesia peridural: vantagens e desvantagens na prática anestésica atual

Epidural anesthesia: advantages and disadvantages in the current anesthesia practice

Marcello de Albuquerque França¹; Samuel de Andrade Araujo²; Erick Martins Faria de Abreu³; Jaci Custódio Jorge⁴

1. Médico Especializando - ME3 do Centro de Ensino e Treinamento-CET/Sociedade Brasileira de Anestesiologia-SBA do Hospital do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais - IPSEMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico Especializando - ME2 do CET/ SBA do Hospital IPSEMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico Anestesiologista. Hospital Vera Cruz, Hospital Risoleta Tolentino Neves. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médico Anestesiologista. Título Superior em Anestesiologia - TSA/SBA. Responsável pelo CET/SBA do Hospital IPSEMG. Coordenador do Serviço de Anestesiologia do Hospital Vera Cruz. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Marcello de Albuquerque França
E-mail: marcelloalbuquerque87@hotmail.com

Instituição: Hospital do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais - IPSEMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Estudos recentes foram realizados com o intuito de evidenciar vantagens no uso da anestesia peridural em diversas especialidades. Na cirurgia cardíaca, ela reduziu o risco de arritmias supraventriculares e complicações pulmonares sem influenciar diretamente na mortalidade, na incidência de infarto agudo do miocárdio e de acidente cerebrovascular. Em procedimentos ortopédicos promoveu bom controle da dor pós-operatória, principalmente em cirurgias de correção de escoliose. Todavia, não teve impacto significativo em desfechos pós-operatórios. Nas cirurgias urológicas oncológicas não foi encontrada associação entre o uso do bloqueio peridural e a diminuição da recorrência tumoral. Houve redução do sangramento perioperatório e controle adequado da dor sem ocorrer, no entanto, alteração no tempo de internação hospitalar. Nas cirurgias torácicas, atualmente tem perdido espaço para o bloqueio paravertebral, que se mostrou igualmente eficaz e com melhor perfil de efeitos colaterais. Na população pediátrica, o bloqueio peridural se destaca frente às outras modalidades analgésicas, sobretudo em cirurgias de grande porte. O risco de complicações associadas diminui progressivamente com o aumento da idade e a execução da técnica sob anestesia geral ou sedação profunda é aparentemente segura. Em gestantes, a analgesia peridural permite alívio da dor e não há evidência de que aumenta a incidência de cesáreas, porém em situações de urgência o bloqueio subaracnóideo é preferido. Estudos que avaliaram a anestesia peridural em cirurgias abdominais verificaram retorno precoce do trânsito gastrintestinal, sem aumento na incidência de deiscência anastomótica. O uso do bloqueio em cirurgias laparoscópicas ainda é controverso.

Palavras-chave: Procedimentos Cirúrgicos Operatórios/métodos; Anestesia Epidural; Anestesia Epidural/contraindicações; Anestesia Epidural/métodos.

 

INTRODUÇÃO

A anestesia peridural, popularizada em 1931 após a descrição do método de abordagem do espaço epidural por Dogliotti, difundiu-se como técnica anestésica e analgésica de escolha para diversos procedimentos. Entretanto, incertezas a respeito dos seus benefícios além do controle da dor e as complicações associadas à sua execução levaram ao declínio do seu uso.

Esta revisão objetiva expor as vantagens e desvantagens do bloqueio peridural no perioperatório, bem como analisar as evidências disponíveis até o momento sobre os detalhes implicados em sua execução.

Foi realizada pesquisa na base de dados PUBMED de publicações com a palavra-chave "epidural anesthesia". Incluiu-se também a exploração de referências bibliográficas dos artigos encontrados, que não foram contempladas na busca inicial. Foram selecionados estudos em língua inglesa e portuguesa, do período de 2005 a 2015.

 

ASPECTOS FISIOLÓGICOS

Os efeitos fisiológicos da anestesia peridural dependem principalmente do nível atingido pelo bloqueio, e este é determinado pela altura da injeção e pela massa anestésica injetada. Suas ações no sistema cardiovascular ocorrem a partir do bloqueio de fibras simpáticas, podendo influenciar na dinâmica cardíaca quando alcança dermátomos torácicos acima de T5. A anestesia peridural torácica alta (PTA) é capaz de redistribuir o fluxo sanguíneo coronariano, dilatar coronárias estenosadas e reduzir os principais determinantes do consumo de oxigênio do miocárdio, como pressão arterial, frequência cardíaca e contratilidade, o que melhora a relação entre oferta e consumo de oxigênio pelo coração.^1-3

O efeito primário nos pulmões depende do grau de bloqueio dos músculos acessórios da respiração. O nervo frênico geralmente é poupado e o adequado funcionamento do diafragma mantém os parâmetros respiratórios estáveis.⁴ Dependendo da extensão do bloqueio, pode haver redução de 13% da capacidade vital, de 12% da capacidade inspiratória e de 6% da capacidade residual funcional.⁵

A peridural torácica reduz a resposta inflamatória e o consumo de opioides venosos, o que pode resultar na redução do íleo pós-operatório. Exerce também efeitos benéficos na perfusão intestinal, desde que suas repercussões hemodinâmicas sejam adequadamente controladas.^1,6

O bloqueio peridural atenua o estado de hipercoagulabilidade pós-operatória ao melhorar a função fibrinolítica, reduzir a resposta neuroendocrinometabólica ao estresse cirúrgico, melhorar o fluxo sanguíneo venoso e permitir mobilização de forma precoce.^1,7

 

DROGAS UTILIZADAS NA ANESTESIA PERIDURAL

Anestésicos locais

Lacassie et al., em estudos distintos, encontraram altas doses necessárias para produzir bloqueio motor com bupivacaína quando comparada à levobupivacaína e à ropivacaína. Purdie et al. e McGrady et al. não encontraram diferenças no bloqueio motor entre levobupivacaína e ropivacaína em seus estudos.⁸ Sakura et al. demonstraram que anestesia peridural lombar com a mesma massa anestésica e volumes diferentes produziram intensidades de bloqueio sensitivos diretamente proporcionais à concentração. Dernedde et al. verificaram que a dose total de anestésico local é que determina a extensão e a qualidade do bloqueio, e não o volume total. Entretanto, acusaram menor bloqueio motor e mais estabilidade hemodinâmica quando utilizada alta concentração e reduzido volume de anestésico local para uma mesma massa anestésica.⁸

Opioides

Os opioides são frequentemente combinados com anestésicos locais via epidural para melhorar a qualidade do bloqueio, diminuir a necessidade anestésica e reduzir o bloqueio motor.^8,9 Por muitos anos, a morfina tem sido considerada o opioide padrão-ouro para analgesia neuroaxial. O principal motivo para seu uso é sua duração prolongada decorrente de sua hidrossolubilidade, que resulta em menos absorção sistêmica e mais permanência no neuroeixo. Para reduzir os efeitos adversos tardios, injeção de dose única é preferida em detrimento de técnicas de infusão contínua por cateter, mas isso implica redução do período de analgesia.⁸ Diferentemente da morfina, os opioides lipossolúveis não têm um mecanismo de ação completamente elucidado.^8,9 Menigaux et al. verificaram que é necessária maior dose de sufentanil por via epidural do que via endovenosa para promover analgesia equivalente. Isso pode ser explicado pelo fato de a eficácia epidural dos opioides ser inversamente relacionada à sua lipossolubilidade.⁸

Outros agentes

O uso de adrenalina epidural reduz a absorção de anestésicos locais e opioides pela circulação sistêmica, o que garante maior concentração nos sítios efetores espinhais por mais tempo. Além disso, tem propriedades antinociceptivas específicas mediadas por receptores alfa-2 espinhais. Esse efeito só é observado quando o cateter peridural é posicionado próximo da medula espinhal, ou seja, acima de L1.⁹

A clonidina é um agonista alfa-2 adrenérgico comumente usada como agente hipotensor. No neuroeixo, apresenta efeito antinociceptivo dose-dependente por meio da redução da liberação de glutamato e substância P. Roh et al. sugeriram outro mecanismo de ação analgésica via inibição de receptores NMDA.⁸ Como adjuvante por via epidural, melhora a qualidade e aumenta a duração do bloqueio.¹⁰ Forsten et al. e Rosenberg et al. concluíram que a adição da clonidina 2 mcg/mL reduz as doses de opioides necessárias para controle da dor, sem influenciar na incidência de prurido, náuseas, vômitos ou bloqueio motor.⁸

A dexmedetomidina é um potente agonista alfa-2 adrenérgico, oito vezes mais seletivo que a clonidina. Foi demonstrado que seu efeito analgésico espinhal é decorrente da ativação de receptores alfa-2a e alfa-2c em neurônios pós-sinápticos da substância gelatinosa, porém sem afetar a liberação de glutamato. Há poucos dados sobre o uso de dexmedetomidina epidural em humanos e mais estudos são necessários para que seu uso seja praticado de forma segura.⁸

A cetamina epidural prolonga a duração da analgesia por meio do antagonismo NMDA que participa do processo de facilitação da dor. Contudo, as concentrações tóxicas são muito próximas daquelas usadas clinicamente. Devido a seus possíveis efeitos neurotóxicos, não foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para uso epidural.⁸

A neostigmina por via epidural bloqueia as enzimas acetilcolinesterase e butirilcolinesterase, presentes nas meninges.¹¹ Isso resulta em aumento da acetilcolina disponível, que provoca analgesia via receptores colinérgicos nicotínicos e muscarínicos, além de estimular a liberação de óxido nítrico na medula espinhal.^8,11 Lauretti et al. demonstraram efeito analgésico dose-independente para 1 a 4 mcg/kg de neostigmina, sem ocorrência de náuseas e vômitos. Mais estudos são necessários para avaliar a analgesia e os efeitos adversos da neostigmina epidural.⁸

 

ASPECTOS TÉCNICOS DA ANESTESIA PERIDURAL

Poucos estudos comparam a abordagem mediana com a paramediana. Foram documentadas inserções mais rápidas de cateteres, assim como menos necessidade de flexão da coluna na via paramediana. O risco de punção vascular e parestesia foi mais alto na via mediana, ao passo que em gestantes não houve diferença.⁹ A ausência de trauma nos ligamentos supraespinhoso e interespinhoso pela via paramediana contribui para reduzida ocorrência de dor lombar pós-operatória.¹² Apesar das diferenças, as taxas de sucesso final são semelhantes entre as duas abordagens.⁹

A perda de resistência (PR) com solução salina tornou-se o método mais usado para localização do espaço epidural, em detrimento da PR com ar e a técnica da gota pendente.⁹ Metanálise de 2009 comparando as técnicas de PR com solução salina e com ar no desfecho pós-operatório mostrou redução de 1,5% em cefaleia pós-punção dural (CPPD) com solução salina.^9,13 Porém, o reconhecimento de uma punção inadvertida da dura-máter parece ser mais fácil com uso de ar.¹⁴ Estudos revelaram que o uso da "técnica preferida" pelo anestesista resultou em menor número de tentativas, incidência de parestesia e de punção dural.⁹ A técnica da gota pendente depende de pressão negativa no espaço epidural. Estudos recentes sugerem que a pressão negativa não é um artifício confiável para identificar o espaço epidural e só tem alguma validade se realizada com paciente sentado.^9,15

Estudo que avaliou o uso de ultrassom para bloqueio peridural em Obstetrícia concluiu que houve importante aumento dos custos sem proporcional aumento dos benefícios.¹⁶ Por outro lado, a avaliação ultrassonográfica prévia do espaço epidural lombar tem boa correlação com a verdadeira profundidade do trajeto de punção em adultos obesos.¹⁷ Em neonatos, permite o estudo mais preciso de estruturas neuroaxiais, uma vez que a ossificação não é completa. Depois dos três meses de vida a ossificação da coluna vertebral resulta em visualização limitada, sendo esta comparável a adultos após os sete anos de idade. Dessa forma, em crianças, apurou-se que o uso do ultrassom resulta em menos contato com estruturas ósseas durante a punção, menos tempo para o sucesso do bloqueio e redução da necessidade de suplementação com opioides.¹⁸

Em relação ao uso de cateter epidural, estudo recente obteve altas taxas de sucesso quando sua inserção ultrapassava 5 cm. Posicionar o paciente em decúbito lateral pode facilitar a remoção do cateter. Quando houver dificuldade no processo, pode-se injetar solução fisiológica a 0,9% pelo cateter antes de nova tentativa.¹⁹

O uso da dose-teste objetiva detectar a possível localização do cateter epidural no espaço intratecal ou intravascular. Em Obstetrícia, há controvérsias a respeito de sua aplicabilidade²⁰. Pacientes sensíveis à administração intravascular de adrenalina (gestantes, cardiopatas, vasculopatas) podem ter efeitos indesejáveis se o teste for positivo. Entretanto, o benefício do teste pode superar esse risco, evitando a injeção intravascular de uma dose muito mais alta de anestésico, que resultaria em importante toxicidade ao organismo.²⁰

 

ANESTESIA PERIDURAL EM ESPECIALIDADES

Peridural em cirurgia cardíaca

Dor após cirurgia cardíaca é um evento significante, de etiologia multifocal e multifatorial. Cerca de 30-75% dos pacientes reportam dor moderada a intensa no pós-operatório, sendo que até 4% dos pacientes submetidos à esternotomia desenvolvem síndrome de dor crônica²¹. A analgesia inadequada pode promover aumento da morbidade operatória devido a alterações hemodinâmicas, imunológicas, metabólicas e hemostáticas adversas.²²

O aumento da atividade simpática relacionado à dor, juntamente com estado pró-coagulante e pró-inflamatório decorrente da injúria cirúrgica, aumenta o risco de síndrome coronariana perioperatória.⁶

A PTA com infusão contínua durante cirurgia cardíaca atenua a resposta ao estresse cirúrgico e melhora a perfusão coronariana em pacientes coronariopatas.^23,24 Assim, o controle adequado da dor, associado aos outros benefícios não analgésicos como bloqueio peridural, poderia levar à redução de eventos cardíacos adversos. Todavia, há o risco de hematoma epidural relacionado à punção torácica alta e à introdução do cateter, especialmente em pacientes que serão heparinizados para a circulação extracorpórea. Verificou-se, também, mais necessidade do uso de vasopressores no intra e pós-operatório pela hipotensão secundária ao efeito simpaticolítico da PTA, o que aumentaria o risco de eventos cerebrovasculares em pacientes com estenose de carótida.²⁴

Nas metanálises de Svircevic et al., realizada em 2013, de Zhang et al., realizada em 2015, e de Bignami et al., realizada em 2010, com a avaliação de 5.035, 2.230 e 691 publicações, respectivamente, concluiu-se que o uso de PTA em cirurgia cardíaca reduz o risco de arritmias supraventriculares e complicações pulmonares pós-operatórias. Pela baixa frequência de eventos adversos nos trabalhos, não foi possível concluir a respeito da influência da PTA na mortalidade, incidência de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico perioperatório.^25,26 Apesar disso, quando analisado o desfecho combinado de mortalidade e infarto agudo do miocárdio, o risco aparenta ser reduzido com uso de PTA.^25,27 Melhor controle da dor no pós-operatório parece ter sido responsável por menos tempo em ventilação mecânica e extubação precoce dos pacientes, o que reduziu complicações respiratórias.^25-27 Em nenhum estudo avaliado nas metanálises foi reportado hematoma epidural.^25,26 Hemmerling et al. avaliaram estudos que relataram implante de cateter epidural em cirurgia cardíaca no período de 1966 a 2012 e inferiram que o risco de hematoma seria de 1/5.493, semelhante ao risco da população cirúrgica geral, de 1/6.628.²⁸

Desta maneira, apesar dos possíveis benefícios da PTA, os autores concluíram, ao fim das metanálises, que, na ausência de estudos de maior impacto, o uso da PTA em cirurgia cardíaca, até o momento, deve ser individualizado e considerado com cautela até que seu perfil de risco benefício seja completamente elucidado.^25-27

Peridural em cirurgia ortopédica

O controle inadequado da dor após cirurgias ortopédicas, principalmente as que envolvem grandes articulações, impede a reabilitação fisioterápica essencial para manter a amplitude de movimento articular, atrasa a alta hospitalar e aumenta o risco de tromboembolismo.²⁹

Em 2003, metanálise de Choi et al. comparou analgesia peridural e analgesia controlada pelo paciente após artroplastia total de quadril (ATQ) e artroplastia total de joelho (ATJ). A peridural demonstrou ser superior nas primeiras 6h pós-operatórias com menos incidência de sedação, apesar de relacionada à maior incidência de prurido, hipotensão e retenção urinária.³⁰ Em metanálise conduzida por Taenzer et al. evidenciou-se eficácia superior da analgesia peridural em adolescentes submetidos à cirurgia para correção de escoliose. As alterações pulmonares relacionadas à escoliose torácica fazem com que esses pacientes sejam mais sensíveis aos efeitos depressores da ventilação promovidos pelos opioides. Assim, abstraiu-se que a peridural contínua, com concentração maior de anestésico local, através de dois cateteres epidurais introduzidos ao fim da cirurgia (um acima e outro abaixo da ferida cirúrgica) levou a menos dor com menos náusea e mais satisfação do paciente.^31,32

Revisões sistemáticas e metanálises avaliaram se há superioridade do bloqueio regional em relação à anestesia geral em cirurgias ortopédicas. Macfarlane et al. informaram que a técnica anestésica não influenciou na mortalidade, na morbidade cardiovascular, no sangramento perioperatório ou na incidência de tromboembolismo quando realizada tromboprofilaxia adequada para pacientes submetidos à ATJ. Apesar disso, a anestesia regional reduziu a dor pós-operatória com mais eficiência e promoveu alta hospitalar e reabilitação mais precoces.³³ Por outro lado, Mauermann et al., em 2006, ao analisarem estudos que envolviam pacientes submetidos à ATQ, concluíram que o bloqueio de neuroeixo reduziu o tempo cirúrgico, a perda sanguínea intraoperatória e a incidência de tromboembolismo.³⁴ Já Parker et al., em 2004, comprovaram apenas redução de alteração cognitiva pós-operatória com a anestesia regional quando comparada à anestesia geral. Barbosa et al., em 2013, ao avaliarem a influência do bloqueio de neuroeixo em desfechos, agrupando todas as cirurgias ortopédicas, demonstraram que até o momento não há evidências suficientes de que este seja mais eficaz e seguro que a anestesia geral.^35,36

Fowler et al., em 2008, compararam o bloqueio femoral após ATJ, com analgesia venosa controlada pelo paciente (PCA) e analgesia peridural. Propuseram analgesia semelhante com menos incidência de hipotensão e de complicações neurológicas.³⁷ Esse resultado foi replicado na revisão da Cochrane conduzida por Chan et al. e publicada em 2014, que demonstrou que o bloqueio femoral, principalmente o contínuo, promoveu analgesia comparável ao bloqueio peridural com menos incidência de náuseas e vômitos.³⁸ Ambos concluem que as evidências são suficientes para favorecer, atualmente, o uso de bloqueio femoral sobre a anestesia peridural, para a analgesia após ATJ.^37,38

Peridural em cirurgia urológica

Grande parte dos estudos sobre anestesia peridural em cirurgia urológica, disponível na literatura, avalia sua implicação na recorrência de câncer após prostatectomia radical, no sangramento peroperatório e no controle da dor pós-operatória.

Biki et al., em 2008, realizaram estudo retrospectivo que comparou anestesia geral associada à anestesia peridural contínua com anestesia geral e PCA pós-operatório. Registraram redução estatisticamente significativa da recorrência bioquímica de câncer prostático no grupo em que se associou a anestesia peridural.³⁹ Em 2010, Tsui et al. não identificaram qualquer vantagem da anestesia peridural combinada à anestesia geral na recorrência de neoplasia.⁴⁰ Wuethrich et al., em estudo retrospectivo realizado em 2013, reportaram redução na progressão de câncer no grupo submetido à anestesia peridural, mas não referiram qualquer efeito na recorrência e sobrevida geral.^41,42 Em 2014, Sprung et al., em grande coorte com 972 pacientes, não encontraram qualquer associação entre o uso de bloqueio epidural em pacientes submetidos à prostatectomia e melhor desfecho oncológico. Nesse trabalho foi levantada a hipótese de que o uso de opioides lipofílicos por via epidural seja responsável por resultados negativos, já que possui absorção sistêmica importante, o que reforça a necessidade de estudos futuros para elucidar essa questão.⁴³

Quanto ao sangramento peroperatório, o'Connor et al., em ensaio clínico randomizado, reconheceram menos necessidade transfusional quando a anestesia geral foi associada ao bloqueio peridural em pacientes submetidos à prostatectomia radical, em detrimento de anestesia geral isolada.⁴⁴ Resultado semelhante foi obtido por Sunko et al. e Ozyuvaci et al. quando analisaram pacientes submetidos à cistectomia radical.^45,46

O uso da anestesia peridural, combinada ou não com o bloqueio subaracnóideo para nefrolitotripsia percutânea, controlou melhor a dor no pós-operatório sem efeitos hemodinâmicos adversos quando comparada à anestesia geral.^47-50 Em pacientes submetidos à cistectomia radical, a analgesia peridural apresentou melhor eficácia que o PCA nas primeiras 48h após a cirurgia, mas não interferiu na duração da internação hospitalar.⁵¹ Em estudo retrospectivo que incluiu pacientes submetidos à nefrectomia total, após administração de dose única de morfina e levobupivacaína epidural, a analgesia apresentada foi similar ao PCA, porém com menos consumo de antieméticos, deambulação e alta hospitalar precoce.⁵²

Barbosa et al., em 2013, compararam a eficácia e a segurança do bloqueio de neuroeixo com a anestesia geral para cirurgias urológicas e perceberam que não houve evidências suficientes para atribuir à técnica anestésica desfechos como: mortalidade, eventos cerebrovasculares, duração de internação, disfunção cognitiva pós-operatória, grau de satisfação e necessidade transfusional.⁵³

Peridural em cirurgia torácica

A PTA é a modalidade anestésica utilizada com mais frequência em cirurgias torácicas e por muito tempo foi considerada a melhor opção para controle da dor. Além de analgesia eficaz, o bloqueio peridural alto atenua a resposta ao estresse cirúrgico e promove a manutenção favorável da homeostase com melhores desfechos.⁵⁴ Recentemente, o bloqueio paravertebral torácico (BPV) surgiu como uma opção plausível para pacientes em que o bloqueio peridural estaria contraindicado. Davies et al. publicaram em 2006 metanálise comparando a PTA com BPV e concluíram que a analgesia do BPV era comparável ao bloqueio peridural, mas com melhor perfil de efeitos colaterais, estando assim indicado para cirurgias torácicas de grande porte.⁵⁵ Em 2013, Baidya et al. realizaram nova metanálise e encontraram resultado semelhante, mas indicaram a necessidade de concentrações mais altas de anestésicos locais no BPV.⁵⁴ No mesmo ano Steinthorsdottir et al., em revisão sistemática sobre analgesia em cirurgias torácicas videoassistidas, demonstraram que não há uma técnica analgésica padrão-ouro.⁵⁶ Alguns estudos favorecem o uso do PCA, principalmente para pacientes submetidos à toracotomia para correção de pectus excavatum. Foi demonstrado controle semelhante da dor pós-operatória com baixo custo com o uso do PCA ao se comparar a PTA nesses pacientes.^57-59

Apesar disso, atualmente a PTA ganha espaço no cenário da cirurgia torácica videoassistida sem intubação seletiva. Ensaio randomizado controlado publicado em 2015 por Liu et al. concluiu que cirurgias torácicas em pacientes acordados sob PTA são factíveis, seguras e associam-se a recuperação e alta hospitalar precoces quando comparadas com a anestesia geral, desde que os pacientes sejam cuidadosamente selecionados. Mais estudos são necessários para investigar se essa modalidade poderia substituir a anestesia geral com intubação seletiva em todas as cirurgias toracoscópicas.⁶⁰

Peridural em cirurgia pediátrica

Com o desenvolvimento e aprimoramento das técnicas guiadas por ultrassom, bem como a evolução dos anestésicos locais, a anestesia regional em pacientes pediátricos tornou-se mais segura para o manejo da dor pós-operatória.^10,61 A analgesia peridural tem se destacado frente às demais técnicas, sobretudo em cirurgias de grande porte.⁶² Segundo Taenzer et al., a analgesia peridural contínua é a abordagem de primeira escolha em cirurgias torácicas, espinhais, abdominais e naquelas com incisões que demandam controle da dor pós-operatória mais estrito em crianças.³¹ Wilson et al., em pesquisa com pacientes submetidos à cirurgia de correção de gastrosquise, evidenciaram importante redução do tempo de internação hospitalar e de permanência em unidades de tratamento intensivo no pós-operatório imediato.⁶³

Em 2007, foi realizada a auditoria nacional no Reino Unido com dados de cinco anos para avaliação do risco de complicações da anestesia peridural na população pediátrica. Em 2013, estudo semelhante foi conduzido no Canadá pelo período de 15 anos, porém em um único centro. Em ambos, o risco global de complicações diminuiu de forma progressiva com o aumento da idade do paciente, sendo maior em neonatos. O bloqueio realizado em nível caudal não foi associado a elevado nível de complicações, apesar de ser essa uma relação proposta em revisões mais antigas.^64,65

A ocorrência de síndrome compartimental em crianças submetidas a cirurgias ortopédicas já foi motivo de questionamento da segurança da analgesia peridural nessa população. Todavia, Llewellyn et al. salientaram que a dor promovida pela síndrome de compartimento superou a analgesia em todos os casos reportados, não atrasando o diagnóstico dessa complicação.⁶⁴

A indicação da sedação prévia à realização da técnica de acesso peridural é controversa. Entretanto, no paciente pediátrico, a sedação profunda ou, até mesmo, anestesia geral para o procedimento facilita a execução da técnica, principalmente para a inserção de cateter.⁶⁴

A peridural caudal é frequentemente usada como técnica analgésica em pacientes pediátricos. Schuepfer et al. e Gunter et al. atribuem a popularidade da abordagem caudal à maior facilidade técnica, uma vez que as referências anatômicas para esse bloqueio, até a idade de seis anos, são evidentes. A possibilidade de inserção de cateter por essa via e sua cefalização intencional permite a analgesia de dermátomos toracolombares, com riscos e benefícios semelhantes aos da técnica peridural lombar.⁶⁶

Peridural em obstetrícia

Existem confirmações bioquímicas e neurofisiológicas de que a dor materna durante o parto gera consequências deletérias para a parturiente e o feto.^67,68 A analgesia peridural é a modalidade utilizada com mais frequência durante o trabalho de parto. Suas principais vantagens incluem: o alívio efetivo da dor com baixa dose anestésica sem bloqueio motor significativo e a possibilidade de complemento analgésico em cateter.⁶⁹

Estudos conduzidos por Eriksen et al. e Patel et al. enfatizaram que a analgesia peridural em fase precoce do trabalho de parto, com dilatação cervical menor que 4 cm, estaria associada a alto índice de cesáreas, o que contraindicaria de forma relativa sua realização nesse período.^70,71 Entretanto, ensaios mais recentes e de maior impacto, conduzidos por Wong et al. e Ohel et al., demonstraram que não há diferença na taxa de cesáreas em pacientes em trabalho de parto, espontâneos ou induzidos, que receberam analgesia peridural em fase precoce.^72,73 Sng et al., em sua revisão sistemática de 2014, reproduziram o mesmo resultado e inferiram que o momento adequado para a analgesia é dependente da demanda materna.⁷⁴

Metanálise recente, realizada por George et al., mostrou que a manutenção da analgesia de parto por meio de bolus intermitentes é superior à infusão contínua, por reduzir o consumo de anestésico local, exercer menos influência no tempo do segundo estágio do trabalho de parto e gerar mais satisfação materna. Todavia, a necessidade de outras intervenções anestésicas e a frequência de partos com instrumentação auxiliar são potencialmente aumentadas em relação direta ao número de bolus realizados durante a manutenção intermitente.⁷⁵

No caso de indicação de parto cesáreo, tanto o bloqueio neuroaxial quanto a anestesia geral podem ser utilizados. Ng et al., em revisão sistemática que comparou o bloqueio subaracnóideo com o bloqueio peridural para cesárea, documentaram que não há diferença na qualidade anestésica entre as duas modalidades, tendo uma mais incidência de hipotensão naquelas pacientes submetidas à anestesia subaracnóidea. Contudo, a técnica subaracnóidea é preferível quando o parto cesáreo é urgente, já que a latência para instalação do bloqueio peridural é maior.⁷⁶

Peridural em outras especialidades

Ferguson et al., em estudo prospectivo randomizado comparando PCA com peridural contínua em cirurgias ginecológicas de grande porte para tratamento de câncer, notificaram que a anestesia peridural associada à anestesia geral demonstrou superioridade em relação ao PCA, com melhor controle da dor pós-operatória nas primeiras 72h.⁷⁷

A associação do bloqueio peridural com redução do íleo pós-operatório foi avaliada em revisão da Cochrane conduzida por Jørgensen et al., em 2008, comparando pacientes submetidos a procedimentos abdominais que receberam anestésicos locais por via epidural com pacientes que receberam analgesia baseada em opioides. Foi verificado menor íleo nos pacientes com bloqueio peridural contendo apenas anestésicos locais sem aumento da frequência de deiscência anastomótica ou redução da eficácia analgésica. Ao fim do estudo, os autores sugerem que os opioides devem ser evitados nas soluções peridurais para garantir retorno precoce do trânsito gastrintestinal e que esses deveriam ser acrescentados somente se o controle da dor fosse inadequado.^78,79

A anestesia peridural possui evidências consideráveis que garantem seu uso em cirurgias abdominais abertas. Nishimori et al., em revisão realizada em 2012, obtiveram melhor controle álgico, menos frequência de infarto agudo do miocárdio, complicações renais e gástricas em cirurgias de aorta abdominal.⁸⁰ Entretanto, a anestesia peridural não parece ter impacto no tempo de internação hospitalar e na taxa de recorrência de tumores quando avaliada sua influência no pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgias oncológicas abdominais.^81-83

O uso do bloqueio peridural em cirurgias laparoscópicas ainda é controverso e alguns autores o indicam apenas em situações de pacientes com alto risco de complicações pulmonares pós-operatórias.^{84, 85}

 

COMPLICAÇÕES

A incidência de complicações graves relacionadas à anestesia peridural é inferior a 0,001% na população cirúrgica geral, ao passo que complicações permanentes ocorrem de 0,008 a 0,017% em pacientes submetidos à peridural torácica peroperatória^{65, 86}.

A correlação de dor lombar tardia e bloqueio peridural é controversa. Seeberger et al. apuraram, em estudos realizados com pacientes com menos de 50 anos, que a incidência dessa queixa pós-operatória é maior nos pacientes que receberam peridural⁸⁷. Entretanto, Howell et al. em pesquisa recente realizada para avaliar desfechos tardios em mulheres que receberam analgesia peridural durante o parto, referiram que não há correlação entre essa modalidade anestésica e alta incidência de dor lombar na população estudada.⁸⁸

A punção inadvertida da dura-máter durante a realização da punção peridural ou durante a inserção do cateter é uma complicação que ocorre em 1,5 e 1,3% dos casos, respectivamente. Contudo, na vigência de perfuração dural, a probabilidade de desenvolvimento de CPPD é de 52,1% a 86% ^{89, 90}. Tratamento conservador por meio de sintomáticos deve ser opção para o paciente com apresentação branda ou que não deseja ser submetido ao tampão sanguíneo peridural (TSP). Estudo realizado por Paech et al. evidenciou alívio parcial ou permanente da dor em 73% dos casos de pacientes obstétricas com apresentação grave, após infiltração de 20 mL de sangue epidural.⁹¹ Para Scavone et al., em 2004, a realização profilática de TSP não reduziu a incidência de CPPD. No entanto, houve redução significativa da duração dos sintomas da cefaleia nos pacientes que receberam essa intervenção.⁹² Em revisão sistemática realizada em 2010 por Apfel et al., foi possível o efeito profilático com a administração de morfina epidural, introdução de cateter intratecal e realização de TSP após punção inadvertida. Todavia, melhores evidências são necessárias para confirmar essas condutas, uma vez que há grande heterogeneidade nos resultados dos estudos disponíveis.⁹³

A injeção inadvertida subaracnóidea ocorre quando a perfuração da dura-máter durante a técnica peridural não é reconhecida. Em estudo realizado por Paech et al., a punção não intencional seguida de injeção intratecal apresentou incidência de 0,009%, quando a recomendação de aspiração prévia à injeção foi seguida.⁹¹ Segundo Skowronski et al., o bloqueio alto pode apresentar instalação rápida com progressão para hipotensão, falência respiratória e perda de consciência. Apesar ser mais comum com altas doses, há relato de sua ocorrência após dose teste habitual.⁹⁴

Revisão realizada com dados da American Society of Anesthesiologists Closed Claims revelou intoxicação sistêmica por anestésicos locais como responsável por aproximadamente 30% da morbimortalidade atribuíveis a anestesias regionais.⁹⁵ De acordo com revisão sistemática realizada por Mhyre et al., a inserção do cateter peridural associou-se aos casos de intoxicação em parturientes, devido à inserção intravascular não reconhecida. No mesmo estudo, medidas como a posição lateral da gestante, a profundidade do cateter <6 cm e cateteres com orifício único reduzem a chance de inserção intravascular inadvertida.⁹⁶ Em 2010, Nahm et al. encontraram que o risco de injeção intravascular por meio punções peridurais analgésicas transforaminais foi de 20,6, 8,2 e 6,1% em regiões cervical, torácica e lombar, respectivamente.⁹⁷

O hematoma epidural é uma complicação rara e pode acontecer após lesão vascular pela agulha de punção ou durante a inserção do cateter peridural. Sua ocorrência está relacionada a coagulopatias ou ao uso de drogas que afetam a hemostasia.⁹⁸ Condutas para reduzir o risco de hematomas pós-punção em pacientes recebendo terapia anticoagulante são recomendadas em guidelines como o criado pela American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine.⁹⁹ Vandermeulen et al. encontraram melhor desfecho quando o tratamento cirúrgico do hematoma foi instituído com menos de oito horas após o diagnóstico.⁹⁸

Até hoje não há complicações anestésicas comprovadamente relacionadas à anestesia peridural sobre tatuagens. Advoga-se possível toxicidade celular e carcinogênese decorrentes do carreamento desses pigmentos. O uso do mandril na agulha reduz esse risco, mas não o elimina. Como não foi possível descartar a ocorrência de complicações, orienta-se a evitar a punção sobre tatuagens.^100,101

Lesões neurológicas após punção peridural são extremamente raras quando se observam as indicações técnicas e assépticas ideais para realização do bloqueio.¹⁰² Além do trauma direto, a isquemia, a meningite e o abscesso epidural são possíveis etiologias de lesão neurológica que devem ser investigadas após a punção epidural. Moen et al. informam a incidência de um abscesso epidural para 60.000 bloqueios realizados.^86,102

 

CONCLUSÃO

A anestesia peridural aparenta ser, ainda hoje, uma opção eficaz para o controle da dor pós-operatória. Ao analisar desfechos em especialidades isoladas, não fica claro se existem reais benefícios da anestesia peridural na mortalidade e morbidade cirúrgica. Todavia, metanálise recente realizada por Popping et al., após avaliar estudos realizados até 2012 sem distinção por especialidade, verificou que o bloqueio epidural reduziu a mortalidade e contribuiu para reduzida incidência de taquicardia supraventricular, trombose venosa profunda, complicações pulmonares, íleo, náuseas e vômitos. No entanto, aumentou o risco de hipotensão, prurido, retenção urinária e bloqueio motor.¹⁰³ Como as complicações são de baixa incidência e de difícil quantificação, o perfil de segurança da anestesia peridural ainda não foi completamente elucidado. Dessa forma, a indicação do bloqueio peridural deve ser individualizada, até que mais estudos sejam realizados.

 

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