Figura 1 - Radiografia abdominal anteroposterior (AP) em decúbito dorsal.
Paciente masculino, 52 anos, previamente hígido, procurou atendimento médico devido à dor abdominal em cólica iniciada há quase 18 horas, com piora progressiva. Relatava não evacuar e não eliminar flatus há mais de 24 horas. Ao exame, apresenta abdome tenso, distendido, doloroso difusamente, porém com dor mais intensa em andar inferior, além de timpanismo em flanco e hipocondrio esquerdos. Foi realizada radiografia anteroposterior (AP) do abdome em decúbito dorsal.
Com base na história clínica e no exame radiográfico, o diagnóstico mais provável é:
divertículo colônico gigante;
volvo do sigmoide;
ANALISE DA IMAGEM
Ao exame radiográfico do abdome, observa-se grande distensão de cólon sigmoide, visualizado pela típica imagem de "U" invertido ou de "grao de café" à esquerda, além de ausência de dilatação à montante e de ar no reto, denotando obstrução intestinal em alça fechada (Figura 2).
Figura 2 - Radiografia abdominal anteroposterior (AP) em decúbito dorsal – setas: artefatos da radiografia.
DIAGNOSTICO
O quadro clínico compatível com obstrução intestinal associado à radiografia abdominal na qual se visualiza grande dilatação do cólon sigmoide, formando a imagem de "U" invertido, sugere o diagnóstico de volvo do sigmoide.
O divertículo colônico gigante é uma rara complicação da diverticulose, visualizada na radiografia abdominal como uma imagem cística, solitária, radiolúcida e com nível hidroaéreo.
O volvo do ceco é mais comum em indivíduos mais jovens e na radiografia observa-se o ceco dilatado e desviado para a esquerda, com a aparência clássica de uma vírgula, com a concavidade voltada inferiormente e para a direita.
O tumor colorretal apresenta-se com dilatação das alças proximais à obstrução e ausência de gás no cólon distal ou reto, no entanto, a obstrução não se dá por alça fechada.
DISCUSSÃO DO CASO
Volvo ou vólvulo é a torção de uma víscera oca em torno de sua fixação e pode ocorrer em qualquer segmento do trato digestivo, sendo mais comum no ceco e principalmente no cólon sigmoide, devido ao seu mesentério longo e flexível.
É mais comum nos países em desenvolvimento, nos quais é doença endêmica e importante causa de obstrução intestinal. Representa aproximadamente dois terços dos volvos colônicos, é mais frequente em homens entre a 4ª e 8ª décadas de vida e a mortalidade é inferior a 7% na ausência de necrose intestinal.
Sua patogênese não é bem estabelecida, mas sabe-se que características anatômicas como cólon sigmoide alongado ou dilatado e fixação mesentérica estreita predispoem ao seu desenvolvimento. A torção do mesocólon causa comprometimento vascular da alça, podendo levar a: isquemia, necrose e perfuração intestinal, resultando em peritonite e sepse.
No Brasil, a doença de Chagas é um importante fator de risco, ocorrendo com frequência no megacólon chagásico. Hábitos de constipação voluntária, dieta rica em fibras vegetais, gravidez e bridas pós-operatórias também têm sido identificados como fatores de risco.
Há elevada prevalência em idosos com doenças neurológicas, psiquiátricas ou institucionalizados, possivelmente pela dismotilidade colônica, constipação crônica e medicações utilizadas nessas situações (ex: sedativos e drogas psicotrópicas).
A maioria dos pacientes apresenta dor em cólica, distensão abdominal, constipação e náuseas. Vômitos são raros, pela obstrução ser em alça fechada e localizada distalmente no trato digestivo. Alguns pacientes podem ter apresentação insidiosa, com recorrências e distorção espontânea.
A história clínica e o exame físico sugerem o diagnóstico, sendo a radiografia simples AP do abdome capaz de confirmá-lo em cerca de 60% dos pacientes. Tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e procedimentos endoscópicos também podem ser utilizados. Outras afecções como volvo do ceco, tumor colorretal, divertículo colônico gigante, pseudo-obstrução colônica, íleo paralítico, mega-cólon tóxico e síndrome de Ogilvie são importantes diagnósticos diferenciais.
O tratamento do paciente estável e sem sinais de isquemia ou perfuração é a descompressão endoscópica (colonoscopia ou retossigmoidoscopia), que obtém sucesso em 86% dos casos. Em pacientes com sinais de necrose intestinal ou peritonite e na falha do tratamento não operatório, a cirurgia é necessária, sendo a operação de Hartmann a técnica cirúrgica preconizada.
No presente caso, optou-se por distorção da alça por colonoscopia. Foram notados sinais de isquemia do sigmoide e a cirurgia de Hartmann foi realizada, o que garantiu a boa evolução do quadro.
ASPECTOS RELEVANTES
REFERENCIAS
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