INTRODUÇÃO
A tireoidectomia total ou quase total, procedimento de escolha em pacientes com carcinoma diferenciado1, também tem sido recomendada no tratamento de doenças benignas da tireóide.2,3,4 Diferentemente de pacientes com câncer - para os quais se recomenda a terapia supressiva com levotiroxina (L-T4)1 associada à redução da massa óssea em mulheres na pós-menopausa sem terapia anti-reabsortiva5,6 - indivíduos operados por doença benigna são mantidos apenas em terapia de reposição. Apesar disso, pacientes tireoidectomizados podem apresentar redução na densidade mineral óssea secundária à deficiência de calcitonina7-12, hormônio sabidamente com atividade anti-reabsortiva.13
O objetivo deste estudo foi avaliar marcadores de remodelação e densidade mineral óssea em mulheres prémenopausadas com deficiência de calcitonina por tireoidectomia total.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram avaliadas 12 pacientes na pré-menopausa (ciclos regulares sem uso de anovulatórios e níveis séricos normais de FSH) submetidas à tireodectomia total por doença nodular benigna bilateral2,3,4 e mantidas em terapia de reposição com L-T4 há pelo menos cinco anos (> 3 dosagens anuais de TSH, com valores próximos de 0,3-5 mUI/l em > 90% das medidas, em nenhuma TSH < 0,1 mUI/l). Todas apresentavam níveis séricos basais indetectáveis de calcitonina, nenhuma apresentava hipoparatireoidismo e não houve reimplante das paratireóides na cirurgia. Foram estudadas 15 mulheres hígidas como controle. Como a tireoidite de Hashimoto compromete a reserva de calcitonina14, todas estas tinham anticorpos antiTPO negativo. Em todas se excluíram outras causas de doença óssea e nenhuma estava em uso de medicamentos que interferissem na avaliação proposta.
Avaliaram-se densidade mineral óssea (DMO), cálcio, 1,25(OH)2 vitamina D, paratormônio (PTH), fosfatase alcalina (FA) óssea específica e osteocalcina séricos e Ntelopeptídeo X (NTx) urinário.
As características das pacientes estão apresentadas na Tab. 1.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da instituição e as pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes da inclusão no estudo.
Dosagens laboratoriais
N-Telopeptídeo (NTx) foi dosado em urina de vinte e quatro horas coletada pela manhã por imunoensaio enzimático (referência para mulheres pré-menopausas: 5 a 65 nMBCE/mM creatinina). A osteocalcina sérica foi dosada por radioimunoensaio (referência para mulheres < 50 anos: 08 a 35 ng/ml); fosfatase alcalina (FA) óssea, por imunoensaio por captura (referência: 10 a 22 U/L); TSH e PTH por imunoensaioradimétrico (IRMA) (referências: 0,3 a 4 mUI/l e 10 a 53 pg/ml, respectivamente); T4 livre por radioimunoensaio (referência: 0,8 a 1,8 mcg/dl); 1,25(OH)2 vitamina D, por cromatografia líquida de alta performance (HPLC) (referência: 20 a 76 pg/ml); e calcitonina, por imunoensaiorradiométrico (IRMA) (referência: até 50 pg/ml). O coeficiente de variabilidade interensaio, determinado previamente pelo laboratório em uma população semelhante de mulheres pré-menopausadas a partir do o mesmo método e com intervalo de três meses, apresentou limite de confiança de 97,5%.
Para minimizar as interferências nas medidas dos marcadores,16 padronizou-se que todas as amostras, exceto urina de 24h, fossem coletadas pela manhã. Todas as avaliações foram feitas durante a fase folicular do ciclo menstrual e as pacientes foram orientadas para não praticarem atividade física exaustiva e não modificarem a dieta na semana em que realizaram a propedêutica.
Calcitonina foi mensurada apenas em condições basais, quando já houve nítida diferença entre os grupos, não sendo necessária a repetição da dosagem após estímulo.
Estudo densitométrico
Os estudos densitométricos foram realizados através da técnica "dual energy X-ray absorptiometry" (DEXA). A densidade mineral óssea (DMO) foi quantificada em colo do fêmur proximal direito e na coluna lombar, utilizando-se o valor médio da DMO das vértebras lombares (L2-L4).
Análise estatística
Para comparação entre os grupos, foi usada a ANOVA se a variável apresentasse distribuição normal e teste de Kruskall-Wallis se distribuição não normal. Correlação entre parâmetros foi determinada por análise de correlação de Pearson. O valor de p < 0,05 foi considerado significativo.
RESULTADOS
Cálcio, PTH 1,25 (OH) 2 vitamina D, FA sérica e osteocalcina sérica, não diferenciaram significativamente nos dois grupos. Mas os marcadores de formação óssea, FA sérica e osteocalcina sérica, tenderam a serem mais baixos nas pacientes tireoidectomizadas. NTx urinário foi significativamente maior no grupo de pacientes (Tab. 2) mas não se correlacionou com dose de L-T4 ou tempo de tratamento, níveis séricos de T4 livre, TSH, idade ou IMC.
A DMO foi significativamente menor nas pacientes tireoidectomizadas, tanto em coluna lombar, quanto em colo de fêmur (Tab. 3) e não se correlacionou com os marcadores de remodelação óssea.
DISCUSSÃO
A calcitonina é um hormônio sabidamente com ação anti-reabsortiva óssea,13 sendo inclusive usada no tratamento da osteoporose, reduzindo o "turn over" ósseo e resultando em ganho, ainda que leve, na massa óssea em coluna vertebral.15 Assim, pode-se inferir que a deficiência desse hormônio resulta aumento da atividade osteoclástica e redução da densidade mineral óssea.
A tireoidectomia total origina deficiência absoluta de calcitonina, mas sua associação com redução na massa óssea é dificultada pela terapia supressiva com L-T4, a que muitos pacientes são sumetidos após a tireoidectomia por apresentarem câncer diferenciado de tireóide,9,10,12 que também pode ter efeito na DMO.5,6 Assim, pacientes tireodectomizados totais e mantidos apenas em reposição com L-T4 são ideais para avaliação do papel da deficiência de calcitonina na DMO.
Estudos anteriores em pacientes tireoidectomizados sem a interferência da terapia supressiva com L-T4 já haviam demonstrado que a tireoidectomia total é um fator associado à redução da massa óssea, sugerindo o papel da deficiência de calcitonina como responsável por essa associação.7,9,12 O presente estudo confirma essa relação e chama a atenção para o fato disto poder ocorrer mesmo em mulheres na pré-menopausa. O aumento dos marcadores de reabsorção óssea, também demonstrado anteriormente,7 indica aumento da atividade osteoclástica como mecanismo mais importante na diminuição da massa óssea nesses pacientes.
CONCLUSÕES
Concluiu-se que a deficiência de calcitonina secundária à tireoidectomia total pode estar associada ao aumento da atividade osteoclástica e redução da densidade mineral óssea mesmo antes da menopausa.
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