INTRODUÇÃO
O trauma renal ocorre em aproximadamente 10%1 das vítimas de traumatismo abdominal contuso ou penetrante. Corresponde a quase 3% de todas as admissões por trauma2 e pode levar a várias complicações e até à morte. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem reduzir a taxa de complicações e óbito, retornando o paciente à sua vida normal.
A classificação do trauma renal é feita de acordo com a AAST, baseada nos achados tomográficos.1,3 O tratamento não operatório é realizado, em geral, nas lesões de graus I e II4,5 e o operatório é reservado para as lesões de graus III e IV.5,6
Nos últimos anos o tratamento não operatório ganhou importância em relação ao operatório, devido à menor morbidade e complicações associadas ao próprio tratamento, inclusive nos graus mais elevados de lesão.7-9
A embolização é um dos vários métodos de tratamento, podendo melhorar os resultados.
RELATO DE CASO
Paciente masculino, 45 anos de idade, vítima de atropelamento por motocicleta.
A admissão apresentava-se com as vias aéreas pérvias, boa ventilação e expansibilidade torácica, estabilidade hemodinâmica, em escala de coma de Glasgow de 15, pupilas isocóricas e fotorreativas, abdome livre e pelve estável. Exibia fratura exposta em perna esquerda.
O estudo radiológico de tórax, pelve e membro inferior esquerdo evidenciou fratura da tíbia e da fíbula, sendo submetido à correção ortopédica cirúrgica.
Evoluiu com estabilidade, entretanto, 15 horas após sua admissão no setor de urgência, passou a queixar-se de dor abdominal, principalmente em hemiabdome esquerdo, além de hematúria.
A ultrassonografia abdominal total não revelou anormalidades. A tomografia de abdome e pelve evidenciou lesão renal grau III em polo inferior esquerdo e grande hematoma retroperitoneal até a pelve, com ureter esquerdo pérvio. Manteve-se hemodinamicamente estável, com dor abdominal à esquerda, sem sinais de irritação peritoneal, diurese hematúrica e mucosas hipocoradas (++/++++). Constou-se diminuição dos níveis da hemoglobina, sendo administrado concentrado de hemácias no total de 1.500 mL em cinco dias, quando a hemoglobina permaneceu em 9,0 g/dL, e simultaneamente houve interrupção da hematúria, entretanto, a hematúria retornou 24 horas após.
Foi realizada sondagem vesical de demora, que não drenou urina, e nova ultrassonografia para verificar o posicionamento da sonda, que revelou volumoso coágulo organizado localizado no interior da bexiga, com sonda bem posicionada. A irrigação vesical contínua para lise de coágulo não obteve sucesso. Os níveis da hemoglobina voltaram a se reduzir, atingindo 7,3 g/dL. Nova transfusão de 600 mL de sangue e nova tomografia abdominal mostrara, na fase arterial, extravasamento de contraste com aumento do hematoma retroperitoneal, além de coágulos na bexiga.
O paciente foi submetido à arteriografia seletiva da artéria renal esquerda, com tentativa de embolização. A hemodinâmica revelou sangramento ativo e fístula arteriovenosa no polo inferior do rim esquerdo. Foi feita embolização seletiva do polo inferior do rim esquerdo com Histoacryl, com resolução dos achados (Figuras 1 e 2).
Figura 1 - Arteriografia seletiva da artéria renal esquerda.
Figura 2 - Embolização seletiva do polo inferior do rim esquerdo com Histoacryl.
Evoluiu com infecção do trato urinário e eliminação de coágulos às micções.
A alta hospitalar ocorreu 25 dias após a sua admissão, em boas condições clínicas.
DISCUSSÃO
O tratamento não operatório renal é factível, desde que haja condições adequadas para a abordagem das complicações decorrentes dessa escolha.
Neste caso aqui relatado, o diagnóstico foi feito após a admissão e tratamento ortopédico. O tratamento não operatório teria sido adotado, de acordo com os achados de imagem, desde a admissão.
O tratamento operatório quase sempre leva à nefrectomia.10
A hemodinâmica é dos recursos mais importantes para o tratamento inicial ou das complicações decorrentes do tratamento não operatório.
Entre os 138 casos de trauma renal submetidos a tratamento não operatório no Hospital Joao XXIII no período de 2004 a 2008, dois pacientes necessitaram de embolização por sangramento, com sucesso. Em um caso o sangramento cessou espontaneamente e oito pacientes foram levados à cirurgia por falha no tratamento não operatório.
O tempo de recuperação, neste caso, suplantou o do tratamento operatório, mas os benefícios em relação à laparotomia para tratamento cirúrgico são evidentes. A média de internação encontrada varia entre nove e 22 dias.11
O paciente provavelmente seria submetido à rafia renal ou nefrectomia parcial ou mesmo iria perder o rim esquerdo, se fosse adotado o tratamento cirúrgico. Em população com risco de insuficiência renal e diálise, a preservação renal é importante.
O tratamento com hemodinâmica não só preservou o rim, como trouxe benefícios em relação ao tratamento operatório e demonstrou-se plausível em nosso meio.
REFERÊNCIAS
1. Bretan PN, McAninch JW, Federle MP, Brooke Jeffrey R. Computerized tomographic staging of renal trauma: 85 consecutive cases. J Urol. 1986;136:561-5.
2. Ahmed S, Morris LL. Renal parenchymal injuries secondary to blunt abdominal trauma in childhood: a 10-year review. Br J Urol. 1982 Oct; 54(5):470-7.
3. McAninch JW. Federle MP. Evaluation of renal injuries with computerized tomography. J Urol. 1982;128:456-60.
4. Evins SC, Thomason WB, Rosenblum R. Non-operative management of severe renal lacerations. J Urol. 1980;123:247-9.
5. Mendez R. Renal trauma. J Urol. 1977;118:698-703.
6. Sargent JC, Marquardt CR. Renal injuries. J Urol.1950:63:1.
7. Del Villar RG. Ireland GW, Cass AS. Management of renal injury in conjunction with the immediate surgical treatment of the acute severe trauma patient. J Urol. 1972:107:208-11.
8. Cass AS. Luxenberg M, Gleich P. Smith C. Long-term results of conservative and surgical management of blunt renal lacerations. Br J Urol. 1987;59:17-20.
9. Thompson IM. Expectant management of blunt renal trauma. Urol Clin North Am. 1977;4:29-32.
10. Cass AS. Ireland GW. Comparison of the conservative and surgical management of the more severe degrees of renal trauma in multiple injured patients. J Urol. 1973;109:8-10.
11. Deka PM, Rajeev TP. Blunt renal trauma - is non-operative management a viable option. Indian J Urol. 2001;18:10-3.
