INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) anunciou em 24 de abril de 2009 a emergência da infecção humana pelo vírus influenza A (H1N1), detectado no México 36 dias antes dessa notificação, com transmissibilidade interpessoal. O vírus Influenza A H1N1 2009 possui origem porcina, com dados iniciais alarmantes quanto à sua capacidade de promover síndrome gripal aguda, preferencialmente em pessoas na faixa etária de cinco a 59 anos, e letalidade inicial em torno de 6 a 10%, isto é, projetada a sua capacidade de provocar a morte de 100 a 200 milhões de pessoas em todo o mundo. Esses dados iniciais provocaram comoção mundial e alarme da OMS com alertas diários para a sua infectividade e patogenicidade1-4 e a introdução de medidas para sua suspeição, identificação, biossegurança e tratamento.
Essa nova cepa de vírus surgiu, possivelmente, de mutação de material genético de vírus humano, suíno e aviário, que se encontravam, simultaneamente, em porcos, por reorganização genética.5-10
A infecção pela nova cepa de vírus Influenza A H1N1 2009 foi identificada em vários países, inclusive no Brasil, com transmissão autóctone.11-17
A OMS elevou, em 11 de junho de 2009, o nível de alerta dessa infecção para o de pandemia fase 6, caracterizado por surtos em mais de dois países em diferentes regiões, devido, especialmente, à extensão geográfica do acometimento do que à sua gravidade.
A infecção pelo vírus Influenza A H1N1 2009 determina, principalmente, doença das vias aéreas, sendo mais frequentemente associada a náuseas e vômitos. Em suínos provoca sintomatologia respiratória, altamente contagiosa, sem significativa mortalidade. Os pacientes descrevem doença febril, com tosse, dispneia e potencial evolução para insuficiência respiratória, aumento da desidrogenase lática e condensação pneumônica bilateral. Outro achado comum é o aumento dos níveis séricos da creatinina quinase (62% dos pacientes) e linfocitopenia (61%).19,20
A abordagem da infecção pelo vírus Influenza A H1N1 2009 representa desafio epidemiológico-clínico-laboratorial-terapêutico em todo o mundo. Requer esforço multi-institucional para que seja feita atenção médica em ritmo simultâneo à criação de conhecimento para o seu enfrentamento. Requer esforço coletivo para impedir o seu avanço e os riscos de letalidade e mortalidade incluídos em sua disseminação.21-27
Esse relato informa o primeiro caso de doença respiratória aguda grave (DRAG) em Minas Gerais, cuja instituição de várias medidas de sustentação avançada de vida permitiu a sobrevivência do paciente. Contribui para o esforço geral de abordagem de nova entidade clínica, seu entendimento e elaboração de medidas terapêuticas, enquanto o desenvolvimento de métodos de prevenção, por intermédio de imunobiológicos, seja efetivo e disponível.28-36
RELATO DO CASO
RSN, 27 anos de idade, casado, analista de sistema, natural e procedente de Belo Horizonte (Minas Gerais), com índice de massa corpórea (IMC) entre 30 e 40, sem uso de medicação, não-tabagista nem etilista, hígido até então, procurou atendimento médico ambulatorial devido a aumento da temperatura corpórea, tosse seca, mialgia, e rinorreia há três dias. Recebeu medicação sintomática e aconselhamento para manter-se em repouso relativo domiciliar.
Evoluiu nos cinco dias seguintes sem melhora clínica. Voltou a procurar atendimento médico. Foi examinado e submetido a estudo radiológico do tórax, que revelou opacidade no lobo pulmonar inferior direito (Figura 1), e aos seguintes exames em amostra de espécime clínico de sangue venoso: proteína C reativa (PCR) de 154,1 ng/dL; contagem por mm3 de leucócitos, neutrófilos, bastonetes, linfócitos, monócitos e eosinófilos, respectivamente, de: 5.700, 4.845, 161, 483, 322 e 57; hemoglobina de 14,3 g%, plaquetas de 202.000/mm3. Foi iniciada antibioticoterapia com levoflaxino. Na tarde do mesmo dia procurou o Ambulatório de Referência para o Atendimento de Influenza A H1N1 2009 do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC). Foi coletado espécime clínico de secreção de nasofaringe, mantida a antibioticoterapia e orientado a permanecer sob isolamento domiciliar pelo Programa de Atenção Domiciliar da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais (PAD).
Figura 1 - Telerradiografia do tórax realizada antes da internação hospitalar, PA.
Não houve melhora, ao contrário, desenvolveu dispneia; e três dias após foi admitido no HC com frequência respiratória de 40 irpm, em uso de musculatura ventilatória acessória e com tiragem intercostal moderada. Apresentava dor torácica ventilatória-dependente; pressão arterial sistêmica (PA) de 12/8 cmHg; saturimetria de pulso (Sat.O2) de 65% em ar ambiente e 85% com oxigênio em máscara facial a 15 L/min. Realizou telerradiografia do tórax, que revelou infiltrados ou opacidades com broncograma aéreo disseminados em todos os campos pulmonares, com o coração e os vasos da base normais (Figura 2). O exame clínico de sangue venoso e arterial de novo espécime revelou lactato: 0,9 mmol/L, creatinina: 1,53 mg/dL, ureia: 72 mg/dL, PCR: 217,4 ng/dL; pH: 7,39, pO2: 36 mmHg, e bicarbonato: 21,6 mEq/L. A Sat.O2 era de 77,5% com FiO2 de 0,25 com Sat.O2/FiO2 de 145, desidrogenase lática de 3.177 U/L e creatinaquinase de 6.324 U/L. A antibioticoterapia foi modificada para a associação de ceftriaxona com claritromicina e iniciado oseltamivir. A admissão hospitalar foi seguida, imediatamente, de intubação orotraqueal, realizada com muita dificuldade, e submissão à ventilação mecânica (VM). Os parâmetros iniciais para a VM revelaram a necessidade de pressão expiratória final positiva (PEFP) de 20 cmH2O, fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 100%, pressão inspiratória (PI) de 37 cmH2O, relação inspiração/expiração (I:E) de 1:1,5, com saturimetria (Sat.O2) de 75%. Surgiu hipotensão após a sedação para a intubação, revertida pela infusão de 1.000 mL de NaCl 0,9% e norepinefrina 10 mL/h. A sedação foi instituída de forma contínua. Houve desenvolvimento de pneumomediastino e enfisema subcutâneo volumoso reabsorvido após redução da PEEP para 16 cmH2O.
Figura 2 - Radiografia em AP realizada no momento da internação no Centro de Terapia intensiva.
A elevação da creatinaquinase associou-se à redução do volume urinário para menos de 500 mL/24 h e simultaneidade de elevação das escórias nitrogenadas sanguíneas, o que exigiu o início da terapia de substituição da função renal por intermédio da hemodiálise no quarto dia de internação hospitalar (DIH). O teste rápido para o vírus da imunodeficiência humana foi negativo.
Evoluiu com melhora da Sat.O2 e com estabilidade hemodinâmica. O resultado do exame virológico para o vírus Influenza A H1N1 2009 foi positivo.
O esquema antibiótico foi modificado três dias após a sua internação hospitalar, para cefepima e claritromicina. A administração de oseltamivir perdurou por sete dias. A antibioticoterapia foi novamente modificada no sétimo DIH, cinco e oito dias após a introdução, respectivamente, de cefepima e de claritromicina, por vancomicina e imipenam. Foi acrescida ampicilina dois dias após essa associação devido ao crescimento de Enterococcus faecalis em hemoculturas solicitadas para o controle de infecção e de antibioticoterapia. Evoluiu com redução progressiva dos parâmetros ventilatórios para a manutenção de normoxemia. A traqueostomia foi instalada por volta da segunda semana de ventilação mecânica. A temperatura corpórea apresentou tendência à elevação. Foi identificado Acinetobacter baumannii meticilinaresistente em aspirado traqueal, sendo acrescida à antibioticoterapia a polimixina E e suspensa a ampicilina. Tornou-se afebril duas semanas após, coincidindo com a redução dos parâmetros de controle da VM, quando foi possível a descontinuidade da sedação. No 28º DIH foram suspensos a vancomicina e o imipenam e mantida a polimixina E e dois dias após houve retorno da diurese efetiva, sendo interrompidas as sessões de hemodiálise. A polimixina E foi interrompida quatro dias após. Nessa época, a amostra de urina coletada para urocultura revelou a existência de Enterococcus, o que requereu a reintrodução de ampicilina quatro dias após a suspensão da polimixina E. Evoluiu sem sedação, afebril, com diurese espontânea e estabilidade hemodinâmica. Tolerou bem a descontinuação da VM. Recebeu alta da terapia intensiva uma semana após, sendo necessária oxigenioterapia a 1,5 L/min. Manteve-se com cognição normal, colaborativo, em recuperação da retenção de escórias nitrogenadas, com movimentação preservada. No sexto dia de uso de ampicilina surgiram aumentos transitórios da temperatura corpórea, sendo novamente introduzida a polimixina E associada à ciprofloxacina. Manteve-se com cognição normal, colaborativo, em recuperação da retenção de escórias nitrogenadas, com movimentação preservada. No sexto dia de uso de Ampicilina surgiram aumentos transitórios da temperatura corpórea, sendo novamente introduzida a Polimixina E associada com a Ciprofloxacina. O estudo pela tomografia computadorizada revelou consolidações acompanhando os feixes broncovasculares nos lobos superiores, língula e lobo médio, provavelmente, relacionadas à infecção, não necessariamente em atividade, podendo corresponder a imagens residuais, não sendo possível afastar a possibilidade de superposição de processo cicatrícial fibroso (Figuras 3 e 4). As hemoculturas revelaram Candida albicans, o que requereu a administração de fluconazol venoso por duas semanas. A polimixina E e o ciprofloxacino foram suspensos quatro semanas após terem sido introduzidos. O ecocardiograma transesofágico e a ultrassonografia abdominal estavam normais. A tomografia do tórax revelou, nessa época, bronquiectasias residuais e áreas de sequelas de síndrome de angústia respiratória do adulto. Permaneceu afebril e a cânula de traqueostomia foi retirada próximo de sua alta em cerca de três meses após sua internação hospitalar. As alterações fibróticas reveladas à tomografia computadorizada do tórax não se acompanharam, pelo menos, até quatro meses após a sua internação hospitalar, de repercussões identificadas à avaliação clínica (Figura 5).
Figura 3 - Radiografia em AP uma semana após a internação no Centro de Terapia Intensiva.
Figura 4 - Tomografia computadorizada realizada dois meses após a admissão ao hospital.
Figura 5 - Tomografia computadorizada realizada dois meses após a admissão ao hospital.
DISCUSSÃO
Este relato descreve a evolução de paciente adulto jovem, com sobrepeso, infectado pelo vírus Influenza A H1N1 2009, que evoluiu com DRAG, com recuperação em 68 dias de evolução sob internação hospitalar. Contaminou-se por volta da 23ª semana epidemiológica da pandemia pelo vírus Influenza A H1N1, sem contato com caso suspeito ou confirmado dessa infecção, em Belo Horizonte. As alterações clínicas iniciais foram aumento da temperatura corpórea, tosse, mialgia, rinorreia e opacidade no lobo pulmonar inferior direito, com PCR elevada e linfocitopenia, sem leucocitose, neutroflia ou desvio para a esquerda. Desenvolveu em sete dias de infecção insuficiência ventilatória e opacidades radiológicas difusas pulmonares com área cardíaca normal, retenção de escórias sanguíneas, relação Sat.O2/FiO2 de 145 e aumento de enzimas musculares. Foi necessária a substituição das funções pulmonar e renal, respectivamente, pela VM por 41 dias e hemodiálise por 27 dias. Contraiu infecções hospitalares associadas ao Enterococcus faecalis, Acinetobacter baumannii meticilina-resistente e Candida albicans. A VM requereu parâmetros caracterizados por PEFP entre 25 e 30 cmH2O, FiO2 de 100%, PI de 37 cmH2O e I:E de 1:1,5. Evoluiu com mais de 15 pontos na escala APACHE II. Desenvolveu instabilidade hemodinâmica revertida pela infusão de volume e de vasopressor. A sua recuperação não deixou sequelas renais, entretanto, coincidiu com o desenvolvimento de áreas difusas radiológicas de bronquiectasias.1,10,37-43
A evolução clínica seguiu uma ordem de acometimento inicial das vias aéreas superiores e inferiores, seguida por insuficiência nefropulmonar aguda associada a síndrome de angústia respiratória do adulto, rabdomiólise, insuficiência renal aguda e infecções hospitalares.40-43
Os achados clínicos disponíveis sobre a DRAG associada à pandemia pelo vírus Influenza A H1N1 2009 em todo o mundo não foram suficientes para diferenciá-la da infecção pelo vírus Influenza sazonal. A faixa etária preferencial dos pacientes variou entre 13 e 47 anos, sendo em 20% das vezes associada à pneumonia bacteriana secundária e a alguma comorbidade, como: hipertensão arterial sistêmica, asma, apneia do sono obstrutiva, sobrepeso, gravidez, diabetes mellitus. O intervalo de tempo entre o início da sintomatologia e a admissão hospitalar foi de quatro a 25 dias (média de seis dias). Todos os pacientes tinham febre, com temperatura superior a 38ºC, tosse, dispneia ou insuficiência respiratória. A evolução para pneumonia lobar ocorreu, em geral, sete dias após o início da sintomatologia da influenza e a necessidade de intubação orotraqueal em menos de 24 horas após a internação hospitalar. Os óbitos decorreram da falência orgânica múltipla (FOM), observando-se a sua associação com rabdomiólise e falência nefropulmonar como seus constituintes principais. O aumento da creatininaquinase e a linfocitopenia foram encontrados em 62 e em 61% dos casos, respectivamente. A VM foi necessária em 66% e o óbito ocorreu em 58% dos pacientes, em decorrência de pneumonia hospitalar, provavelmente secundária à lesão primária do epitélio respiratório provocada pelo vírus Influenza A H1N1 2009 e/ou pela ação secundária de citocinas e de outros fatores da intermediação inflamatória. A evolução de pacientes com mais de 15 pontos na escala APACHE II representou gravidade extrema. A insuficiência respiratória requerendo intubação e VM desenvolveu-se, em geral, nas primeiras 24 horas após a admissão hospitalar, com a saturação média de oxigênio situando-se em 71% na ausência de oxigenoterapia. A PEFP requerida ultrapassou 16 cmH2O. A duração da VM variou entre sete e 30; e quatro e 17 dias nos pacientes que sobreviveram e faleceram, respectivamente. Os estudos radiológicos mostraram opacidades, revelando pneumonia. A mediana da escala APACHE II foi de 14 (média de 4 a 32) pontos, indicando alterações graves. A administração de antibióticos antes do diagnóstico de influenza foi feita em mais da metade dos casos. Foi observado aumento de desidrohenase lática, podendo exceder a 1.000 UI/L (1.086 a 6.309); da creatininaquinase, com mais de 1.000 UI/L (1.099 até 5.122); e de linfocitopenia, em 100, 60 e 61% dos pacientes, respectivamente.11-14 Estes dados podem indicar a possibilidade da associação de rabdomiólise com alteração glomerular e/ou necrose túbulo-intersticial aguda. A infusão de norepinefrina foi necessária em metade dos pacientes durante o período de hospitalização e em 25% dos casos foi administrada corticoterapia (hidrocortisona: 300 mg/dia ou metilprednisolona 60 mg/dia). A insuficiência renal estava presente em mais de 80% dos casos de morte. Em nenhum dos pacientes com DRAG foi observada síndrome de coagulação intravascular disseminada ou de complicações neurológicas. Os agentes responsáveis pelas infecções hospitalares associadas à VM foram: Acinetobacter baumanii, Achromobacter xylosoxidans, Staphylococcus aureus meticilina-resistente, Escherichia coli.1,7-14,19,20,37-43
A situação atual da transmissão pelo vírus A H1N1 o situa cada vez mais humano do que suíno. O número de casos descritos em todo o mundo atinge mais de 420.000 pessoas, com mais de 5.000 mortes em 191 países, tendo o Brasil 46.810 casos de DRAG, sendo confirmados 9.249 relacionados ao vírus Influenza A H1N1 2009, com mortalidade variando de 0,01 na Bahia a 2,08 no Paraná e 0,1% em Minas Gerais.12-14, 44-47
O caso aqui descrito trata-se da primeira DRAG identificada em Minas Gerais de infecção pelo vírus Influenza A H1N1 2009, algumas horas após a sua emergência no México. Revela algumas peculiaridades como o risco planetário em relação às doenças infecciosas, a rapidez da mobilização dos agentes infecciosos, o contato íntimo com familiares sem transmissão efetiva do vírus e o risco de que medidas de vigilância sanitária, mesmo eficazes, sejam impedidas pela mobilidade humana. Evidencia a necessidade do envolvimento social e humanitário de toda a população em risco para preservar a vida e a privacidade diante do impacto do não-usual a conferir curiosidade e a identificação de pessoas com o inusitado1-9, 44-46
Essa emergência do vírus representa oportunidade de promoção de políticas públicas para o enfrentamento de calamidades e catástrofes, mas de inclusão de todas as pessoas diante de possibilidades de emergência, reemergência e permanência de doenças, em que a solidariedade e a educação para a saúde são essenciais para o seu enfrentamento e a preservação da vida humana de forma definitiva, cuidadosa, ética e cidadã.10-13 Esse momento representa também oportunidade de observação e reflexão sobre como será o comportamento da curva epidemiológica dos países que nos próximos meses enfrentarão o inverno e como poderá ser transposta para a provável evolução da pandemia pelo vírus Influenza A H1N1 em 2010 no Brasil.14-17,25,26,32,33,40,41
CONCLUSÃO
O vírus Influenza A H1N1 2009 foi detectado pela primeira vez em Minas Gerais em maio de 2009, poucas horas após a sua emergência no México. A evidência dessa epidemia revela que o planejamento estratégico em relação ao controle de doenças deve incluir todo o planeta. A sintomatologia que determina é semelhante à da gripe humana sazonal. As medidas de vigilância sanitária parecem adequadas ao controle da endemia. A emergência dessa endemia colocou em prontidão todo o esforço humano a impedir que o vírus se disseminasse, revelando a capacidade de organização e a oportunidade de definição de enfrentamento das doenças por parte do Sistema Único de Saúde brasileiro. A sua gravidade relacionase à possibilidade de desenvolvimento de DRAG, que requer imediata abordagem de entidades sindrômicas que provocam síndrome de angústia respiratória do adulto, resposta inflamatória sistêmica grave, rabdomiólise e insuficiência renal aguda, que evoluem com FOM e elevado índice de letalidade.
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