INTRODUÇÃO
Os procedimentos cirúrgicos são intervenções médicas realizadas para manejo de diversas patologias. O período do pós-operatório representa o momento mais crítico da recuperação, durante o qual o paciente pode apresentar complicações. Nesse sentido, é notório que uma boa assistência pós-operatória é fundamental para minimizar a probabilidade de complicações, reduzindo assim aspectos como mortalidade, tempo de internação e, consequentemente, aumentando a chance de uma evolução positiva, sem intercorrências1,2.
As complicações pós-cirúrgicas estão intrinsecamente associadas à temporalidade, podendo ser imediatas quando ocorrem nas primeiras 24 horas, cursando geralmente com febre e atelectasia, mediatas, se surgem até o sétimo dia, ou tardias quando acontecem após a retirada de pontos e alta hospitalar, associadas a quadros de flebite, infecção do trato urinário ou da ferida operatória e abscesso3. Ainda que a detecção de alterações seja importante, a prevenção ainda se mostra como um ponto de extrema relevância, relacionada não só a um manejo eficiente no pós-operatório, como também a uma boa avaliação no pré-operatório4.
Diversos parâmetros são fundamentais para a adequada evolução no período pós-operatório, destacando-se o controle do balanço hídrico e hidroeletrolítico, essencial para a prevenção e o manejo de distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, além do manejo nutricional, da profilaxia de eventos tromboembólicos e da analgesia pós-operatória5. Adicionalmente, índices de gravidade aplicados nos períodos pré e pós-operatório permitem a identificação de pacientes com maior risco de desenvolver complicações pós-operatórias e de apresentar maior tempo de internação hospitalar6. Nesse contexto, protocolos de recuperação acelerada, como o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) e seu derivado, adaptado ao sistema de saúde brasileiro, o protocolo Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória (ACERTO), têm sido amplamente utilizados7. Esses protocolos estabelecem estratégias baseadas em evidências que contemplam os principais fatores associados à evolução pós-operatória, contribuindo para a redução de complicações e do tempo de internação8.
Nos últimos anos, diversos conceitos relacionados aos cuidados pós-operatórios foram reformulados e novos protocolos de recuperação foram estabelecidos, levando à obsolescência de práticas anteriormente consolidadas em protocolos tradicionais de recuperação. Nesse contexto, torna-se fundamental o constante aperfeiçoamento das estratégias voltadas ao cuidado no período pós-operatório, uma vez que essa etapa influencia diretamente o tempo de internação hospitalar. O presente estudo visa, por meio de uma revisão de literatura, a evidenciar a importância dos cuidados pós-operatórios na redução do tempo de internação hospitalar e na prevenção de intercorrências.
MÉTODOS
Este estudo caracteriza-se como uma revisão narrativa de literatura com base em artigos científicos que abordassem o tema de cuidados no período pós-operatório e suas repercussões clínicas e fisiológicas. Foram selecionados artigos científicos redigidos em língua portuguesa e inglesa. As fontes de dados consultadas foram encontradas nas plataformas PubMed, SciELO e Google Scholar, foram avaliados e selecionados artigos originais, artigos de revisão e livros científicos no período compreendido entre 2000 e 2025. A pesquisa foi conduzida empregando os seguintes termos: "cuidados pós-operatórios", "distúrbios acidobásicos", "nutrição no pós-operatório", "analgesia pós-operatória", "profilaxia de Trombose Venosa Profunda", "protocolos de recuperação rápida" e "índices de gravidade cirúrgica", isoladamente ou em combinação.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Durante o processo de busca, foi identificada uma quantidade de 73 trabalhos científicos de 2000 a 2025 cujo título e resumo tinham afinidade ao tema. Entre eles, 34 artigos foram selecionados como sendo os mais pertinentes para este estudo. Artigos que não possuíam o texto completo disponível e que não abordavam diretamente o foco da pesquisa, ou foram publicados antes do ano 2000, foram excluídos.
Balanço hídrico e eletrolítico
No pós-operatório imediato, principalmente em cirurgias de grande porte, são frequentes as complicações relacionadas a distúrbios hidroeletrolíticos, devido à prolongada hidratação endovenosa e à resposta corporal orgânica ao trauma. Quando se trata desses distúrbios, é comum verificar, principalmente, alterações nos níveis de sódio associadas à ativação do hormônio antidiurético (ADH), bem como ação da aldosterona, resultando em oligúria9.
O ato cirúrgico pode afetar o equilíbrio ácido-base, desencadeando acidose metabólica, respiratória ou distúrbios mistos. A acidose metabólica pode ocorrer secundariamente à hipoperfusão tecidual, à resposta inflamatória sistêmica e à utilização excessiva de soluções ricas em cloro, como o soro fisiológico (NaCl a 0,9%). A depressão do centro respiratório, condição comumente associada à anestesia e ao uso de opioides, pode levar à acidose respiratória. Em contrapartida, a hiperventilação intraoperatória pode resultar em alcalose respiratória pela redução dos níveis de dióxido de carbono (CO²). Em determinados cenários, esses mecanismos podem coexistir, culminando em distúrbios acidobásicos mistos10.
Nutrição
Em 2005, o Projeto de Recuperação Total Pós-Operatória destacou a relevância da nutrição como elemento fundamental na recuperação cirúrgica11. A realimentação precoce, idealmente nas primeiras 24 horas, deve ser instituída em pacientes hemodinamicamente estáveis, seja por via oral ou enteral, inclusive após procedimentos como anastomoses digestivas12. A escolha da dieta no pós-operatório também varia conforme a via de acesso cirúrgico, sendo que abordagens minimamente invasivas, como a laparoscopia, favorecem a retomada precoce da ingestão oral13.
A nutrição enteral está indicada quando a alimentação oral não é possível, especialmente em pacientes submetidos a cirurgias de maior complexidade ou em estado de desnutrição, pois fornece substratos essenciais à mucosa intestinal14.
No caso das cirurgias digestivas, a liberação da dieta oral deve considerar a estabilidade clínica e a tolerância do paciente, não sendo obrigatória a confirmação objetiva da retomada da peristalse, recomenda-se que a reintrodução alimentar seja gradativa, iniciando-se com dieta líquida e progredindo conforme a aceitação15. Em estudo recente realizado em pacientes submetidos à cirurgia colorretal com ileostomia e colostomia, demonstrou-se que a alimentação precoce promoveu o retorno mais rápido da função intestinal e reduziu o período de internação hospitalar em 2 a 4 dias16.
Analgesia pós-operatória
A dor no pós-operatório, geralmente de caráter agudo, está frequentemente atrelada ao trauma cirúrgico, desencadeada por lesão tecidual e inflamação neurogênica, sendo sua intensidade mais relacionada à localização do procedimento cirúrgico do que à sua gravidade. As intervenções mais associadas a quadros álgicos intensos são: cirurgias torácicas, abdominais superiores e inferiores, ortopédicas e periféricas17. O controle da dor se dá por meio da analgesia multimodal que se baseia na associação de analgésicos de classes diferentes e se inicia durante a indução anestésica18.
A analgesia preemptiva consiste na administração de anestésicos locais por bloqueio perineural, ou no uso de opioides e anti-inflamatórios antes do ato cirúrgico, com o objetivo de reduzir a dor no pós-operatório. Técnicas como o bloqueio peridural, o bloqueio paravertebral e o bloqueio do plano do eretor da espinha (BPEE) têm demonstrado eficácia em promover uma recuperação mais rápida, com menor taxa de readmissão hospitalar, além de reduzirem o consumo de opioides no pós-operatório19. Dentre essas abordagens, a anestesia peridural torácica permanece como o padrão-ouro para o controle da dor pós-operatória em cirurgias torácicas20.
A utilização de metadona e cetamina como componentes da anestesia multimodal no intraoperatório tem sido associada à redução do consumo de morfina nas primeiras 24 horas do pós-operatório, conforme demonstrado em estudos recentes21,22. Fármacos como paracetamol e dipirona oral, e os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) como cetoprofeno, tenoxicam e cetorolaco administrados por via endovenosa são recomendados para o controle da dor pós-operatória de menor intensidade23.
Profilaxia de Trombose Venosa Profunda
A manipulação tecidual referente ao ato cirúrgico leva a uma resposta inflamatória que, em conjunto com a estase sanguínea provocada pelo repouso prolongado, favorece a ocorrência de eventos tromboembólicos como o tromboembolismo venoso (TEV), tromboembolismo pulmonar (TEP) e trombose venosa profunda (TVP), sendo esses eventos as principais causas de morte evitável no ambiente hospitalar24.
Os principais fatores de risco cirúrgicos para TEV envolvem a complexidade do procedimento, mais prevalentes em cirurgias ortopédicas e oncológicas, o tipo de anestesia e o trauma venoso. Já os fatores relacionados ao paciente incluem histórico prévio de TEV, câncer, uso de estrogênios (como tamoxifeno), trombofilia, obesidade, idade avançada, imobilidade e sexo feminino25. A classificação de risco para TEV pode ser estabelecida pela pontuação de Caprini, em que os pacientes são classificados em risco muito baixo (0 pontos), baixo (1-2 pontos), moderado (3-4 pontos) e alto (≥5 pontos) 26.
A profilaxia para eventos tromboembólicos estabelecida pelo Consenso de Terapias Antitrombóticas recomenda o uso de heparina de baixo peso molecular ou anticoagulantes orais diretos por pelo menos 7 a 10 dias; entretanto, em pacientes de moderado a alto risco, esse período pode ser estendido, considerando que o risco de tromboembolismo venoso permanece elevado por semanas após a cirurgia27.
Estudos recentes demonstram que os anticoagulantes orais diretos, como a apixabana e a rivaroxabana, apresentam eficácia comparável ou superior à enoxaparina. Em contextos específicos, especialmente em cirurgias ortopédicas, a aspirina pode ser utilizada como alternativa para profilaxia estendida após tratamento inicial com anticoagulantes mais potentes, demonstrando eficácia na redução da incidência de TEV sintomático após a alta hospitalar, além de apresentar baixo custo28.
Protocolos de Recuperação rápida
O Fast-Track Surgery consiste em um conjunto de estratégias perioperatórias destinadas a minimizar a resposta ao estresse cirúrgico, acelerar a recuperação funcional e reduzir a incidência de complicações, com consequente diminuição do tempo de internação hospitalar. Esse conceito surgiu como uma alternativa ao modelo cirúrgico tradicional, caracterizado por períodos prolongados de jejum, uso excessivo de opioides, imobilização prolongada e maior resposta inflamatória ao trauma cirúrgico, cujo enfoque estava predominantemente centrado no manejo pós-operatório29.
Com a evolução do conceito, o Fast-Track passou a contemplar intervenções distribuídas ao longo de todo o período perioperatório. No pré-operatório, incorporou a educação do paciente, a abreviação do jejum e a otimização do estado nutricional; durante o intraoperatório, enfatizou a anestesia adequada, o controle rigoroso da fluidoterapia e a adoção de técnicas cirúrgicas menos invasivas; e, no pós-operatório, destacou-se a utilização de analgesia multimodal, bem como a introdução precoce da alimentação e da mobilização. Apesar dos benefícios observados, sua aplicação ocorreu de maneira heterogênea, com variações significativas entre instituições e ausência de padronização formal, auditoria sistemática e monitoramento da adesão às práticas propostas30.
Nesse contexto, o protocolo ERAS representa a formalização e padronização internacional do conceito de Fast-Track. Trata-se de um protocolo multimodal estruturado, baseado em diretrizes consensuais e sustentado por checklists, auditoria sistemática de adesão e abordagem multidisciplinar, abrangendo de forma integrada os períodos pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. Inicialmente desenvolvido para a cirurgia colorretal, o ERAS foi posteriormente expandido para diversas especialidades cirúrgicas, demonstrando benefícios consistentes em diferentes cenários clínicos31.
Entre os componentes fundamentais do protocolo ERAS, destaca-se a mobilização precoce, que desempenha papel central na prevenção da perda de massa muscular, na redução dos efeitos deletérios do repouso prolongado e da imobilidade, além de contribuir para o retorno mais rápido da função intestinal32. A realimentação precoce constitui outro elemento essencial, estando associada à recuperação mais rápida do trânsito intestinal e à redução do tempo de permanência hospitalar33.
A gestão criteriosa de fluidos também configura um dos pilares do ERAS, devendo ser conduzida de modo a manter a estabilidade hemodinâmica por meio de fluidoterapia guiada por metas, com uso racional de cristaloides e evitando-se a sobrecarga volêmica, a fim de reduzir complicações cardiovasculares e distúrbios acidobásicos34. O protocolo preconiza, ainda, a implementação de analgesia multimodal otimizada desde o intraoperatório, com o objetivo de minimizar o consumo de opioides no período pós-operatório35. Os cateteres urinários, geralmente utilizados no intraoperatório para monitorização da diurese, devem ser removidos preferencialmente em até 24 horas após a cirurgia, visando a reduzir o risco de infecções do trato urinário e a duração da internação hospitalar36.
O protocolo ACERTO constitui uma adaptação brasileira do ERAS, desenvolvida com foco nas particularidades e limitações do sistema de saúde nacional. Embora compartilhe princípios fundamentais semelhantes, o ACERTO apresenta maior flexibilidade operacional e menor estratificação por especialidade e apresenta aplicação ampla, especialmente em cirurgias abdominais, e busca viabilizar a implementação mesmo em cenários com recursos limitados, mantendo efeitos positivos na redução de complicações e do tempo de internação hospitalar37.
Índices de gravidade
A morbidade e mortalidade de um paciente no período pós-operatório serão determinadas por fatores associados ao paciente, ao ato cirúrgico e à anestesia. Dessa forma, a fim de predizer pacientes que necessitariam de cuidados intensivos pós-operatórios, foram desenvolvidos sistemas de classificação de risco como o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), qSOFA, Physiological and Operative Severity Score for the em Umeration of Mortality and morbidity (POSSUM) e Simplified Acute Physiology Score III (SAPS III)38.
O sistema p-POSSUM é comumente utilizado na Europa e estima a mortalidade cirúrgica no período pré-operatório pela análise de doze fatores fisiológicos, são eles: idade, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, frequência respiratória, temperatura corporal, nível de consciência, exames laboratoriais como hemograma e eletrólitos (sódio sérico, potássio sérico), função renal (ureia e creatinina) e alterações eletrocardiográficas. Além de incluir fatores operatórios como magnitude da cirurgia, perda sanguínea intraoperatória, contaminação peritoneal, presença de malignidade, urgência da cirurgia e o Sistema de Classificação do Estado Físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas do paciente39.
O SAPS 3 avalia a gravidade por meio de 20 variáveis, entre elas, o estado do paciente na admissão e grau de disfunção orgânica em 1h de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a pontuação varia de 0-217 pontos e, quanto maior a pontuação, pior o prognóstico do paciente40. O mesmo contexto se aplica ao escore de risco APACHE II, inicialmente desenvolvido para avaliar a gravidade de pacientes em terapia intensiva; no entanto, seu uso tem sido ampliado para o âmbito cirúrgico, principalmente em laparotomias de emergência. Ele pode ser aplicado antes da cirurgia, sendo útil na estratificação aguda dos pacientes em grupos de risco, pela análise de 12 variáveis fisiológicas, onde conceitos como idade e estado de saúde crônico são contabilizados, o pior valor registrado nas primeiras 24 horas de internação do paciente na UTI é utilizado para cada variável41.
O escore SOFA identifica a gravidade do paciente por meio da disfunção orgânica de seis sistemas fisiológicos (respiratório, cardiovascular, hepático, hematológico, renal e neurológico), além de ser um instrumento para avaliação de Sepse, considerado um método eficaz de monitoramento evolutivo e prognóstico, no entanto tende a ser um método demorado por depender de análise de exames. Desse modo, foi desenvolvido o quickSOFA (qSOFA), que realiza uma análise rápida em ambientes não intensivos, considerando parâmetros clínicos como frequência respiratória, alteração no nível de consciência e pressão arterial sistólica ≤100 mmHg, sendo útil para a estratificação inicial de pacientes com risco de evolução desfavorável42.
CONCLUSÃO
Os cuidados pós-operatórios exercem papel determinante na evolução clínica do paciente cirúrgico, influenciando de forma direta a incidência de complicações, a mortalidade e o tempo de internação hospitalar. Trata-se de um período particularmente sensível, no qual a vigilância clínica contínua e a adoção de condutas fundamentadas em evidências são essenciais para a prevenção de intercorrências e para a recuperação funcional adequada.
Medidas como o manejo criterioso do balanço hídrico e hidroeletrolítico, a correção de distúrbios acidobásicos, a introdução precoce e individualizada da terapia nutricional, a analgesia multimodal e a profilaxia de eventos tromboembólicos mostram-se determinantes para a redução de complicações no pós-operatório. Além disso, a utilização de índices de gravidade e escores prognósticos no período pré e pós-operatório permite a estratificação de risco, favorecendo a identificação precoce de pacientes com maior probabilidade de evolução desfavorável e a alocação adequada de recursos assistenciais.
Nesse contexto, os protocolos de recuperação acelerada, como o ERAS e o ACERTO, consolidam-se como ferramentas fundamentais na prática cirúrgica contemporânea. Ao promoverem uma abordagem multimodal, padronizada e multidisciplinar ao longo de todo o período perioperatório, esses protocolos demonstram benefícios consistentes na redução do tempo de internação hospitalar, na diminuição das taxas de complicações e na melhoria dos desfechos clínicos, sem aumento de eventos adversos.
Contudo, diante da diversidade de procedimentos cirúrgicos, nem sempre é possível aplicar integralmente esses protocolos. Por essa razão, estudos recentes têm buscado adaptar esses protocolos a contextos específicos, como em cirurgias de emergência. Ainda que as metas principais se mantenham, elas são ajustadas conforme a realidade clínica de cada paciente. Nesse contexto, torna-se evidente a necessidade de novos estudos que contribuam para o aperfeiçoamento e a ampliação das estratégias de recuperação acelerada, visando a uma alta hospitalar segura e à redução dos riscos de complicações pós-operatórias.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:
Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: TF Simas; IM Resende; SS Silva; MEM Vieira. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: TF Simas; MJPRF de Moraes. Validação, Software: TF Simas. Recursos & Aquisição de Financiamento: não foi necessário. Curadoria de Dados & Análise Formal: TF Simas; IM Resende; SS Silva; MEM Vieira; MJPRF de Moraes.
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