INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta que, em 2019, 10 milhões de pessoas adoeceram de tuberculose (TB), sendo que 12% eram crianças e adolescentes (menores de 15 anos)1. No Brasil, no mesmo ano, houve 73.864 casos novos e, destes, 1,7% ocorreram entre crianças (menores de 10 anos)2.
De modo complementar, alguns grupos populacionais possuem maior risco de adoecimento por TB quando comparados à população em geral, tais como os indígenas (três vezes mais chances), devido aos fatores de vulnerabilidade social em que se encontram, tais como desnutrição, fragilidade imunológica e dificuldades de acesso aos serviços de saúde3. Deste modo, a literatura apontou, no período de 2006 a 2016, a incidência de 97,6 casos por 100 mil habitantes entre as crianças de adolescentes indígenas na região Centro-Oeste4.
No Brasil, o cuidado de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) conta com um subsistema de saúde próprio (SasiSUS), no qual os Distritos Especiais de Saúde (DSEI), vinculados à Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI), oferecem o atendimento por meio da Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena (EMSI) e Agentes de Saúde Indígena (ASI), os quais também residem nas aldeias.
O fluxo de atendimento é realizado pelo nível de complexidade; os ASI encaminham os indígenas adoentados aos Postos de Saúde Indígenas (PSI) localizados nas aldeias. Os casos mais complexos são encaminhados aos Pólos-base, locais onde a EMSI atua, e, caso as necessidades e demandas não sejam solucionadas, o usuário será encaminhado para a rede de serviços de saúde do SUS do município5.
As Casas de Apoio Indígena (CASAI) também se inserem neste subsistema, oferecendo apoio no que diz respeito a alojamento, alimentação, assistência de enfermagem 24 horas e exames complementares aos indígenas que são encaminhados para o SUS e retornam à comunidade de origem5.
Neste sentido, o objetivo desse estudo é compreender a carga de TB dessa população e os aspectos do perfil sociodemográfico, considerando ainda as lacunas na literatura que abordem a temática, principalmente quando associada à faixa etária infanto-juvenil6.
MÉTODOS
Descrição do território
Trata-se de um estudo descritivo, realizado de forma transversal e abordagem quantitativa em Rondônia. O estado está localizado na região Norte do Brasil, fronteiriço com o Amazonas, Acre, Mato Grosso e a República da Bolívia. Possui uma área de 237.590,9km2, distribuídos em 52 municípios, com significativa zona rural (70,50%) e povos tradicionais, dentre eles ribeirinhos e indígenas. Possui 1.562.409 habitantes, dos quais 13.076 (0,87%) são indígenas, e destes, 3.859 residiam fora das terras indígenas7,8 que apresentam 6.365.648,20 hectares de extensão; dessa área, 93,92% são regulamentadas9.
O cuidado com a saúde entre os indígenas é de responsabilidade de dois DSEI (Porto Velho e Vilhena), os quais respondem por 187 aldeias cada um e 79 etnias conjuntamente9.
O Estado de Rondônia possui um sistema de saúde composto por 936 estabelecimentos de saúde10, dos quais 75 são PSI, 10 CASAI e 9 Pólos-base, (categorizadas como unidades indígenas) distribuídos nos DSEI de Porto Velho e Vilhena9. Para o atendimento da TB, possui retaguarda, ainda, no hospital de referência estadual para os casos de TB drogarresistente (TB-DR) e de internações por complicações, se necessário.
POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população deste estudo foi constituída por todos os registros de crianças e adolescentes indígenas notificados em Rondônia no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), no período de 2008 a 2018. Foram consideradas crianças as de faixa etária até 10 anos incompletos, e adolescentes, aqueles entre 10 e 19 anos de idade11. Como critério de inclusão considerou-se os residentes que realizaram o tratamento em Rondônia; e como exclusão, os casos que apresentaram as variáveis "início do tratamento" e "situação de encerramento" iguais ou em branco.
COLETA DOS DADOS
A coleta de dados foi realizada por meio do levantamento das variáveis (tipo de entrada, data de nascimento, sexo, zona de residência, município e bairro de residência, escolaridade, beneficiário de programa de transferência de renda do governo, ocupação, doenças de agravos associados, data do início do tratamento e de encerramento, unidade de saúde de notificação e de tratamento) no SINAN.
ANÁLISE DOS DADOS
A incidência foi calculada utilizando-se o número de casos novos, independentemente da forma clínica da TB, de crianças e adolescentes indígenas no numerador e os dados de população indígena estimada em Rondônia referente a mesma população no denominador.
Por não haver estimativa de crescimento intercensitário da população indígena anual, foi realizado o cálculo utilizando o método geométrico conforme fórmula a seguir12:
Neste sentido, considerando "n" o número de anos do período, adotou-se Pt como população indígena do ano de 2010 e P0 a população indígena do ano de 2000, uma vez que foram utilizados os dados do Censos Demográfico de 2000 e 201013 para o cálculo da taxa de crescimento "r". A taxa de crescimento para crianças "rc" foi de 4,06% e, para adolescentes, "ra", de 4,74%.
Para o cálculo da população estimada (PE) entre 2011 a 2018 foram ajustados acrescentando-se a taxa de crescimento ao ano (PE (2011-2018) = (100 + r) * PE ano anterior); e para os anos de 2008 e 2009, diminuída a taxa de crescimento (PE (2008 e 2009) = (100 - r) * PE ano posterior).
Os dados obtidos foram analisados por meio de estatística descritiva e a comparação entre as proporções por meio do teste qui-quadrado (X2) e exato de Fisher no software Statistica 13.4, da TIBCO14. Considerou-se significância estatística p<0,05 e para estes casos foi verificado o padrão de interdependência por meio da análise de resíduos, de tal forma que resíduos acima de 1,96 ou abaixo de -1,96 indicaram, respectivamente, uma associação positiva ou negativa significante entre as variáveis.
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Atendendo às recomendações da Resolução no 466/12 do Conselho Nacional de Saúde15, o projeto matriz intitulado "Tuberculose no estado de Rondônia: um estudo de avaliação em saúde" foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Universidade Federal de Rondônia, conforme Parecer nº. 3.939.112.
RESULTADOS
No período entre 2008 a 2018, foram notificados 7.804 casos de TB no estado de Rondônia; destes, 322 (4,1%) foram em indígenas, dos quais 53 (16,4%) eram crianças e 46 (14,3%), adolescentes. Foram excluídos 13 crianças e 7 adolescentes por residirem em outros estados, como Amazonas (11 casos) e Mato Grosso (9 casos); um caso por apresentar data do início do tratamento e encerramento iguais, e outro com a data da situação de encerramento em branco, totalizando 38 crianças (49,35%) e 39 (50,64%) adolescentes para este estudo.
Houve uma diminuição, sem significância estatística (p=1,000), da incidência dos casos de TB ao longo dos anos, cuja média foi de 76,1/100mil hab. indígenas, sendo maior entre as crianças, no ano de 2009 (233,2/100mil hab. indígenas), e nos adolescentes em 2008 (189,8/100mil hab. indígenas) (Tabela 1).
A média de idade entre as crianças foi de 2,5 anos (dp=±2,9) sendo a mínima de 15 dias e a máxima de 9 anos. Já entre os adolescentes foi de 17 anos (dp=±2,3), com a mínima de 10 anos e máxima de 19 anos. Houve significância estatística em relação à escolaridade (p<0,001), com associação positiva entre crianças e não se aplica (crianças que não estavam em idade escolar), e dos adolescentes com ensino fundamental II (incompleto e completo) e ensino médio incompleto (Tabela 2).
Independentemente da faixa etária, a maioria eram casos novos (87,0%), sexo masculino (58,5%); participavam com maior frequência do programa de transferência de renda do governo as crianças (5,3%) do que os adolescentes (2,6%), embora exercessem algum tipo de ocupação (17,9%), e não possuíam doenças e agravos associados (97,4%) (Tabela 2).
Verificou-se uma associação estatisticamente significativa entre o adoecimento pela TB e residência no município de Cacoal (p=0,016), com associação positiva entre as crianças da aldeia indígena da linha 10 (Tabela 3) e a notificação do bairro "em branco", e entre os adolescentes com a aldeia da linha 14 (Tabela 3).
Independentemente da faixa etária, a maioria residia na zona rural (76,6%), sendo que foram identificados casos isolados de crianças em Ariquemes, aldeia em Ji-Paraná, além de Alta Floresta D'Oeste, Chupinguaia e Vilhena (municípios de Rondônia), ainda que nestes três últimos não havia o preenchimento quanto ao bairro de residência (Tabela 3).
Todas as notificações e atendimentos foram realizadas exclusivamente em unidades de saúde não indígenas, principalmente nos serviços secundários especializados, independentemente de serem crianças (60,5%) ou adolescentes (92,3%) (Figura 1).
Figura 1. Distribuição dos casos de TB entre crianças e adolescentes indígenas, segundo as unidades de notificação e atendimento (não indígenas), Rondônia, 2008 a 2018.
*01 caso foi excluído desta análise, por apresentar a variável unidade de atendimento em branco. Fonte: SINAN (2019).
DISCUSSÃO
Este estudo vem de encontro às necessidades proferidas no Global Tuberculosis Report 2020 para que se possa compreender a infecção por TB entre as crianças e adolescentes inseridas em populações vulneráveis, que se caracterizam particularmente como um desafio, seja pela dificuldade no diagnóstico, acesso e/ou inconsistência dos dados da notificação1.
O coeficiente de incidência médio da TB entre crianças e adolescentes indígenas de Rondônia foi maior (76,1/100mil hab. indígenas) do que o coeficiente de incidência médio nacional para essa população (49,1/100mil hab. indígenas)4 e 15 vezes maior do que a média de incidência entre crianças e adolescentes não indígenas do estado, no período de 1997 a 200616. A literatura internacional aponta que em países desenvolvidos, como Estados Unidos e Canadá, a população indígena apresenta maior carga de TB do que a população em geral, sugerindo que essa proporção está relacionada a fatores de vulnerabilidade e não pela localização17.
Ademais, o declínio da incidência pode estar associado a diversos fatores negativos como baixo diagnóstico, incompletude das notificações pelo desconhecimento do caso pelos serviços de saúde e/ou inadequação do preenchimento na variável raça/cor, que pode ser realizado pela autoavaliação do profissional por meio das características físicas, sem considerar os aspectos que permeiam a autodeterminação pelo indígena, ou ainda a declaração dos pais e/ou responsáveis pela criança.
Foram excluídos 20 casos provenientes de estados limítrofes, mostrando que a pactuação contribui para a articulação interestadual, visando a continuidade da assistência por meio da integração vertical e horizontal dos serviços e profissionais que atuam na Rede de Atenção à Saúde (RAS). Ao mesmo tempo, para as doenças infectocontagiosas, por exemplo, a limitação territorial não impede a transmissibilidade da doença, inclusive de cepas resistentes. Portanto, a detecção precoce e o início imediato do tratamento são estratégias essenciais no enfrentamento da TB.
No que concerne à notificação, 1/4 eram crianças com baixa média de idade (2,5 anos), fato que ajuda a refletir acerca da dificuldade na realização do diagnóstico, uma vez que a identificação bacílifera, padrão ouro, é dificultado nessa população por serem paucibacilífera e terem dificuldade para coletar a amostra de escarro. Para o isolamento do bacilo na elucidação diagnóstica nessa população, o Canadá recomenda a investigação com técnicas invasivas, tais como aspirado nasofaríngeo, lavado brônquico alveolar e gástrico, diferentemente do Brasil, cuja investigação é pautada na clínica por meio da utilização de um sistema de pontuação e, apenas em casos extremos, a utilização de técnicas invasivas3,18.
As unidades de saúde indígenas brasileiras são geridas por um subsistema do SUS e apresentam diversas dificuldades administrativas para conseguirem atender aos pré-requisitos necessários para a implementação do Programa de Controle da TB (PCT). Deste modo, as notificações e o atendimento da população indígena do estado são realizados em unidades não indígenas, o que causa dificuldade de acompanhamento, uma vez que é necessária uma organização logística com transporte específico para deslocamento do paciente, de até 62km, das aldeias até os municípios que tenham o referido serviço, para atender às necessidades e demandas deste19.
Por se tratar de um sistema específico para a população indígena, a contratação de profissionais da mesma etnia permitiria fortalecer o vínculo, que é imprescindível para as condições crônicas, como a TB. Nessa perspectiva, o investimento em formação de recursos humanos indígenas especializados em TB nas universidades, e as estratégias de fixação do profissional, tais como plano de cargos, carreiras e salários, melhoria das condições físicas das unidades, diminuição da carga horária de trabalho, melhoria na comunicação profissional e suporte clínico, além da implementação de processos de educação permanente eficazes, são alternativas para a minimizar essas fragilidades20.
Apesar da estratégia de centralização do atendimento em unidades secundárias e terciárias parecer assertiva, uma vez que apenas um caso, neste estudo, foi finalizado como mudança de diagnóstico, o atendimento à população indígena deve ser priorizado no nível primário ainda na aldeia, respeitando as suas especificidades culturais, conforme definido pela Lei Arouca21.
A ampliação do Incentivo à Atenção Especializada aos Povos Indígenas (IAE-PI) para APS, para que ocorra disponibilidade de tratamento, tanto alternativo (com ervas medicinais utilizadas pelos indígenas) quanto padrão (com medicamentos antimicrobianos), contribuiria para a adesão dos indígenas, no enfrentamento e controle da TB, considerando a vulnerabilidade desta população ao adoecimento.
Outro ponto importante é a subutilização dos Agentes Indígenas de Saúde (AIS) nas ações da vigilância em saúde nas aldeias, uma vez que eles são o vínculo mais próximo entre os indígenas e os profissionais de saúde. Eles deveriam ser o elo mais importante na identificação e investigação visando à interrupção da cadeia de transmissão e controle da TB. Em outras palavras, deve haver a priorização do diagnóstico e tratamento da infecção latente da TB (ILTB), e não somente da TB ativa.
No que concerne à escolaridade, verificou-se que a maioria das crianças e adolescentes não acompanhavam o ano letivo preconizado para a idade. A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional22 assegura às comunidades indígenas o direito ao ensino bilingue e intercultural reafirmando a identidade étnica, valorização dos seus saberes e o oferecimento de conhecimento não indígena. Todavia, a elevada diversidade de etnias e línguas indígenas em Rondônia é um desafio para o exercício desse direito, bem como a distância entre as terras indígenas e as escolas.
No tocante ao território, a zona rural apresentou o maior quantitativo de casos devido à população indígena do estado ser predominantemente rural8. A maior quantidade de casos notificados de TB, nesse estudo, ocorreu em Cacoal, que se caracteriza como a segunda região com maior concentração indígenas em Rondônia8, enquanto que em Guajará-Mirim, que é a primeira região com maior concentração de indígenas, foram notificados apenas 1/6 dos casos notificados de TB, o que permite a reflexão sobre o subdiagnóstico, principalmente entre a população vulnerável e em área de fronteira, como sobre a maior carga da doença nas tribos indígenas como os Suruí e Cinta Larga, e outros povos que vivem nas terras de Sete de Setembro23,24.
Um estudo realizado em Porto Velho mostrou que a comunidade indígena apresenta um forte desejo de dominar as ferramentas de escrita não indígenas, e que a ausência de uma Política de Educação Indígena dificulta a inserção desses povos nas escolas25, e que poderiam contribuir para a compreensão do processo saúde-doença, bem como das ações de educação em saúde para a promoção e prevenção de doenças e agravos.
A inclusão da variável participação no programa de transferência de renda do governo brasileiro na ficha de notificação da TB, em 2014, está consoante com as estratégias para o fim da TB26, a fim de mapear as condições econômicas e sociais que as pessoas com TB enfrentam. Um estudo de modelagem econômica apontou que pacientes com TB nos países de baixa e média renda, gastam mais de 20% da renda familiar na realização do tratamento, denominado custo catastrófico, o que compromete a sua subsistência e aumenta o risco de perda no seguimento do tratamento27.
Apesar de não ser possível avaliar as condições socioeconômicas dessa população apenas com os dados do SINAN, um estudo anterior entre crianças e adolescentes indígenas em Rondônia observou precárias condições nas aldeias, com residências mal ventiladas, pouco iluminadas, muitas pessoas dormindo em um único dormitório e déficit nutricional28. Estas características são impulsionadoras do risco de adoecimento pela TB e de outras doenças respiratórias transmissíveis, além do agravamento da doença26. Estes aspectos sugerem que essa população pode ter direito ao benefício, o que poderia contribuir para a melhoria dos desfechos do tratamento da TB29, porém a falta de conhecimento, das condições logísticas para o recebimento e acesso interferem na integração deste direito social.
A baixa proporção de doenças e agravos associados nesse público (2,6%) pode explicar o alto índice de cura (94,9%), pela menor quantidade de complicações, incluindo as reações adversas e desfechos desfavoráveis30,31, o que não exime o monitoramento nesta população, bem como o fortalecimento do vínculo, acompanhamento e efetivação das ações de educação em saúde para garantir a qualidade de vida dos portadores das condições crônicas, como a TB.
As limitações desse estudo estão relacionadas aos dados adquiridos por meio de fonte secundária, as quais podemos referir variáveis com o preenchimento incompleto ou ainda a não existência de um campo para a inserção da etnia quando se realiza a autodeclaração de indígena, a fim de que seja possível compreender o processo saúde-doença de forma singular, conforme os aspectos culturais.
CONCLUSÃO
Os achados encontrados neste estudo apontam a elevada incidência de TB entre crianças e adolescentes indígenas no estado de Rondônia, com associação entre as faixas etárias apenas para a escolaridade e área de residência. Tais aspectos permitem a reflexão sobre as características populacionais e perfil epidemiológico, bem como sobre a importância da integração da RAS, capacitação profissional e a identificação precoce dos casos como ações que poderiam contribuir com o controle e vigilância das doenças transmissíveis, como a TB.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:
Gisele Aparecida Soares Cunha de Souza, Nathália Halax Orfão e Rafaele Oliveira Bonfim: Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - Análise e Edição.
Nathalia Halax Orfão: Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - Rascunho Original.
Gisele Aparecida Soares Cunha de Souza e Nathália Halax Orfão: Validação, Software.
Nathália Halax Orfão: Recursos & Aquisição de Financiamento.
Gisele Aparecida Soares Cunha de Souza, Nathália Halax Orfão e Rafaele Oliveira Bonfim: Curadoria de Dados & Análise Formal.
COPYRIGHT
Copyright© 2021 Souza et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons. Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.
REFERÊNCIAS
1. World Health Organization (WHO). Global tuberculosis Report. Geneva: WHO; 2020.
2. Ministério da Saúde (BR). Boletim Epidemiológico de Tuberculose 2020 [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde: 2020; [citado 2021 Out 16]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-epidemiologico-de-turbeculose-2020
3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2019.
4. Viana PVS, Cadenotti SB, Bierrebach AL, Basta PC. Tuberculosis in indigenous children and adolescentes in Brazil: factors associated with death and treatment dropout. Cad Saúde Pública. 2019;35(Supl 3):1-16. DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311x00074218
5. Fundação Nacional de Saúde (Funasa). Lei Arouca: a Funasa nos 10 anos de saúde indígena [Internet]. Brasília (DF): Funasa; 2009; [acesso em 2021 Out 16]. Disponível em: http://www.funasa.gov.br/site/wp-content/files_mf/livro-lei-arouca-10anos.pdf
6. Silva AMM, Teixeira CFF, Eloi DRL, Sousa MNA. Perfil epidemiológico da tuberculose na população indígena. Rev Bra Edu Saúde. 2018;8(3):67-71. DOI: https://doi.org/10.18378/rebes.v8i3.6342
7. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo demográfico [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2010; [acesso em 2021 Out 16]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao/9662-censo-demografico-2010.html?=&t=resultados
8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo demográfico: características gerais dos indígenas resultados do universo [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2010; [acesso em 2021 Out 16]. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/periodicos/95/cd_2010_indigenas_universo.pdf
9. Ministério da Saúde (BR). Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI) [Internet]. Brasília (DF): 2020; [acesso em 2021 Out 16]. Disponível em: http://saudeindigena.net.br/dsei/#abrirModal_id24.
10. Ministério da Saúde (BR). Banco de dados do Sistema Único de Saúde - DATASUS, Cadastro nacional de estabelecimentos de Atenção à Saúde - CNES Tipos de Estabelecimentos de Saúde [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008; [acesso em 2021 Out 16]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0204
11. World Health Organization (WHO). Adolescent friendly health services: an agenda for change [Internet]. Geneva: WHO; 2002; [acesso em 2021 Out 16]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/67923/WHO_FCH_CAH_02.14.pdf?sequence=1&isAllowed=y
12. Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Rede Interagencial de Informação para a Saúde (RIPSA). Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações [Internet]. 2ª ed. Brasília (DF): OPAS; 2008. [acesso em 2021 Out 16]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf
13. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Sistema IBGE de Recuperação Automática (SIDRA). População residente por raça, cor, sexo, situação de domicílio e grupo de idade, 2010 [Internet]. Brasília (DF): IBGE; 2010; [acesso em 2021 Out 16]. Disponível em: https://sidra.ibge.gov.br/tabela/2093#resultado
14. TIBCO. Software Statistica. versão 13.4. [S.l.]; [Internet]. Palo Alto: TIBCO Software Inc.; 2022; [acesso em 2022 Nov 28]. Disponível em: https://www.tibco.com/resources/product-download/tibco-statistica-trial-download-for-windows
15. Conselho Nacional de Saúde (CNS). Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos [Internet]. Brasília (DF): CNS; 2012; [acesso em 2021 Out 16]. Disponível em: https://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf
16. Gava C, Malacarne J, Rios DPG, Santa'Ana CC, Camacho LB, Basta PC. Tuberculosis in indigenous children in the Brazilian Amazon [Internet]. Rev Saúde Pública. 2013 Fev;47(1):77-85. DOI: https://doi.org/10.1590/S0034-89102013000100011
17. Tollefson D, Boss E, Fanning A, Redd JD, Barker K, Mccray E. Burden of tuberculosis in indigenous peoples globally: a systematic review. Int J Tuberc Lung Dis. 2013 Set;17(9):1139-50. DOI: https://doi.org/10.5588/ijtld.12.0385
18. Melo TEMP, Resendes APC, Santos RS, Basta PC. Distribuição espacial e temporal da tuberculose em indígenas e não indígenas de Rondônia, Amazônia Ocidental, Brasil. Cad Saúde Pública. 2012 Fev;28(2):267-80. DOI: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000200006
19. Le Saux N. Approaches to detecting tuberculosis in children and youth. Paediatr Child Health. 2019 Fev;24(1):52. DOI: https://doi.org/10.1093/pch/pxy201
20. Malacarne J, Gava C, Escobar AL, Souza-Santos R, Basta PC. Acesso aos serviços de saúde para o diagnóstico e tratamento da tuberculose entre povos indígenas do estado de Rondônia, Amazônia Brasileira, entre 2009 e 2011: um estudo transversal. Epidemiol Serv Saúde. 2019;28(3):1-8. DOI: https://doi.org/10.5123/S1679-49742019000300002
21. Ney MS, Rodrigues PHA. Fatores críticos para a fixação do médico na Estratégia Saúde da Família. Physis [Internet]. 2012; [citado 2021 Jun 4]; 22(4):1293-311. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/KznFnwm3nYvKw3DwMcFmgCz/?format=pdf&lang=pt
22. Lei nº 9.836, de 23 de setembro de 1999 (BR). Acrescenta dispositivos à Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que "dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências", instituindo o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 29 set 1999; [acesso em 2021 Ago 2]. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/Web_comissoes/cisi/doc/Lei_9836_1999.pdf
23. Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996 (BR). Estabelece as Diretrizes e bases da educação nacional [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 20 dez 1996; [acesso em 2021 Ago 2]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9394.htm
24. Basta PC, Coimbra Junior CEA, Escobar AL, Santos RV. Aspectos epidemiológicos da tuberculose na população indígena Suruí, Amazônia, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop. 2004 Ago;37(4):338-42. DOI: https://doi.org/10.1590/S0037-86822004000400010
25. Dorrico J. A Educação escolar indígena no Município de Porto Velho (RO): diagnóstico e proposições. Rev Professare. 2017;6(2):69-96. DOI: https://doi.org/10.33362/professare.v6i2.1212
