INTRODUÇÃO
O tratamento da disfunção erétil vem apresentando grandes mudanças nos últimos anos com o surgimento de novos medicamentos injetáveis e intra-uretrais e, mais recentemente, com as drogas orais eficazes e seguras. Essas novas opções terapêuticas associadas à maior divulgação pelos meios de comunicação têm desmitificado o problema da disfunção erétil, permitindo o diagnóstico e o tratamento em um número mais elevado de pacientes.1 O uso da prótese peniana deve ser considerado quando esses tratamentos não são efetivos, principalmente nas formas graves de disfunção erétil, .
Novos materiais sintetizados nas décadas de 50 e 60 levaram ao desenvolvimento de próteses em várias especialidades cirúrgicas. Na cirurgia urológica, no entanto, altas taxas de insucesso eram encontradas devido à extrusão e infecção das próteses. Pearman2, em 1967, descreveu uma técnica de implante na qual as próteses eram colocadas por fora do corpo cavernoso, entre a fáscia de Buck e a albugínea. Beheri, em 1966, já havia descrito essa técnica de implantar as próteses dentro dos corpos cavernosos 3, que foi aprimorada posteriormente por Small e Carrion3,4. Vários modelos foram sendo desenvolvidos, entre elas a prótese de anéis e a haste de metal.4 Em 1973, as próteses penianas infláveis foram descritas por Scott5 e, desde então, começaram a ser amplamente utilizadas.
Desta forma, nas últimas quatro décadas houve grande evolução no material e na mecânica das próteses penianas, permitindo melhora do funcionamento e da segurança dos implantes.5
PACIENTES E MÉTODOS
O estudo foi realizado no serviço de Urologia do Hospital Governador Israel Pinheiro (HGIP - IPSEMG) entre junho de 1999 e fevereiro de 2006 e os procedimentos executados por urologistas em formação, com a supervisão dos médicos-assistentes. Foram realizados 87 implantes de prótese peniana maleável (IPPM) para o tratamento da disfunção erétil (DE).
Foram analisadas as seguintes características epidemiológicas dos pacientes e da doença: idade, co-morbidades, etiologia da disfunção erétil, além das complicações nos períodos per e pós-operatórios imediato e tardio.
Em todos os pacientes foram implantadas próteses maleáveis (semi-rígidas), que consiste de dois cilindros compostos de um núcleo de arames de prata retorcidos e soldados, recobertos com um tubo de teflon, sendo contido dentro de uma cobertura de silicone. Todos foram submetidos ao implante pela técnica de incisão penoescrotal e colocação das hastes no interior de cada corpo cavernoso. Todos os pacientes receberam antibióticoprofilaxia com cefalosporina de primeira geração na indução anestésica e sua manutenção por mais sete dias. Todos os pacientes foram submetidos à raquianestesia. Durante a cirurgia, os dilatadores e as próteses eram irrigados com uma solução de gentamicina. Um percentual de 20% dos pacientes permaneceram com cateter vesical de demora até o dia seguinte da cirurgia.
Cinco pacientes já tinham próteses anteriormente a este estudo e foram submetidos à cirurgia para a sua troca, sendo dois por fratura e três pelo tamanho inadequado da prótese.
RESULTADOS
A idade média foi de 63,4 anos, variando de 38 a 83 anos (Graf. 1). Todos os pacientes tinham história compatível com disfunção erétil de etiologia orgânica, incluindo prostatectomia radical retropúbica em 47 deles (54%), doença vascular em 25 (28,8%), ressecção transuretral (RTU) de próstata em cinco (5,7%), radioterapia em quatro (4,6%), priapismo em três (3,4%), prostatectomia retropúbica em dois (2,3%) e doença de Peyronie em um (1,2%).
Gráfico 1 - Distribuição por idade.
Quanto à presença de co-morbidades, o critério de classificação da American Society of Anestesiology (ASA) foi utilizado e os pacientes distribuídos da seguinte maneira: 19 não apresentavam co-morbidades (ASA1), 53 foram classificados como ASA 2 e cinco como ASA 3. O tempo operatório variou entre 30 e 90 minutos (média de 60 minutos).
No per-operatório, ocorreram três casos de lesão uretral (3,4%), dois de perfuração do corpo cavernoso (2,3%) e um de insucesso na colocação da segunda haste da prótese, devido a pequeno calibre peniano (1,2%). Os casos de lesão uretral foram abordados de três formas distintas. Um paciente teve a cirurgia interrompida, sendo realizada cistostomia e a prótese colocada em um segundo tempo sem dificuldades. No segundo paciente foi realizada rafia uretral, cistostomia e colocação da prótese, com boa evolução. No terceiro, o diagnóstico da lesão uretral foi feito no pós-operatório imediato devido à fístula urinária e à extrusão de uma haste da prótese, sendo realizada cistostomia. Nos casos de perfuração do corpo cavernoso foi possível o reposicionamento da prótese em um paciente, no entanto, no outro o procedimento teve que ser interrompido sem a colocação da prótese.
Nas complicações pós-opératórias, dois pacientes (2,3%) tiveram infecção superficial da ferida operatória, tendo um respondido à antibioticoterapia e o outro apresentado desbridamento da ferida, cistostomia e antibioticoterapia. Infecção da prótese ocorreu em um indivíduo (1,2%), obrigando a retirada da prótese. Ocorreu extrusão bilateral da prótese em dois (2,3%) e unilateral em um (1,2%).
DISCUSSÃO
Nos casos de disfunção erétil grave, em que o tratamento com drogas orais e injetáveis não consegue sucesso, o implante cirúrgico de próteses penianas permanece como ótima opção.6,7 Muitos estudos têm demonstrado eficácia e segurança de vários tipos de próteses penianas.8-14 A maioria desses estudos é de centros de referência no tratamento da disfunção erétil, com os procedimentos sendo realizados por um único cirurgião. Desta forma, é importante saber se os resultados dessas séries são comparáveis aos serviços, em que os procedimentos são realizados por residentes e assistidos por 10 cirurgiões.
Nesta pesquisa, a prostatectomia radical foi a principal etiologia da disfunção erétil (54%), o mesmo não ocorrendo em outras séries5,12,15-18 em que essa etiologia corresponde a 3,7% a 17% dos pacientes. Esse fato se deve ao elevado número de prostatectomias radicais realizadas, o que resulta em expressivo número de pacientes com disfunção erétil grave.
Quanto às complicações no per-operatório, verificou-se elevado número de lesão uretral (3,4 %), quando comparado ao da literatura (0 a 1,5 %).17 A incidência de lesão do corpo cavernoso foi semelhante à encontrada por outros autores.17
A ocorrência de complicações pós-operatórias, no geral, foi de 6,9 %, semelhante à da literatura (7,6% a 10,3%).11,12,15,17,19,20 A incidência de infecção, extrusão e prótese de tamanho inadequado foram semelhantes.11,12,16,21-25 , bem como a necessidade de retirada da prótese (3,8 % a 9 %).17,20,26,27 Dos quatro pacientes que a retiraram, dois tinham como etiologia da DE o priapismo. Essa doença causa fibrose do corpo cavernoso, dificultando a dilatação e implante da prótese.
As próteses semi-rígidas continuam sendo amplamente utilizadas no Brasil, apesar do surgimento das infláveis, que teoricamente permitem ereção e flacidez mais naturais. Esse fato se deve, em parte, ao custo elevado das próteses infláveis, associado a técnica, considerada por alguns, mais trabalhosa e difícil.
CONCLUSÕES
Os índices de complicações no per e pós-operatório imediato dos implantes de prótese peniana maleável nesta série, tais como, perfuração do corpo cavernoso, infecção da ferida operatória, infecção e extrusão da prótese, foram comparáveis aos da literatura, com exceção do número de lesões uretrais.
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