INTRODUÇÃO
O melanoma maligno cutâneo é um tumor de origem neuroectodérmica raro formado a partir dos melanócitos que, por sua vez, migram da crista neural para toda a epiderme durante a embriogênese. Este comportamento explica em parte a grande capacidade de disseminação a distância, mesmo nas fases iniciais de desenvolvimento do tumor. Na maioria das vezes tem origem cutânea, embora possa surgir a partir de mucosas como o esôfago, o canal anal e vagina ou em outros locais para os quais migram as células da crista neural (5 a 10%). A patogênese ainda não está totalmente esclarecida, mas, sabidamente, está relacionada com exposição à radiação solar.1
Após o tratamento da lesão primária, o melanoma recidiva em aproximadamente um terço dos pacientes e pode invadir praticamente todos os órgaos e tecidos.2 Metástase de melanoma maligno para o aparelho digestivo não é evento excepcional. Entretanto, quando ocorre, geralmente é um paciente falecido por múltiplas metástases e com acometimento do aparelho digestivo evidenciado pela necropsia. É incomum o diagnóstico de metástase de melanoma para o aparelho digestivo durante o curso da doença, provavelmente em virtude do quadro clínico inespecífico e do aparecimento anos após a doença cutânea primária.3
Com relação à metástase de melanoma maligno para o aparelho digestivo, ocorre mais no intestino delgado, principalmente jejuno e íleo. Metástases gástricas correspondem a apenas 7% dos casos e na maioria dos casos é diagnosticada na doença avançada e associada a metástases em outros órgaos.4
Pelo sítio secundário raro, diagnóstico precoce e evolução favorável, relatamos nesse estudo caso de metástase gástrica de melanoma maligno após ressecção de tumor cutâneo da asa nasal direita e linfadenectomia cervical ipsilateral há 6 anos.
RELATO DO CASO
Paciente de 64 anos de idade, masculino, aposentado, hipertenso, com diabetes mellitus, procurou o pronto-atendimento com história de astenia progressiva iniciada há um mês seguida de síncope. Há seis anos foi acometido por infarto agudo do miocárdio em que foi realizada revascularização percutânea; tendo na mesma época sido submetido à ressecção de melanoma maligno na asa nasal direita, com necessidade de linfadenectomia cervical direita das cadeias I, II e III devido à disseminação linfonodal. A partir de entao não teve mais seguimento ambulatorial.
Apresentava, ao exame físico, bom estado geral, hipocorado e hidratado, frequência cardíaca de 72 bpm, pressão arterial sistêmica de 100/70 mmHg abdome plano, flácido, indolor à palpação, sem massas palpáveis. Os demais aparelhos não apresentavam alterações relevantes. A dosagem de hemoglobina estava em 4,6 g/dL, sendo transfundido 600mL de concentrado de hemácias. Os demais exames laboratoriais iniciais não revelaram quaisquer alterações.
Na investigação da síndrome anêmica realizou-se endoscopia digestiva alta revelando presença de lesão vegetante, castanho-escura e infiltrativa na grande curvatura gástrica com cerca de 4 cm, Borrmann tipo III (Figura 1), correspondente a metástase de melanoma gástrico pela biópsia. Exame de tomografia contrastada de abdome evidenciou lesão vegetante finamente heterogênea no corpo gástrico, com realce ao contraste e com espessamento focal da parede (Figura 2).
Figura 1: Endoscopia Digestiva Alta. Nota-se lesão vegetante e infiltrativa (Borrmann III), melanocítica em regiao de grande curvatura gástrica.
Figura 2: Tomografia Computadorizada do Abdome, com contraste (portal), plano axial. Nesta imagem observe a lesão vegetante finamente heterogênea no corpo gástrico (seta), que se realça com o contraste e promove espessamento focal da parede.
Logo após estudo do prontuário e esclarecimento ao paciente da alta suspeita de metástase gástrica, foi indicado o tratamento cirúrgico pela equipe. O mesmo foi submetido a gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux e enviada a peça para exames anatomopatológico e imunohistoquímico (Figura 3). Anátomo confirmou o resultado histopatológico da biópsia, uma neoplasia infiltrando a parede gástrica da transição corpo/antro e constituída pela proliferação em ninhos de células em parte fusiformes, em parte epitelioides, com citoplasmas tingidos por melanina e núcleos pleomórficos, com nucléolos eosinofílicos proeminentes e eventual multinucleação (Figura 4).
Figura 3. Peça ressecada enviada para exame anatomopatológico. A: Estômago em sua posição anatômica com abaulamento no corpo gástrico (seta branca). B: Estômago aberto e evertido mostrando lesão vegetante e castanho-escura.
Figura 4. Fotomicrografia dos cortes histológicos do tumor gástrico. A: proliferação de células neoplásicas em ninhos (seta preta). B: Presença de células neoplásicas fusiformes (seta preta). C: Presença de células neoplásicas epitelioides (seta preta). D: Presença de células do melanoma com produção de melanina (seta preta).
Foram notados vários focos de necrose das células neoplásicas e êmbolos neoplásicos em espaços vasculares. O estudo imunohistoquímico (Figura 5) resultou em positividade para os marcadores Melan-A, HMB-45 e S-100, o que confirmou o diagnóstico de melanoma. O paciente está em acompanhamento há 11 meses sem qualquer evento adverso.
Figura 5. Fotomicrografia das lâminas de imunohistoquímica. A: Antígeno HMB-45 positivo no citoplasma das células neoplásicas (seta preta). B: Antígeno Melan A positivo nos citoplasmas das células neoplásicas (seta preta). C: Antígeno S-100 positivo nos citoplasmas das células neoplásicas (seta preta).
DISCUSSÃO
Melanoma, neoplasia maligna com histogênese em melanócitos, ocorre predominantemente na pele. Apenas 5% a 10% de todos os melanomas primários são extracutâneos, originando-se nas membranas mucosas dos aparelhos respiratório, digestivo, genitourinário, olhos e meninges e são biologicamente mais agressivos comparativamente aos cutâneos.4 O melanoma maligno é responsável por 90% das mortes relacionadas a câncer de pele. Devido ao seu comportamento agressivo e ao alto risco de metástase, o prognóstico em geral é reservado.5
Sua incidência vem aumentando nas últimas décadas, mas a taxa de sobrevida melhorou, refletindo diagnósticos mais precoces e melhores opções terapêuticas.2 O curso natural da doença depende do tipo histológico, espessura do tumor, ulceração, gênero do paciente e localização do tumor primário e é determinado por sua invasão metastática.6
O desenvolvimento de metástases ocorre em cerca de um terço dos pacientes e essas podem atingir qualquer órgao e tecido.2 Dois terços das metástases primárias estao confinadas ao sistema linfático regional. Outros sítios comuns são pulmão (71,3%), fígado (58,3%), cérebro (54,6%), ossos (48,6%) e supra-renais.4 Metástases para o trato gastrintestinal (TGI) não são raras, porém, são menos comuns e usualmente se manifestam em estágios avançados da neoplasia.2
No TGI, os sítios mais comuns são intestino delgado, intestino grosso e regiao anorretal. Metástases para o estômago são raras. Devido à variada topografia do tumor primário cutâneo e extracutâneo, bem como os sortidos sítios metastáticos, o melanoma é um simulador de outros tipos de tumores e, quando ocorre em localização intra-abdominal, constitui um desafio diagnóstico.7
O prognóstico de pacientes com doença metastática é ruim. Estudos sugerem que a sobrevida média de pacientes com metástases sistêmicas varia de seis a oito meses. Várias séries relatam cinco anos de sobrevida em menos de 10%.8 No caso de metástase gástrica, é relatado um período médio de sobrevivência de 12,5 meses após o diagnóstico.9 A sobrevida está estritamente relacionada com três variáveis independentes: o sítio primário das metástases, o intervalo livre de doença e o estágio da doença inicial.2
Apenas 2 a 4% dos pacientes com melanoma serao diagnosticados com metástases no TGI durante o curso de sua doença, sendo estas reportadas mais comumente em necropsias (50-60%).3 Das metástases do TGI, o melanoma é o tumor mais comum, reportado em 23% das necropsias. Esses dados sugerem que as metástases no trato gastrointestinal são difíceis de diagnosticar, provavelmente pela sintomatologia pobre ou inespecífica.2 O período observado entre o diagnóstico da lesão primária e da metástase do TGI é relatado como de até 54 meses.3
O melanoma primário dos pacientes com metástases gastrointestinais é tipicamente localizado em extremidades (15-57%), tronco (13-54%) e menos frequentemente na cabeça e pescoço (5-33%). Em 10-26% dos casos, a lesão primária é oculta. Sinais clínicos e sintomas relatados incluem dor abdominal crônica, sangramento oculto ou visível e perda ponderal. A duração média dos sintomas das metástases do TGI variou de 2 a 5,5 meses.3
A maioria das metástases gástricas de melanoma ocorrem no corpo e no fundo gástrico, mais frequentemente na curvatura maior. Metástases para a pequena curvatura do estômago são raras. A classificação endoscópica das metástases gástricas compreende três principais tipos morfológicos. Primeiro, nódulos melanóticos, frequentemente ulcerados no topo. Segundo, massas tumorais submucosas que são elevadas e ulceradas no ápice, como observado em nosso paciente. O último tipo morfológico é uma massa com proporções variáveis de melanose e necrose.5
O melanoma superficial disseminado é o subtipo mais comum de melanoma e o que mais apresenta metástases para TGI. Outros subtipos histológicos também podem enviar metástases para o TGI, embora seja evento mais raro. O risco de atingir o TGI é maior em pacientes com lesões classificadas como Clarck III ou mais, enquanto raramente ocorre em pacientes Clarck I ou II.3
O diagnóstico patológico de metástases de melanoma maligno no TGI requer inspeção cuidadosa da mucosa e biópsia com uso de cadeias imuno-histoquímicas especiais, como HMB-45 e S100.8 A sensibilidade do marcador S100 na literatura varia de 33% a 100%, enquanto do HMB-45 varia de 80 a 97%, com alta especificidade (100%).2 No caso relatado, o estudo imunohistoquímico confirmou o diagnóstico com ambos marcadores, além da positividade do Antígeno Melan A.
Até o momento, o tratamento de escolha para metástases no TGI é a cirurgia. O tratamento cirúrgico melhora significativamente a sobrevida, em especial quando a ressecção é considerada completa no exame microscópico. A média de sobrevida após ressecção completa é 48,9 meses, comparada com 5,4 meses após ressecção incompleta. Cirurgia também é recomendada para tratamento paliativo, com alívio sintomático relatado em 77 a 100% dos pacientes, dependendo do sítio e da razao da ressecção.2
Infelizmente, a maioria dos pacientes submetidos a ressecções curativas apresentam recidiva da doença. Houve tentativas de associar outras terapias adjuvantes como imunoterapia e agentes antiangiogênicos a fim de prevenir recorrência, mas estudos randomizados não demonstraram benefícios em relação à sobrevida no caso da imunoterapia.8 A abordagem com agentes antiangiogênicos ainda está em estudo.
O seguimento de pacientes com melanoma é essencial, em especial aqueles com lesão Clarck III ou mais, como no caso relatado. Deve-se acompanhar os doentes não só pela possível recorrência da doença, mas também devido à possibilidade (entre 3 a 6%), de desenvolvimento de um segundo melanoma primário, já que os fatores de risco continuam sendo os mesmos.10
CONCLUSÃO
O seguimento dos pacientes com história de melanoma maligno é importantíssimo devido à alta taxa de metástase desse tumor. A possibilidade de metástases gastrointestinais deve ser aventada mesmo em pacientes com sintomas clínicos inespecíficos, permitindo um diagnóstico precoce com maior possibilidade de tratamento curativo. O diagnóstico correto muitas vezes exige uma combinação de informações obtidas por meio de uma boa anamnese com os achados endoscópicos e avaliação histopatológica. O tratamento cirúrgico deve ser realizado sempre que possível com grandes benefícios, por representar melhora sintomática e possibilidade de cura.
REFERENCIAS
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