INTRODUÇÃO
O aprendizado na área da saúde vem sofrendo modificações importantes com a introdução de novas tecnologias da informação e comunicação e de novos cenários para o ensino. O acesso universal à internet permite a globalização do ensino e a difusão de conhecimentos entre diferentes instituições e profissionais. Atualmente, a simulação como tecnologia educacional vem sendo utilizada em várias áreas da saúde, permitindo formação e capacitação profissional presencialmente ou à distância, o aprendizado de habilidades para trabalho em equipe, tomada de decisões, liderança, auxiliando na redução de erros e eventos adversos em hospitais.
O planejamento das atividades a serem desenvolvidas deve ser baseado no objetivo do aprendizado, na disponibilidade de instrutores/facilitadores capacitados e na infraestrutura disponível, podendo ser utilizados manequins de baixa ou alta fidelidade, capacitações pontuais, cursos de imersão, entre outros. A associação de métodos de feedback e a possibilidade de se repetir as ações promovem o aprendizado em ambiente livre de risco e controlado, seguindo etapas gradativas de aquisição de habilidades, de forma a propiciar qualificação do cuidado.1
Em situações de urgência ou emergência, treinamento e prática profissional são decisivos para a sobrevida do paciente. A experiência vivenciada em cenários simulados permite aumentar a percepção de sinais de gravidade, a reduzir o estresse e a melhorar a performance do profissional, apresentando como resultado final a mudança do comportamento e a consciência situacional.2 O gerenciamento dessas situações leva à redução dos riscos e dos eventos adversos, qualificação profissional e aumento da segurança do paciente. A capacitação em habilidades de comunicação de forma individual e para o trabalho em equipe é primordial para o ensino de alunos e profissionais da área da saúde.
No Brasil, o ensino mediado por simulação e o treinamento das habilidades de comunicação estao ainda em fase de implementação, havendo necessidade de maior divulgação e conhecimento por parte dos profissionais de saúde. Este artigo objetiva introduzir conceitos novos desses temas e ao mesmo tempo estimular a reflexão sobre seu uso para formação, capacitação e atualização profissional.
Simulação para o ensino em diversas áreas da saúde
A simulação tem sido utilizada como ferramenta de ensino para alunos da graduação em vários cursos da área da saúde. As vantagens do seu uso são inúmeras, entre elas a possibilidade de corrigir erros cometidos, repetir a técnica ou habilidade, discutir a atuação do aluno e buscar a reflexão sobre as dificuldades encontradas.3 Outra vantagem é a de propiciar vivência de um caso-cenário próximo do real antes do contato direto com o paciente, evitando a exposição do mesmo, e propiciando ensino em formato ético e profissional.
Na semiologia, é possível realizar treinamentos de habilidades técnicas como avaliação de sinais vitais, aferição de peso e estatura/comprimento, aferição da pressão arterial não invasiva, exame das mamas, otoscopia, oftalmoscopia ou de exames clínicos mais completos como dos aparelhos respiratório, cardiovascular e digestório.
Outros procedimentos podem ser praticados, como, por exemplo, introdução de cateter nasogástrico, cateterismo vesical, aspiração traqueal, punção venosa periférica e central, cateterismo arterial, oxigenoterapia não invasiva, ventilação com pressão positiva, intubação endotraqueal, punção lombar e as práticas com uso de desfibrilador e/ou cardioversor. Técnicas endoscópicas podem ser realizadas por meio de simuladores computadorizados, especialmente nas áreas de cirurgia, gastroenterologia, urologia e otorrinolaringologia. A simulação torna, desta forma, o ensino ético, evitando que o paciente seja usado para treinamento.4,5
Na área da urgência e emergência, a simulação para o treinamento em medidas de suporte básico de vida foi das primeiras experiências descritas e a seguir treinamentos de medidas de suporte avançado de vida foram desenvolvidos. Atualmente, a American Heart Association (AHA) é responsável por treinamentos em várias partes do mundo, com atualizações baseadas em critérios científicos baseados em evidência, buscando favorecer melhor performance dos reanimadores, leigos ou não, e maior retenção das habilidades necessárias na ressuscitação cardiorrespiratória.6
Cenários recriando ambiente real e manequins de alta fidelidade (semi-robotizados e programados para dar resposta às ações) vêm cada vez mais sendo utilizados, de forma a propiciar desenvolvimento de habilidades psicomotoras, cognitivas e afetivas diante de situações apresentadas. Gaba7 propôs a categorização das aplicações da simulação em 11 dimensões, demonstradas na Tabela 1.
A simulação in situ é aquela que utiliza como cenário o próprio local de trabalho do profissional. Algumas vezes, é planejada para ocorrer periodicamente e sem conhecimento prévio dos profissionais, tornando a situação muito próxima do real. Algumas vantagens são descritas como: economia de recursos financeiros por utilizar espaço, materiais, medicamentos e equipamentos já disponíveis; evita deslocamento dos profissionais em horários extras; propicia maior interação com o ambiente e os equipamentos de trabalho; permite perceber as falhas de gerenciamento da instituição.8 Os casos-cenários podem ser filmados para posterior análise e debriefing, ressaltando a necessidade de obtenção de termo de consentimento dos profissionais envolvidos e ao mesmo tempo resguardando a privacidade de pacientes que estiverem próximos ao local.
Enfim, a simulação é método que vem sendo cada vez mais empregado para a educação superior, e tem como objetivo ressignificar a aprendizagem construindo novos saberes voltados para a excelência profissional.9-11
Técnicas de debriefing no ensino
O termo debriefing refere-se à análise, reflexão e compartilhamento de uma experiência vivenciada. É o momento de compreender, analisar e sintetizar pensamentos, sentimentos ocorridos no cenário da simulação. Para o desenvolvimento das atividades de debriefing, alguns pontos devem ser bem planejados e definidos, como: o facilitador (quem realiza o processo); os participantes do processo; o cenário de simulação ou experiência; a recordação da experiência; o relatório e o tempo.10 A técnica de debriefing em geral é composta de três fases (descritiva, analítica e aplicativa), descritas na Tabela 2.
Para que o debriefing seja bem conduzido, os objetivos de aprendizado devem ser pré-definidos e bem delineados, baseados nas características dos participantes, mas algumas vezes pode ocorrer situações inesperadas e o instrutor/facilitador deve ter experiência suficiente para conduzir a discussão.10 O ambiente deve ser positivo e entusiástico, seguindo a visão de "não criticar" e permitindo que o aluno/participante memorize as ações, de forma a agir confortavelmente quando um caso real semelhante lhe for apresentado.12,13
Na fase pré-cenário o professor/facilitador deve explicar para o aluno/profissional a forma de desenvolvimento da atividade, as possibilidades de simulação de acordo com os manequins, o cenário utilizado e os equipamentos disponíveis. Os participantes devem ter tempo disponível para conhecer o ambiente e os materiais a serem utilizados para que se sintam confortáveis no caso-cenário proposto.
Ao término da atividade e do debriefing, as lições aprendidas devem ser sumarizadas. O objetivo é que os participantes se sintam gratificados com a oportunidade de treinamento. O resultado final será, com certeza, uma reflexão estruturada sobre a atividade, de forma a propiciar significado para o aprendizado e para a decisão correta diante do problema apresentado, preparando o profissional para o enfrentamento de casos reais no futuro.
Habilidades de comunicação e Trabalho de Equipe em Simulação
As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação de Medicina incluíram as habilidades de comunicação como tema obrigatório na formação profissional.14 A comunicação interpessoal e as formas de avaliação em capacitações constituem-se em importante habilitação na área da saúde,15,16 incluindo o contexto das interações sociais, através de conteúdos de linguagem verbal e não verbal.17
O treinamento de habilidades nos relacionamentos interpessoais está centrado na capacidade de comunicação em simulação, repertório de experiências individuais e de grupo dos docentes e discentes.18 O desenvolvimento dessa habilidade inclui aspectos do conhecimento, das representações cognitivas de atenção, intenção, das crenças e dos sentimentos pessoais.
Para os observadores em comportamento humano, a possibilidade de aprendizado efetivo em ambiente protegido está guiada pelas interações de âmbito social entre os participantes envolvidos na simulação, a comunicação e o ambiente do cenário. Todas as pessoas envolvidas (professores, monitores, tutores facilitadores e acadêmicos) e as situações vivenciadas podem ser consideradas como unidade inseparável. Ou seja, um grupo de pessoas que deve estar muito motivado e se sentir competente para o aprendizado mediado pela simulação em saúde como processo único e inseparável.18
Para especialistas dos cursos de graduação médica, o aluno deverá receber, desde o início de sua formação, treinamento em habilidades de comunicação num grau crescente de complexidade contemplando aspectos das interações com colegas e paciente presente nos contextos de atenção primária, secundária e terciária.19
No ambiente protegido ou de laboratório, o processo de simulação contém etapas sequenciais que caracterizam o cenário em seu desenvolvimento tendo como sustentação para o professor, a perspectiva do aprendizado progressivo.20 Cada etapa prioriza habilidades a serem consideradas para avaliação.
Na experiência atual tem-se ao lado do professor docente na avaliação de atividades formativas a participação do professor tutor (psicólogo) como facilitador e observador das habilidades de comunicação durante o cenário e no pós-cenário acompanhando o debriefing psicológico.21
Ao considerar a primeira etapa, denominada de informação prévia, o professor docente poderá enviar os temas e conteúdos para o estudo individual dos discentes. A orientação docente transmite uma comunicação informativa a ser cognitivamente elaborada pelos discentes e esta se refere às possibilidades de autoconhecimento e autopercepção dos temas em estudo.
O professor, a seguir, poderá acolher os alunos na segunda etapa com o intuito de dar as boas vindas, escutando expectativas, demonstrando interesse, resolvendo dúvidas e prestando esclarecimentos sobre conteúdos de estudo.
A terceira etapa, denominada de entrada na teoria, poderá ser contemplada ou não pelo docente. Mas, se objetivada, o professor poderá usar técnicas de aprendizagem ativa como, por exemplo, os games ou table top incentivando os discentes a participarem da fixação dos conteúdos teóricos previamente estudados num outro contexto mais interativo.
Na sequência tem-se a quarta etapa de preparação para o cenário - na qual o docente apresenta um relato do caso a ser atendido (a história clínica e os recursos disponíveis). Existe nesse momento, para os participantes do cenário, a possibilidade de perguntas sobre atuação da equipe, local e condições de atendimento.
O passo seguinte é convocar os voluntários para assumir o papel de membros de uma equipe de saúde e/ou atores previamente treinados para representar os familiares, por exemplo, mediante a utilização da técnica de role-playing. Esse momento de formação da equipe é fundamental para melhorar a percepção de realismo e o desempenho no cenário.22
A habilidade a ser incentivada é a de autoconhecimento e motivação para assumir as características de novo papel profissional no trabalho em equipe e na comunicação fechada em equipe. A referida técnica permite ao aluno desenvolver habilidades de comunicação de acordo com a metodologia ativa de aprendizado centrada no conhecimento e considerando a experiência individual previa. O aluno ao se colocar no lugar do outro, colega de equipe, paciente ou familiar, terá a possibilidade de representar e incorporar novo papel, na cena simulada.
A interpretação do sentir e o como fazer o cuidado, vivenciado de modo pleno certamente promoverá a busca de soluções para as questoes abordadas e a reconstrução de conteúdos e formas de comunicação competente a partir de seus próprios recursos cognitivos e das interações vivenciadas em equipe. Os papéis profissionais referem-se assim aos padroes de comportamento esperados para os integrantes da equipe em simulação.22
O desempenho da equipe de saúde no cenário constitui-se na quinta fase e o objetivo é o de alcançar a comunicação eficaz, às vezes, ainda não devidamente valorizado, mas certamente poderá ser a base relacional para a comunicação sensível, por parte do médico e sintonizada no âmbito da equipe. Os conteúdos a serem focalizados nas habilidades de comunicação dependem do lugar/serviço onde se desenvolve o cenário e dos objetivos proposto para o treinamento. Pode-se aplicar um checklist para verificação de desempenho em procedimentos.
Na sexta etapa, após a vivência do cenário, terá lugar a comunicação reflexiva utilizando as técnicas de feedback e de debriefing. O docente poderá escutar os membros da equipe do cenário com tempo para que possam se desinvestir dos papeis desempenhados e relatarem o ocorrido no atendimento. E, a posterior reflexão do que foi vivenciado, bem como o cordial e sensível acolhimento do professor ao conduzir a técnica de debriefing, tornam-se a peça chave para descrição e analise dos participantes em suas reações individuais e grupais.
No relato dos membros do grupo surge o espaço para a expressão de sentimentos, assimilação dos conteúdos conceituais e atitudes relevantes para o aprendizado eficaz. Estes aspectos cognitivo-comportamentais, ao serem valorizados e internalizados, contribuem para a base cognitiva da experiência do profissionalismo e também para novos modos de utilizar a comunicação apropriada para a experiência de vida e profissional do aluno.
Na sétima etapa de finalização do processo de simulação o aspecto importante a ser considerado na aquisição de habilidades é a verificação do que foi aprendido. Existem diversos formatos de avaliação de desempenho dos alunos utilizando checklist ou aplicando recursos como o de exame da análise global (analitic global ratings) delineando uma escala de comportamento do discente na entrevista com o paciente.23
Assim, o treinamento das habilidades de comunicação, em ambiente protegido, está relacionado às etapas sequenciais da simulação visando à possibilidade de gerar aprendizado eficaz e seguro.
Comunicação de notícias difíceis
A comunicação de notícias difíceis continua sendo um desafio para médicos e equipes de saúde, principalmente no que se refere à tomada de decisões e compartilhamento de informações com os familiares. Apresentam-se como importante conteúdo a ser inserido nos objetivos dos casos-cenários para o ensino na graduação e para a capacitação de profissionais da área da saúde.
No século passado, nos anos 80 e 90, diversos especialistas investigaram a importância de melhoramentos nas habilidades de comunicação e promoveram oportunidade de ensino a acadêmicos e médicos fornecendo cursos de curta duração. O tema de como transmitir informação foi protocolado em áreas específicas, como as de estudos em oncologia e outras doenças crônicas. O que os oncologistas definiram como má notícia está dirigido ao comprometimento da perspectiva de vida do paciente em relação ao futuro.24 Existem dúvidas, na percepção do médico pediatra, quanto à comunicação de más notícias, em relação à polêmica definição do que é uma má notícia e como a criança deve ser informada.25
De acordo com a visão de autores que constataram a relevância do tema, foi elaborado um protocolo denominado SPIKES,26 cuja sigla reúne termos importantes a serem utilizados na prática com competências e habilidades a serem desenvolvidas,27 sumarizadas na Tabela 3.
Os cenários que tenham como objetivo discutir temas como terminalidade, comunicação de morte encefálica, encaminhamento para doação de órgaos e tecidos podem ser treinados em ambiente de simulação. A comunicação com o paciente e os familiares na terminalidade da vida é habilidade ligada ao desempenho da equipe interdisciplinar em ações de cuidados paliativos.27 É importante saber convocar e conduzir as reunioes com os familiares de forma precoce e ao mesmo tempo tratar de assuntos específicos como tomada de decisões e planejamento do cuidado.28
A adoção de atitude empática e comunicação assertiva por parte da equipe com os familiares poderá ajudá-los no processo decisório graduando as informações de acordo com o tempo necessitado para as decisões.
Portanto, as habilidades de comunicação em ambiente de simulação estao relacionadas às fases sequenciais do aprendizado em equipe tais como liderança, comunicação, planejamento e carga de trabalho, todos ligados ao treinamento de fatores humanos.29,30
O desafio maior na comunicação está numa habilidade especial a ser descoberta durante os treinamentos, criando novas formas de se engajar nos relatos dos pacientes e de adotar comportamentos que melhor se adaptem à situação de atendimento individual ou em equipe.
CONCLUSÃO
No Brasil, o ensino mediado por simulação está em fase de implementação. Neste momento é necessário capacitar facilitadores para atuar na área de forma a garantir bons resultados. A tecnologia a ser utilizada pode ser mais simples ou avançada, dependendo da infraestrutura disponível e do planejamento das ações a serem desenvolvidas e dos objetivos de aprendizado a serem alcançados. Neste momento é importante difundir os conceitos e as suas aplicações para que a utilização seja maximizada.
A arte maior no cuidar reside na comunicação planejada para cada contexto e universo comunicacional trazido pelo paciente e esta habilidade especial deve ser elaborada durante o treinamento simulado. Assim, a maneira pessoal de criar novas formas de se engajar nos relatos dos pacientes e de adotar comportamentos pode melhorar a qualidade do atendimento seguro em equipe.31 E, certamente, a realização de estudos e pesquisas no futuro promoverá a descoberta de novas dimensões relacionais e interpessoais no entendimento das habilidades de comunicação em simulação a serviço das habilidades requeridas em situações reais de assistência ao paciente.
Muitos progressos ainda são necessários para a execução de práticas utilizando a metodologia do ensino baseado em simulação e é extremamente importante que as práticas simuladas sejam discutidas de acordo com o objetivo de aprendizagem da capacitação proposta e que pesquisas sejam desenvolvidas de forma a adequar o ensino aos resultados esperados.
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