As lesões císticas da adrenal são raras, geralmente assintomáticas e não-funcionantes, sendo a maioria dos casos encontrada acidentalmente ou em necrópsia.1,2 Os pseudocistos hemorrágicos são geralmente maiores e sintomáticos (Fig. 1). Alguns Cistos Adrenais (CA) são conseqüência de anomalia vascular hamartomatosa, assim como podem decorrer de traumatismos.3 O primeiro caso foi relatado por Griselius, em 1670. Até 1999 foram descritos, aproximadamente, 600 casos na literatura mundial.1,4,5,6
Figura1 - Aspecto macroscópico do pseudocisto hemorrágico adrenal
INCIDÊNCIA
A incidência dos CA varia de 0,02% a 0,18 % dos casos de necrópsia.1,7 As mulheres são mais freqüentemente acometidas, numa razão de 2 : 1 a 3 : 1.14,7,8,9,10,11,12,13 Aparecem sobretudo entre 40 e 60 anos, com pico de incidência no quinto decênio de vida.10,11,14,15 No entanto, podem ocorrer em crianças e recém-nascidos,16,17,18,19 sendo freqüentes nos de baixo peso e nos prematuros. Na infância, são quase sempre pseudocistos. Os CA são, usualmente, unilaterais, sendo bilaterais em apenas 8% a 15% dos casos.7,11,12,20,21,22 Ambos os lados são acometidos igualmente.
CLASSIFICAÇÃO
Os CA são classificados em quatro categorias, de acordo com características etiomorfopatogênicas, a saber:
1.Parasitários - são raros (6,5% dos casos), sendo a eccinococose sua principal etiologia;
2.Epiteliais - responsáveis por cerca de 9% dos CA, são subdivididos em cistos glandulares congênitos (de retenção), adenoma cístico e cistos embrionários;
3.Endoteliais - são os mais comumente encontrados (45% dos casos), existindo três subdivisões: linfangiectásicos, angiomatosos e hamartomatosos;
4.Pseudocistos - subdividem-se em hemorrágicos, benignos e malignos. O pseudocisto adrenal é o tipo de CA não-funcionante e sintomático mais freqüente.(23) São causados principalmente por traumatismos, síndrome de Waterhouse-Friderichson, tumores sangrantes, diátese hemorrágica, infarto séptico, choque e ruptura de aneurisma da artéria supra-renal.14,24
Habitualmente são grandes, arredondados, uniloculares, contendo sangue ou líquido serohemorrágico e limitados por cápsula fibrosa.4,10,14,25 Apresentam, como característica importante, adesão às estruturas vizinhas, simulando neoplasias malignas.16,26
QUADRO CLÍNICO
Os CA são, geralmente, oligo ou assintomáticos, dificultando seu diagnóstico pré-operatório.2,7,8,9 Quando sintomáticos, o grande volume do cisto é responsável pela maior parte dos sintomas. Quando apresentam atividade endócrina, cursam com sintomatologia variada.
Em 1959, Abeshouse4 descreveu uma tríade clínica composta por dor lombar, sintomas digestivos e massa no flanco, aceita por vários autores como patognóstica de CA.7,9,10,22,25 As principais queixas são náuseas, vômitos, constipação, eructação e distensão abdominal. As anormalidades endócrinas podem ser isoladas ou associadas, como insuficiência adrenal, síndrome de Cushing, síndrome adreno-genital e hipertensão arterial. Anemia e febre são achados comuns nos cistos hemorrágicos.15,27,28 Existem relatos de abdome agudo hemorrágico.29,30 Sintomas como mal-estar, fadiga e emagrecimento são raramente descritos.8 Vezina et al.15 observaram massa palpável em 33% dos CA, correlacionaram esse achado com a intensidade da dor e verificaram que os indivíduos assintomáticos tinham volume médio dos CA significativamente menores.
EXAMES COMPLEMENTARES
No passado, o diagnóstico de CA era feito no peroperatório ou durante necrópsia.8,21 Com o auxílio dos métodos de imagem, particularmente da tomografia computadorizada, é possível diagnosticá-lo no pré-operatório. A arteriografia seletiva da artéria supra-renal (Fig. 2) tem importância no diagnóstico diferencial com lesões císticas dos órgãos vizinhos. Nos casos de grande dificuldade diagnóstica, alguns autores sugerem punção biópsia do cisto, guiada por ultra-sonografia, com análise do líquido aspirado e dosagem dos hormônios adrenais.22,31 Esse método pode ser terapêutico se empregada drenagem percutânea. Nas áreas endêmicas para eccinococose, a drenagem deve ser evitada.
Figura 2 - Arteriografia seletiva da artéria renal direita evidenciando imagem cística em topografia adrenal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial dos CA é feito principalmente com lesões malignas renais e adrenais, além de cistos hepáticos, esplênicos, renais e mesentéricos.4,7,8,9,12,21,25,32
TRATAMENTO
O tratamento cirúrgico não constitui necessidade absoluta nos CA; eles podem ser tratados de maneira expectante. As principais indicações cirúrgicas são: compressão de órgãos adjacentes, sintomatologia importante e/ou problemas endócrinos, e dificuldade em afastar lesão maligna.1,9,10,12,24,25,33 Se a suspeita de malignidade é pequena e a lesão é não-funcionante, o CA pode ser tratado com aspiração e, nos casos de cistos sintomáticos recorrentes, pode-se proceder a nova aspiração ou realizar excisão cirúrgica.6 Nos casos de pseudocisto hemorrágico, a anemia, a dor e o risco de sua ruptura impõem o tratamento cirúrgico.8,10,14
Para alguns autores, a possibilidade de malignidade justificaria a exploração cirúrgica sistemática.1,7,14,24,34 Entretanto, outros15,22,31,32 têm sugerido que o procedimento cirúrgico seja realizado somente nos casos em que a punção propedêutica evacuadora do CA evidenciar líquido hemorrágico, presença de células neoplásicas, ou quando seu esvaziamento não for suficiente para melhorar os sintomas ou ainda persistir dúvida diagnóstica.
Quando exeqüível, a enucleação do CA com preservação da glândula constitui a operação de escolha. Nos casos de cistos bilaterais, deve-se proceder à ablação total dos cistos, com preservação glandular. Na ausência de malignidade, não sendo possível a enucleação por fragilidade da parede do cisto ou pela presença de aderências às estruturas vizinhas pode-se optar pela exérese parcial, com marsupialização.
A cirurgia videolaparoscópica, sempre que possível, deve ser o procedimento de escolha, já que trata os CA efetivamente, é minimamente invasivo, preservando o parênquima adrenal.1,35
Mais recentemente, tem-se adotado a cirurgia videolaparoscópica para os CA de até 8 cm. Os de 9 cm a 15 cm são motivo de controvérsia e os maiores que 15 cm devem ser abordados por via laparotômica transversal transperitoneal.
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