INTRODUÇÃO
O câncer de bexiga invasor tem como padrao-ouro de tratamento a cistectomia radical. A neobexiga ortotópica ileal é realizada frequentemente como derivação urinária de escolha.1 O acesso laparoscópico para a realização dessa cirurgia tem sido relatado recentemente, no entanto, sua realização ainda é limitada a poucos centros. No Brasil, a primeira cistectomia radical videolaparoscópica foi relatada por Mirandolino Mariano, em 2003, mas a reconstrução com neobexiga ortotópica foi inicialmente descrita em 2005, por Sidney Abreu.2,3Apesar da complexidade do procedimento, o número de publicações referentes à cistectomia laparoscópica cresce exponencialmente. Algumas dificuldades inicialmente descritas foram sendo ultrapassadas, como a realização da linfadenectomia pélvica estendida, o tempo cirúrgico e o custo da cirurgia.4,5
Descreve-se experiência inicial na realização da cistectomia radical videolaparoscópica com neobexiga ortotópica ileal. Realiza-se esse caso com base em três princípios:
realizar a parte reconstrutiva da cirurgia, isto é, a confecção da neobexiga ileal e o reimplante ureteral de forma extracorpórea, pela incisão utilizada para retirada da peça cirúrgica, com o objetivo de reduzir o tempo cirúrgico e reduzir o custo da cirurgia, sem perder o caráter minimamente invasivo;
realizar a linfadenectomia pélvica de forma estendida, para manter os princípios oncológicos já bem estabelecidos na cirurgia aberta;
RELATO DE CASO
Trata-se de paciente de 45 anos, com lesão expansiva no assoalho vesical. Foi submetido à ressecção transuretral de bexiga e o anatomopatológico revelou tratar-se de tumor T2G3. Foi indicada cistoprostatectomia radical, linfadenectomia pélvica e reconstrução com neobexiga ileal ortotópica. A cirurgia foi realizada pelo acesso videolaparoscópico, no Hospital Alberto Cavalcanti - FHEMIG. Não houve complicações no peroperatório e o tempo cirúrgico foi de 480 minutos. O sangramento estimado foi de 900 mL. O dreno foi retirado no quinto dia e a alta hospitalar ocorreu no sétimo dia de pós-operatório. A antibioticoterapia foi mantida até a alta hospitalar e a profilaxia antitrombótica por 21 dias. A sonda vesical de demora (SVD) foi retirada no vigésimo dia de pós-operatório. O paciente encontra-se em acompanhamento há 18 meses, com continência urinária, sem necessidade de cateterismo. Apresenta boa função sexual com o uso de drogas inibidoras da fosfodiesterase tipo 5, sem evidência de recidiva da doença.
TÉCNICA CIRURGICA
Posição do paciente e acesso
O paciente foi submetido à anestesia geral e posicionado em decúbito dorsal com os braços junto ao corpo, na posição de Trendelenburg. Posicionada SVD no início da cirurgia. Colocados seis trocartes, sendo três de 10 mm e três de 5 mm. Foram colocados um trocarte da ótica (10 mm) em posição supraumbilical, dois de 10 mm pararretais de cada lado, dois de 5 mm a 2 cm mediais às espinhas ilíacas anteros-superiores, e um de 5 mm infraumbilical. (Figura 1)
Figura 1 - Posição dos Trocartes.
Exposição do espaço de DenonviMier
Realizada abertura do peritônio entre o reto e a bexiga, no sentido transversal. Identificados e dissecados os ductos deferentes, assim como as vesículas seminais, até a base da próstata. Abertura da fáscia de Denon-villier e exposição da superfície posterior da próstata.
Mobilização dos ureteres distais
Incisado o peritônio sobre a artéria ilíaca externa. Os ureteres foram identificados próximos da bifurcação da artéria ilíaca comum e dissecados em direção à junção uretero-vesical, sendo entao clipados e seccionados. Os ureteres permaneceram ligados até a retirada da peça, quando exteriorizados.
Dissecção e ligadura dos pedículos da bexiga e da próstata
Os pedículos laterais da bexiga foram dissecados próximo dos ramos que saem da artéria ilíaca interna e ligados com os clipes de polímero. Os pedículos laterais da próstata foram também identificados ao lado das vesículas seminais, e ligados próximos da próstata para evitar lesão do feixe vásculo-nervoso.
Dissecção do espaço retropúbico e superfície anterior da bexiga
Incisado o peritônio parietal anterior sob a parede abdominal incluindo a ressecção do úraco. Dissecção do espaço retropúbico sobre a superfície anterior da bexiga e da próstata. Abertura da fáscia endopélvica de cada lado da próstata, a separando dos músculos levantadores do ânus. Dissecção cuidadosa dos ligamentos puboprostáticos.
Dissecção do ápice prostético e secção da uretra
Exposição e ligadura do complexo venoso dorsal com Vycril 0. Realizada compressão do benique contra o reto durante a ligadura do complexo para diferenciá-lo da uretra. Realizada secção do complexo venoso com bisturi harmônico. Identificada e dissecada a uretra para que sua porção proximal pudesse ser ligada com um clipe de polímero antes da secção, evitando o extravasamento de urina e consequente escape de células neoplásicas.
Linfadenectomia pélvica bilateral
Remoção do tecido linfático envolvendo os vasos ilíacos comuns, internos, externos e nervos obturatórios bilateralmente.
Posicionamento dos ureteres e identificação da válvula íleo-cecal
Fixados os ureteres na parede abdominal utilizando uma agulha passada transcutânea para facilitar sua identificação no momento da anastomose com a neobexiga. Após identificação da junção íleo-cecal, foi realizado um ponto de reparo a 15 cm da mesma para marcar o limite distal do segmento ileal a ser isolado para confecção da neobexiga.
Confecção da neobexiga ileal de forma extracorpórea
Incisão de 5 cm na parede abdominal na regiao periumbilical unindo os orifícios dos trocartes da ótica e o de 5 mm logo abaixo desta, por onde foi realizada a extração do espécime cirúrgico (Figura 5). Por essa mesma incisão foi exteriorizado o íleo terminal, do qual 60 cm foram isolados. Realizada anastomose laterolateral do íleo com a utilização de grampeadores lineares, restabelecendo o trânsito intestinal. Fechamento do mesentério para evitar a possibilidade de hérnia interna. Realizada detubulização dos 30 cm centrais do segmento ileal isolado e confeccionada neobexiga em forma de y, com sutura manual, sem a utilização de grampeadores de titânio devido ao teórico risco de formação de cálculos (Figura 2).
Figura 2 - Confecção da neobexiga ileal extracorpórea.
Implantação extracorpórea dos ureteres na neobexiga
Espatulação da extremidade distal dos ureteres e implantação de cateteres duplo J. Realizada anastomose ureteral nos segmentos ileais não detubulizados com PDS 4-0. Após a reintrodução da neobexiga na cavidade abdominal, foi realizado o fechamento da incisão, deixando espaço apenas para reintrodução do trocarte da ótica. Restabelecido o pneumoperitônio.
Anastomose laparoscópica da neobexiga com a uretra
A anastomose foi confeccionada utilizando-se a técnica de sutura contínua descrita por Van Velthoven (Figura 3).
Figura 3 - Anastomose videolaparoscópica da neobexiga com a uretra.
Inserida SVD de 24 Fr. Após a verificação da hemostasia, foi posicionado o dreno aspirativo na pelve pelos trocartes mais laterais. Os trocartes foram retirados e realizado o fechamento dos portais (Figuras 4 e 5).
Figura 4 - Aspecto final da cirurgia.
Figura 5 - Peça cirúrgica.
DISCUSSÃO
A cistectomia radical com neobexiga ileal ortotópica é o tratamento de excelência para o câncer de bexiga invasivo. No entanto, sua realização utilizando o acesso videolaparoscópico permaneceu desafiadora até alguns anos.1,4-6
Sua factibilidade tem sido demonstrada por diversos autores e suas vantagens em relação à cirurgia aberta vêm sendo descritas, como a redução da dor no pós-operatório, e do sangramento, baixa incidência de íleo-paralítico, menos tempo de hospitalização, retorno precoce ao trabalho, melhor resultado estético e melhor preservação do sistema imune resultando em baixas taxas de complicações infecciosas.6-8
Por outro lado, o maior tempo cirúrgico, o custo elevado do procedimento e a necessidade de séries maiores para avaliação dos resultados oncológicos e funcionais são os pontos negativos dessa modalidade minimamente invasiva para tratamento do câncer invasivo de bexiga.6-8
A realização de neobexiga ileal de forma extra-corpórea facilita o procedimento. As vantagens do acesso laparoscópico não são comprometidas pela confecção externa da neobexiga. Pelo contrário, dessa forma previne-se a contaminação da cavidade peritoneal durante a detubulização do segmento ileal. No entanto, a pequena extensão da laparotomia pode dificultar a orientação do cirurgiao, que deve ter cuidado para evitar uma torção do meso ou rotação do ureter inadvertida. Além do mais, em pacientes obesos a exteriorização do íleo e do ureter pode ser difícil ou até mesmo impossível.3,4
A linfadenectomia pélvica laparoscópica estendida pode e deve ser realizada seguindo os mesmos princípios já estabelecidos na cirurgia aberta. Já há grande evidência de que a extensão da linfadenectomia é importante fator de cura no câncer de bexiga.1
O alto custo da cirurgia, principalmente com a utilização de grampeadores vasculares laparoscópicos, era grande obstáculo para a realização da cistectomia radical videolaparoscópica, especialmente em países onde os recursos financeiros são escassos. O uso de clipes metálicos e de polímero e a utilização do bisturi harmônico permitem a ligadura dos pedículos com custo reduzido.
A cistectomia radical laparoscópica com neobexiga ileal ortotópica é opção factível e permite a reprodução da técnica aberta com as vantagens de procedimento minimamente invasivo, tornando-se alternativa para o tratamento do câncer de bexiga.6-8 A confecção da neobexiga e o reimplante ureteral de forma extra-corpórea através da incisão utilizada para a retirada da peça podem reduzir a complexidade do procedimento, o tempo cirúrgico e os custos da cirurgia.
REFERÊNCIAS
1. Dalbagni G, Genega E, Hashibe M, et al. Cystectomy for bladder cancer: a contemporary series. J Urol. 2001;165:1111-6.
2. Abreu SC, Silveira RA, Cerqueira JB, Regadas RP, Gonzaga LF, Fonseca GN. Stapleless laparoscopic assisted radical cystectomy with ileal neobladder in a male and with ileal loop in a female: initial report from Brazil. Int Braz J Urol. 2005 May-June;31(3):214-20.
3. Castillo OA, Abreu SC, Mariano MB, et al. Complications in laparoscopic radical cystectomy The South American experience with 59 cases. Int Braz J Urol. 2006 May-June;32(3):300-5.
4. Carvalhal EF, Gill IS. Laparoscopic cystectomy: indications and limitations. Arch Esp Urol. 2002;55:721-9.
5. Abdel-Hakim AM. Bassiouny FAbdel-Azim MS. et al. Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic neobladder.J Endourol 2002;16:377-81.
6. Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, et al. Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally: the initial experience. J Urol 2002;168:13-8.
7. Menon M, Hemal AK, Tewari A, et al. Nerve-sparing robot-assisted radical cystoprostatectomy and urinary diversion. BJU Int. 2003;92:232-6.
8. Huang J, Lin T, Liu H. et al. Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder for bladder cancer: oncologic results of 171 cases with a median 3-year follow-up. Eur Urol. 2010 Sep;58(3):442-9.
