RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Sedação para acesso venoso central em criança não colaborativa com cardiopatia complexa: relato de caso sobre a efetividade de Ketodex em dose ajustada

Sedation for central venous access in a non-cooperative child with complex heart disease: case report on the effectiveness of adjusted-dose Ketodex

Júlia Silva Contaifer¹; Lucila Annie Baldiotti²; José Carlos Dantas Arboés²

1. Hospital Regional de Sobradinho, Departamento de Anestesiologia, Brasília, Distrito Federal, Brasil
2. Hospital Materno-Infantil de Brasília Dr. Antonio Lisboa, Departamento de Anestesiologia, Brasília, Distrito Federal, Brasil

Endereço para correspondência

Júlia Silva Contaifer
Hospital Regional de Sobradinho, Centro de Treinamento e Ensino em Anestesiologia, Centro Cirúrgico, Brasília, Distrito Federal.
Email: juliacontaifer@gmail.com

Recebido em: 17 Julho 2025.
Aprovado em: 18 Janeiro 2026.
Data de Publicação: 09 Junho 2026.

Yerkes Pereira e Silva
Orizonti, Instituto Oncomed de Saúde e Longevidade, Minas Gerais. Belo Horizonte/MG, Brasil.

Fontes apoiadoras: Não há.

Conflito de Interesses: Não há.

Comitê de Ética: O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS/SES/DF em 09 de fevereiro de 2025. Parecer n. 7.369.184. CAAE: 85795424.0.0000.5553.

Resumo

INTRODUÇÃO: A sedação de crianças não colaborativas com cardiopatia congênita complexa e disfunção sistólica grave para procedimentos invasivos requer agentes que garantam imobilidade e conforto sem comprometer a estabilidade cardiorrespiratória. A combinação de cetamina e dexmedetomidina (Ketodex) tem se mostrado uma alternativa promissora, proporcionando sedação eficaz com menor risco de depressão respiratória e instabilidade hemodinâmica.
OBJETIVO: Avaliar a eficácia e segurança do Ketodex em dose ajustada (cetamina 0,15 mg/kg + dexmedetomidina 0,3 mcg/kg) para sedação durante punção para acesso venoso central em uma criança com cardiopatia complexa, enfatizando a manutenção da estabilidade hemodinâmica e respiratória.
MÉTODOS: Relato de Caso com análise retrospectiva de prontuário e ficha anestésica, contemplando dados clínicos, farmacológicos e hemodinâmicos. Foi realizada análise estatística dos parâmetros hemodinâmicos (pressão arterial sistólica e diastólica, frequência cardíaca e saturação periférica de oxigênio) por meio do coeficiente de variação (CV) e dos testes de Wilcoxon e Friedman para avaliar variações intraoperatórias.
RELATO DE CASO: Paciente do sexo feminino, 9 anos, portadora de cardiopatia congênita complexa (ventrículo único, dupla via de entrada para o ventrículo esquerdo e discordância ventrículo-arterial) e disfunção sistólica grave (fração de ejeção de 24,5%), foi submetida à sedação com Ketodex (cetamina 0,15 mg/kg e dexmedetomidina 0,3 mcg/kg, proporção 1:2), precedida de fentanil (0,5 mcg/kg). Os sinais vitais permaneceram estáveis, sem eventos adversos.
DISCUSSÃO: A análise estatística mostrou CV <5% para variáveis hemodinâmicas, sem diferenças significativas entre valores basais e finais (p>0,05). Doses reduzidas e titulação guiada pela resposta clínica proporcionaram sedação eficaz, bem tolerada e sem comprometer a ventilação espontânea.
CONCLUSÃO: O Ketodex em dose ajustada demonstrou ser uma alternativa segura e eficaz à anestesia geral em uma paciente pediátrica de alto risco, garantindo estabilidade cardiorrespiratória durante o procedimento invasivo.

Palavras-chave: Sedação profunda; Cateter venoso central; Insuficiência cardíaca; Anestesia pediátrica; Cetamina; Dexmedetomidina; Relato de caso.

 

INTRODUÇÃO

A sedação de crianças não colaborativas com cardiopatia congênita complexa para procedimentos invasivos, como a punção de acesso venoso central, representa um desafio anestésico significativo devido ao alto risco de complicações cardiorrespiratórias¹.

A escolha do agente sedativo ideal é fundamental para garantir imobilidade e conforto durante o procedimento, preservando simultaneamente a estabilidade hemodinâmica e respiratória, especialmente em pacientes com função cardiovascular comprometida. Estudos recentes sugerem que a combinação de cetamina e dexmedetomidina (Ketodex) apresenta vantagens relevantes, incluindo sedação eficaz com menor risco de depressão respiratória e instabilidade cardiovascular¹.

A inserção de cateter venoso central é um procedimento amplamente utilizado na prática pediátrica, sendo essencial para monitorização hemodinâmica avançada, administração de drogas vasoativas, quimioterápicos e nutrição parenteral. Além disso, é uma alternativa indispensável em situações em que o acesso venoso periférico é difícil². Crianças que necessitam de antibioticoterapia intravenosa prolongada ou que apresentam esgotamento da rede venosa periférica, em decorrência de múltiplas hospitalizações, frequentemente requerem a inserção de cateteres venosos centrais para garantir tratamento seguro e contínuo².

Tradicionalmente, o acesso venoso central em pacientes pediátricos é realizado sob anestesia geral, uma vez que a imaturidade neurocognitiva dificulta a colaboração durante o procedimento³. No entanto, a anestesia geral em cardiopatas implica riscos consideráveis, como broncoespasmo, laringoespasmo, hipóxia e instabilidade hemodinâmica, especialmente no contexto da intubação traqueal⁴. O sevoflurano, por exemplo, embora amplamente utilizado, está associado a maior incidência de laringoespasmo e delírio pós-operatório quando comparado ao propofol, agente intravenoso⁴.

A indução inalatória em crianças com cardiopatia congênita pode ser particularmente arriscada, visto que fatores como instabilidade hemodinâmica, depressão miocárdica, comprometimento circulatório e sensibilidade à hipóxia aumentam a probabilidade de parada cardiorrespiratória. Ademais, o choro intenso pode agravar essa vulnerabilidade, elevando a pressão intratorácica e a resistência vascular pulmonar, aumentando a demanda de oxigênio, reduzindo o retorno venoso e comprometendo o débito cardíaco - especialmente em pacientes com ventrículo único.

Os anestésicos intravenosos também não são isentos de risco; o propofol, por exemplo, amplamente utilizado em induções venosas, pode induzir hipotensão e depressão miocárdica, sobretudo em pacientes com função ventricular comprometida. Portanto, minimizar o estresse e manter um ambiente controlado são medidas essenciais para prevenir complicações hemodinâmicas nesses casos.

Diante desses desafios, a busca por alternativas consistentes à anestesia geral tornou-se indispensável. A cetamina surge como um recurso valioso na sedação pediátrica, devido às suas propriedades anestésicas, sedativas, analgésicas e amnésicas. Seu mecanismo de ação dissociativo mantém o paciente em estado alterado de consciência, preservando a respiração espontânea, característica especialmente relevante em crianças com cardiopatia congênita, sobretudo as cianóticas. Para potencializar o efeito sedativo, a cetamina pode ser associada a agonistas α², como a dexmedetomidina, resultando em sedação sinérgica e com controle hemodinâmico³. Assim, a combinação de cetamina e dexmedetomidina (Ketodex) representa uma estratégia promissora, proporcionando sedação adequada e preservando o equilíbrio cardiorrespiratório.

Este relato de caso tem como objetivo avaliar a eficácia e a segurança do uso do Ketodex em dose ajustada para punção de acesso venoso central em uma criança não colaborativa com cardiopatia complexa, enfatizando a estabilidade hemodinâmica e a ausência de complicações perioperatórias.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo de caso único, relatando uma paciente do sexo feminino, de 9 anos, diagnosticada com cardiopatia congênita complexa e disfunção ventricular grave, tratada em um hospital-escola do Distrito Federal, Brasil. A paciente necessitou de acesso venoso central devido ao esgotamento da rede venosa periférica e à necessidade de suporte contínuo com dobutamina. O procedimento foi realizado sob sedação com Ketodex em dose ajustada, combinado com fentanil.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FEPESCS/SES-DF (CAAE 85795424.0.0000.5553, de 9 de fevereiro de 2025). Os dados foram coletados retrospectivamente do prontuário eletrônico e da ficha anestésica, incluindo intervenções farmacológicas, monitorização e exames laboratoriais. Todas as informações foram anonimizadas para garantir a confidencialidade. A pesquisa foi autorizada pela criança mediante assinatura do Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE) e por sua responsável legal, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Foram analisados dados hemodinâmicos (pressões arteriais sistólica e diastólica, frequência cardíaca e saturação periférica de oxigênio) para avaliação da estabilidade cardiovascular. O coeficiente de variação (CV) foi calculado, sendo valores inferiores a 5% considerados indicativos de baixa variabilidade e, portanto, estabilidade clínica. O teste de Wilcoxon comparou medidas basais e finais, enquanto o teste de Friedman avaliou flutuações intraoperatórias. O nível de significância adotado foi p<0,05.

A combinação em doses reduzidas de cetamina (0,15 mg/kg) e dexmedetomidina (0,3mcg/kg), na proporção 1:2, foi escolhida com base em considerações fisiológicas da disfunção cardíaca grave, visando a minimizar o estímulo simpático e a manter analgesia e ventilação adequadas. O fentanil (0,5 mcg/kg) foi administrado cinco minutos antes da injeção da mistura para atenuar a resposta adrenérgica à punção venosa.

Embora a sedação com cetamina e dexmedetomidina seja considerada segura, potenciais efeitos adversos, como bradicardia, hipertensão transitória ou sedação prolongada, foram antecipados e monitorados continuamente. Não ocorreram complicações durante o procedimento. Este estudo contribui para a prática clínica ao ilustrar uma abordagem anestésica individualizada e baseada em evidências, que garantiu estabilidade hemodinâmica e respiratória em uma paciente pediátrica de alto risco submetida à cateterização venosa central.

 

RELATO DE CASO

Apresenta-se o caso de uma paciente do sexo feminino, 9 anos, portadora de insuficiência cardíaca congestiva grave e cardiopatia congênita complexa, classificada como classe funcional IV da NYHA. A cardiopatia congênita complexa era caracterizada por ventrículo único com dupla via de entrada para o ventrículo esquerdo e discordância ventrículo-arterial. A paciente era acompanhada por equipe especializada em cardiologia pediátrica e encontrava-se listada para transplante cardíaco desde 2020 (Tabela 1).

 

 

O ecocardiograma revelou disfunção sistólica grave, com fração de ejeção de 24,5% (método de Simpson) e encurtamento de fibras miocárdicas de 17%. A paciente apresentava hipoxemia crônica (Figura 1) (saturação periférica de oxigênio basal de 81%-84%) e episódios recorrentes de descompensação cardíaca (Tabela 2).

 

 

 

 

 

Foi internada na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) após um desses episódios, necessitando de infusão contínua de dobutamina. O acesso venoso periférico tornou-se inviável devido à fragilidade das veias, edema generalizado e múltiplas punções prévias, levando à indicação de punção venosa central sob sedação controlada, a fim de manter o suporte vasoativo contínuo e garantir uma via venosa segura.

Essa configuração hemodinâmica complexa, típica da fisiologia univentricular, resultava em aumento da resistência vascular pulmonar, reserva limitada de débito cardíaco e alta susceptibilidade a variações de pré e pós-carga. Essas condições elevaram significativamente o risco anestésico, exigindo uma abordagem que evitasse alterações bruscas do tônus simpático, mantivesse a ventilação espontânea e preservasse o equilíbrio do fluxo sistêmico-pulmonar.

Intervenção anestésica

Diante da condição crítica e da ausência de acesso periférico viável, optou-se pela punção da veia jugular interna direita para cateterização (Figura 2). A decisão foi respaldada pela avaliação ultrassonográfica, que confirmou o trajeto retilíneo até a veia cava superior e o menor risco de complicações mecânicas em comparação a outros possíveis sítios de acesso.

 

 

Inicialmente, administrou-se fentanil (0,5 mcg/kg) para ansiólise e atenuação da resposta simpática à punção venosa. Após cinco minutos, procedeu-se à sedação com cetamina (0,15 mg/kg) e dexmedetomidina (0,3 mcg/kg), diluídas em 5mL de solução de Ringer lactato e infundidas a 1 mL/min (proporção 1:2). O regime foi planejado para assegurar sedação adequada, manutenção da ventilação espontânea e estabilidade cardiovascular, especialmente considerando a baixa fração de ejeção e a hipoxemia crônica da paciente.

Monitorização

Durante o procedimento, com duração de 50 minutos, os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios permaneceram estáveis, sem episódios de dessaturação ou arritmia. A pressão arterial sistólica variou de 93 a 99 mmHg, a diastólica de 55 a 57 mmHg, a frequência cardíaca de 92 a 97 bpm e a saturação periférica de oxigênio (SpO²) manteve-se entre 82% e 83%, com oxigênio suplementar via cateter nasal a 2,5 L/min (Tabela 3).

 

 

RESULTADOS

A análise estatística confirmou estabilidade hemodinâmica, com coeficiente de variação inferior a 5% em todos os parâmetros monitorados e sem diferenças significativas entre valores iniciais e finais (p>0,05). A paciente tolerou bem o procedimento, sem eventos adversos ou desconforto relatado. Despertou prontamente, mantendo-se alerta, cooperativa e com sinais vitais estáveis durante toda a recuperação. As doses reduzidas e a titulação guiada pela resposta clínica permitiram sedação adequada, sem comprometer a ventilação espontânea ou a estabilidade hemodinâmica.

Perspectiva do responsável legal

A mãe da paciente expressou alívio e satisfação com o resultado, destacando que a criança permaneceu calma durante todo o procedimento e recuperou-se rapidamente, sem sinais de angústia ou sonolência prolongada. A responsável legal assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) autorizando a publicação deste caso.

 

DISCUSSÃO

Pacientes com cardiopatia congênita complexa, como ventrículo esquerdo com dupla via de entrada e discordância ventrículo-arterial, frequentemente apresentam anormalidades de condução secundárias a cicatrizes cirúrgicas, remodelamento miocárdico e alterações anatômicas decorrentes da condição subjacente⁵. Essa configuração hemodinâmica complexa aumenta a resistência vascular pulmonar e reduz a reserva de débito cardíaco, elevando o risco de instabilidade perioperatória. Qualquer alteração abrupta no tônus simpático ou na pressão intratorácica pode comprometer o retorno venoso e o equilíbrio do fluxo sistêmico-pulmonar, predispondo o paciente a arritmias e episódios de baixo débito. Dessa forma, o manejo anestésico individualizado é essencial, devendo priorizar a estabilidade hemodinâmica, a atenuação das flutuações autonômicas e a preservação da ventilação espontânea, a fim de evitar desfechos adversos.

A veia jugular interna direita foi escolhida para a cateterização venosa central com base em achados clínicos e respaldo da literatura. O cirurgião responsável utilizou ultrassonografia para avaliar possíveis locais de punção e determinou que a veia jugular interna oferecia trajeto mais retilíneo até a veia cava superior, reduzindo o risco de complicações mecânicas, como punção arterial inadvertida, hematoma e pneumotórax⁶.

A combinação de cetamina e dexmedetomidina (Ketodex) proporciona sedação e analgesia sinérgicas, com mínima repercussão cardiorrespiratória. A proporção 1:2 (cetamina 0,15 mg/kg: dexmedetomidina 0,3 mcg/kg) foi escolhida para equilibrar os tônus simpático e parassimpático, mantendo estabilidade autonômica. Uma proporção 1:1 aumentaria o tônus simpático e a pós-carga, enquanto proporções 1:3 ou superiores tenderiam a favorecer bradicardia e hipotensão por predominância α²-adrenérgica⁷.

As doses foram intencionalmente subanestésicas, conforme descrito por Miller (2020)⁸ e Coté et al. (2022)⁹, que indicam faixas de 0,2-0,5 mg/kg para a cetamina e 0,5-1 mcg/kg para a dexmedetomidina. No contexto multimodal, o efeito sinérgico permite reduzir proporcionalmente as doses individuais sem perda de eficácia. Mesmo em 0,15 mg/kg, a cetamina mantém analgesia dissociativa e amnésia parcial, com mínima interferência na contratilidade miocárdica. Em pacientes com baixa reserva catecolaminérgica, o estímulo simpático pode se inverter, resultando em depressão miocárdica direta, o que reforça o uso de dose conservadora.

A dexmedetomidina, agonista α²A central, promove sedação cooperativa, ansiólise e modulação simpática sem comprometer a ventilação. Doses mais elevadas foram evitadas devido ao risco de bradicardia e vasoconstrição, especialmente em cardiopatas com desnervação parcial^1,10.

O fentanil (0,5 mcg/kg) foi administrado no início do procedimento para atenuar a resposta adrenérgica à punção e à manipulação do cateter. Embora essa seja uma dose habitualmente utilizada, sua escolha foi guiada por critérios farmacocinéticos e de segurança: o início de ação em 2-3 minutos e o pico em 5-7 minutos coincidem com a fase inicial de ação do Ketodex, assegurando controle nociceptivo previsível sem prolongar a sedação. Doses menores poderiam não suprimir o estímulo doloroso agudo, enquanto doses maiores aumentariam o risco de depressão respiratória, especialmente em cardiopatas estáveis sob ventilação espontânea.

A mistura Ketodex foi titulada gradualmente, com incrementos de 1 mL/min até o volume total de 5 mL, respeitando os tempos médios de início de ação da cetamina (~2 min) e da dexmedetomidina (~5 min). Essa cadência evitou sobreposição de picos plasmáticos e garantiu sedação estável, ventilação espontânea preservada e estabilidade hemodinâmica sustentada. A escolha da dosagem também considerou o perfil antropométrico da paciente (28 kg, 121 cm aos 9 anos), abaixo do percentil esperado para a idade, refletindo hipoxemia crônica e metabolismo hipercatabólico.

A monitorização intraoperatória contínua confirmou estabilidade cardiorrespiratória, com coeficiente de variação inferior a 5% em todos os parâmetros vitais e ausência de diferenças estatisticamente significativas entre valores basais e finais (p>0,05). Não foram observados episódios de arritmia ou dessaturação.

Esses achados demonstram a viabilidade do uso do Ketodex em doses ajustadas para procedimentos invasivos em pacientes pediátricos com cardiopatia congênita complexa, reforçando que a titulação individualizada, a abordagem multimodal e a monitorização rigorosa permitem alcançar sedação eficaz, segura e hemodinamicamente estável, minimizando os riscos perioperatórios.

 

CONCLUSÃO

O Ketodex tem se consolidado como uma alternativa promissora para sedação pediátrica segura, especialmente em casos de cardiopatia congênita complexa, por proporcionar estabilidade cardiorrespiratória e preservar a ventilação espontânea. A combinação em dose ajustada avaliada neste estudo (cetamina 0,15 mg/kg: dexmedetomidina 0,3 mcg/kg, proporção 1:2), associada a uma microdose de fentanil dentro de uma estratégia multimodal, mostrou-se eficaz, bem tolerada e reprodutível durante procedimento invasivo de curta duração, como a inserção de cateter venoso central. O protocolo garantiu estabilidade hemodinâmica, ausência de eventos adversos e recuperação rápida e tranquila.

Esses achados reforçam a importância da titulação individualizada, do uso racional de combinações sinérgicas e de uma abordagem anestésica humanizada, centrada no conforto e na segurança do paciente pediátrico. Por se tratar de um relato de caso único, são necessários estudos adicionais para validar esses resultados em diferentes contextos clínicos e ampliar sua aplicação na anestesia pediátrica. Por fim, a realização deste caso em um hospital-escola evidencia o papel do ambiente acadêmico na formação médica prática, na produção científica aplicada e na promoção de uma anestesia mais segura e compassiva.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:

Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: JS Contaifer. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: LA Baldiotti; JCD Arboés. Curadoria de Dados & Análise Formal: JS Contaifer; LA Baldiotti; JCD Arboés.

 

COPYRIGHT

Copyright^© 2025 Contaifer et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

REFERÊNCIAS

1. Magoon R, Choudhary N, Wadhawan S. Ketodex for MRI sedation in syndromic children with congenital cardiac anomalies-A case series. Indian J Anaesth. 2022 Jun 1;66(6):456-9.

2. Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (Cipe). Nota Técnica: Acesso Venoso Central em crianças. 2023; [acesso em 2025 Mar 28]. Disponível em: https://cipe.org.br/novo/nota-tecnica-acesso-venoso-central-em-criancas/.

3. Zhang JJ, Nataraja RM, Lynch A, Barnes R, Ferguson P, Pacilli M. Factors affecting mechanical complications of central venous access devices in children. Pediatr Surg Int. 2022 Jul;38(7):1067-73.

4. Ramgolam A, Hall GL, Zhang G, von Ungern-Sternberg B. Inhalational versus IV induction of anesthesia in children with a high risk of perioperative respiratory adverse events: a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2018 Jun 1;128(6):1065-74.

5. Ntiloudi D, Rammos S, Karakosta M, Kalesi A, Kasinos N, Giannakoulas G. Arrhythmias in patients with congenital heart disease: an ongoing morbidity. J Clin Med. 2023 Nov 10;12(22):7020.

6. Firat AC, Zeyneloglu P, Ozkan M, Pirat A. A randomized controlled comparison of the internal jugular vein and the subclavian vein as access sites for central venous catheterization in pediatric cardiac surgery. Pediatr Crit Care Med. 2016 Set 1;17(9):e413-9.

7. Trabelsi B, Hajjej Z, Drira D, Yedes A, Labbene I, Ferjani M, et al. Comparison of ultrasound-guided internal jugular vein and supraclavicular subclavian vein catheterization in critically ill patients: a prospective, randomized clinical trial. Ann Intensive Care. 2022 Out 1;12(1):91.

8. Miller RD. Miller's Anesthesia. Elsevier; 2020.

9. Coté C, Lerman J, Anderson BJ. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 5th ed. Elsevier Health Sciences. 2024.

10. Smith-Parrish M, Vargas Chaves DP, Taylor K, Achuff BJ, Lasa JJ, Hopper A, et al. Analgesia, sedation, and anesthesia for neonates with cardiac disease. Pediatrics. 2022 Nov 1;150(Supl 2):e2022056415K.