RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Dor torácica cardíaca mimetizada por Zoster sine herpete: relato de caso

Non-rash herpes Zoster mimicking cardiac chest pain: a case report

Raquel Fernandes de Barros^1,2,3; Maria Eduarda Calsavara Coelho³; Filipe Henrique Almeida Barbosa Godoi³

1. Rede Mater Dei de Saúde, Belo Horizonte, MG, Brasil
2. Hospital Metropolitano Doutor Célio de Castro, Belo Horizonte, MG, Brasil
3. Faculdade de Minas (FAMINAS-BH), MG, Brasil

Endereço para correspondência

Raquel Fernandes de Barros
Faculdade de Minas (FAMINAS-BH), MG, Brasil
E-mail: raquel.barros@professor.faminas.edu.br.

Recebido em: 4 Julho 2025.
Aprovado em: 28 Setembro 2025.
Data de Publicação: 18 Março 2026.

Editor Associado Responsável:
Enio Roberto Pietra Pedroso
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Belo Horizonte, MG, Brasil.

Fontes apoiadoras: Não há.

Conflito de Interesse: Não há.

Resumo

INTRODUÇÃO: Zoster Sine Herpete (ZSH), manifestação atípica do herpes-zóster, apresenta-se, clinicamente, apenas como neuralgia do dermátomo acometido, tornando sua identificação desafiadora, com possível terapêutica inadequada. Portanto, essa condição deve ser considerada no diagnóstico diferencial em casos de dor neuropática indeterminada.
OBJETIVOS: Chamar atenção para diagnóstico de ZSH em dores torácicas não cardíacas, a partir do estudo dos diferentes tipos de dor.
MÉTODOS: Relato de caso retrospectivo e observacional descritivo.
RESULTADOS: D.M.G, 58 anos, procura assistência hospitalar devido à dor torácica em hemitórax esquerdo com irradiação dorsal e para membro superior ipsilateral iniciada há 02 horas. Realizado ECG à triagem, dentro da normalidade. Consulta clínica com definição álgica mais precisa de dor contínua, de surgimento súbito após exposição solar, em queimação, bem delimitada em dermátomo T2, com alodínia. Nega fatores de piora ou melhora. Ex-tabagista (30 anos/maço). Exame físico inocente, Troponina I e ECG seriados dentro dos limites de normalidade. Diante dos achados, calculou-se escore HEART <3 pontos - dor tipo C. Ainda, foi observada leucocitose com desvio à esquerda e aumento da PCR, apontando para causa infecciosa, mais especificamente ZSH em razão da alodínia. Iniciado tratamento empírico com famciclovir, analgesia otimizada e acompanhamento ambulatorial, com confirmação diagnóstica por sorologias IgM e IgG para varicela-zóster.
CONCLUSÃO: Dada a alta incidência e diversidade etiológica da dor torácica, é imprescindível a sua investigação criteriosa. Exige-se que o clínico identifique o tipo de dor, limitando o leque de hipóteses diagnósticas, otimizando o emprego de recursos e estabelecendo pronto tratamento.

Palavras-chave: Herpes-Zóster; Zoster Sine Herpete; Dor no peito; Dor.

 

INTRODUÇÃO

O vírus varicela-zóster (VVZ) é o agente causador da varicela, popularmente conhecida como catapora, e do herpes-zóster, também conhecido como cobreiro^1,2. A infecção primária causa a varicela, muito comum na infância, caracterizada por lesões pruriginosas multiformes evoluindo de vesículas a pústulas e crostas¹. Em seguida, o vírus migra, através de movimento retrógrado pelos axônios, e se torna latente em gânglios da raiz dorsal, podendo ser reativado em determinadas condições, como imunossupressão^2,3. Entretanto, quando reativado, é responsável por causar o Herpes-Zóster (HZ), sendo este mais comum com o avançar da idade¹. O HZ geralmente se manifesta com erupção vesicular dolorosa restrita ao dermátomo acometido, devido ao envolvimento de nervos sensoriais^1,3,4. Há, ainda, outra forma de manifestação: Zoster Sine Herpete (ZSH)⁵, que se apresenta de forma clinicamente atípica, sendo exclusivamente dolorosa com neuralgia no dermátomo acometido^1,5, dificultando o diagnóstico^5,6. A alodinia - "dor devido a um estímulo que normalmente não provoca dor" - é um sintoma comum das neuropatias, sendo resultante de sinalizações anormais⁷. A dor, por si só, é uma experiência subjetiva e, portanto, de difícil tratamento⁸, a dor neuropática, nesse sentido, apresenta um diagnóstico ainda mais difícil, muitas vezes não definitivo, e com tratamento de eficácia limitada.

Estudos realizados em 2023 sugerem que até 95% da população mundial acima de 40 anos já foi exposta ao VVZ⁹. Considerando que a vacinação para crianças de 15 meses só foi iniciada em setembro de 2013¹⁰, os dados adquiridos são referentes à exposição patogênica direta, e não à soroconversão vacinal. Ainda, um estudo feito no Brasil evidenciou um aumento de casos de HZ durante a pandemia de COVID-19, em todas as faixas etárias, inclusive pacientes imunocompetentes¹¹. Nessa perspectiva, a maior parte da população mundial é suscetível não só ao HZ como também ao ZSN⁶. Apesar de esta ser uma apresentação rara da reativação do vírus, é essencial que o ZSH detenha a devida atenção diante dos casos de dor neuropática de origem indeterminada, a fim de evitar complicações^5,6.

 

OBJETIVO

O presente trabalho objetiva chamar atenção para o diagnóstico de ZSH em dores torácicas não cardíacas, a partir do estudo dos diferentes tipos de dor: neuropática, nociplástica, nociceptiva e mista.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo e descritivo, na forma de relato de caso. O paciente foi informado sobre a natureza científica do estudo, tendo concordado voluntariamente com a publicação de suas informações clínicas, de forma anônima e sigilosa. Foi obtido e arquivado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme preconizado pelas diretrizes éticas internacionais para pesquisa em seres humanos (Declaração de Helsinque) e pela Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. As informações clínicas foram coletadas a partir do registro eletrônico de consultório médico particular de Belo Horizonte, incluindo dados demográficos, antecedentes pessoais, exame físico, exames laboratoriais e de imagem, além do seguimento clínico ambulatorial.

Foi realizada revisão da literatura nacional e internacional publicada nas bases PubMed e UpToDate utilizando os descritores MeSH/DeCS: Herpes Zoster, Zoster Sine Herpete, Dor no Peito e Dor. Também foram consultados protocolos hospitalares. Os estudos foram filtrados por data de publicação: últimos 10 anos, língua: português e inglês, bem como disponibilidade do texto na íntegra. A seleção foi realizada mediante leitura dos títulos e resumos. Posteriores adições foram realizadas conforme interesse e relevância.

 

RESULTADOS

D.M.G, 58 anos, advogado, casado, dois filhos, procura assistência em Pronto-Socorro de hospital de Belo Horizonte, acompanhado por cônjuge, queixando dor torácica esquerda com irradiação dorsal e para membro superior ipsilateral de início há 02 horas. Nega melhora com uso de dipirona 1g em domicílio. Realizado eletrocardiograma (ECG) à triagem, conforme protocolo institucional: ritmo sinusal, frequência cardíaca de 70 bpm, onda P presente e positiva em todas as derivações, presente e negativa em aVR. QRS largo, eixo elétrico 45°; intervalo PR 0,15s; QT corrigido em 400 ms; segmento ST isoelétrico. Onda T positiva em todas as derivações, exceto aVR. Ausência de onda Q patológica.

Diante da ECG dentro dos limites de normalidade, foi procedida consulta clínica com definição álgica mais precisa de dor contínua, de surgimento súbito após exposição solar, em queimação, bem delimitada em dermátomo T2, com irradiação para face medial do braço esquerdo, com presença de alodinia. Nega fatores de piora ou melhora. Nega outras queixas.

Paciente previamente hígido, nega uso diário de medicações, portador de sobrepeso em tratamento com mudanças do estilo de vida há 02 meses com acompanhamento nutricional e de personal trainer após avaliação cardiológica prévia. Ex-tabagista (30 anos/maço) abstêmio há 08 anos, relata etilismo social. Exame físico inocente. Solicitada revisão laboratorial com troponina I e ECG seriados, ambos dentro dos padrões da normalidade.

Perante os achados clínicos e laboratoriais, escore HEART calculado menor que 3 pontos (História 1/ ECG 0/ Anos 1/ Risco 0/ Troponina 0), sendo a dor torácica caracterizada como tipo C (provavelmente não anginosa). Associando-se ainda à leucocitose com desvio à esquerda e Proteína C-Reativa (PCR) 80 mg/L, aventada hipótese de causa infecciosa, sendo Zoster Sine Herpete de alta probabilidade visto o achado clínico de alodinia. Solicitaram-se sorologias para varicela-zóster (IgM e IgG VZV) e iniciado tratamento empírico com famciclovir 500mg de 8 em 8 horas, por 7 dias, e analgesia otimizada com dipirona 1g de 6 em 6 horas e codeína 30mg de 8 em 8 horas mantidas pelo primeiro mês e acompanhamento sequencial.

Em retorno ambulatorial, paciente apresenta sorologias IgM e IgG VZV positivas, confirmando diagnóstico. Apresentava, porém, manutenção da dor e alodinia. Proposta associação de lidocaína 5% tópica (Toperma^R) de uso noturno intervalado a cada 12 horas (mantido patch por 12 horas, retirado, novo emplastro colado após 12 horas de intervalo) - possibilitada pela ausência de lesões cutâneas - e carbamazepina 200mg de 8 em 8 horas, porém com baixa tolerância devido à sonolência diurna excessiva, sendo então trocada por pregabalina 150mg de 12 em 12 horas e acrescida duloxetina 60mg pela manhã. O paciente manteve seguimento ambulatorial com a Medicina da Dor por seis meses, havendo autodesprescrição dos patchs de lidocaína após 40 dias de uso devido a custo elevado da medicação, e suspensão, com orientação médica e desmame, da pregabalina 150mg de 12 em 12 horas após 60 dias de uso devido à manutenção de sonolência diurna. Nos últimos quatro meses de seguimento foi mantida monoterapia com duloxetina 60mg/dia com melhora subtotal da dor (EVA 2/10) e posterior perda de seguimento.

 

DISCUSSÃO

A dor torácica é uma das causas mais frequentes de procura de atendimento emergencial, perfazendo 5% a 10% das consultas de Pronto-Socorro e até 40% das causas de internação hospitalar^12,13. Além disso, é um sintoma extremamente desafiador, em virtude da variedade de diagnósticos diferenciais possíveis¹². A síndrome coronariana aguda (SCA) é responsável por ? das causas de dor torácica e apresenta morbimortalidade significativa, exigindo abordagem prioritária^12,13.

Dessa forma, o paciente supracitado foi adequadamente incluído no protocolo de SCA devido ao padrão álgico e alto risco cardiovascular, sendo indicada propedêutica complementar com ECG seriado e revisão laboratorial com enzimas cardíacas. Excluído tal diagnóstico, hipóteses diferenciais foram levantadas, bem como aprofundada a investigação da dor e sua caracterização - bem delimitada respeitando dermátomo T2, presença de alodinia.

Como se observa, a avaliação precisa da dor é de extrema importância no diagnóstico ao fornecer informações sobre a gravidade da condição e orientar o tratamento adequado¹⁴. Consequentemente, é essencial o domínio sobre seus mecanismos fisiopatológicos, o que inclui a diferenciação entre seus tipos: nociceptiva, neuropática, nociplástica e mista. A primeira ocorre mediante lesão direta ou ameaça de lesão tecidual com estímulo ativador de nociceptores e é interpretado pelo sistema nervoso central (SNC). Entretanto, quando essa estimulação é crônica e não tratada, ocorre uma hipersensibilização central, em que há dor mesmo sem estímulos diretos¹⁵. É subclassificada em somática (estímulos em tecidos cutâneos) e visceral (tecidos profundos), caracterizada em aperto ou pressão, mal localizada e referida¹⁵, como ocorre em casos de dor torácica de origem anginosa. A neuropática, por sua vez, ocorre por lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial¹⁶, sendo frequentemente relacionada com a alodinia. A dor nociplástica foi primeiramente descrita em 2017 pela International Association for the Study of Pain (IASP) como "dor que surge da nocicepção alterada, apesar de não haver evidência clara de dano tecidual real ou ameaçado"¹⁷, sendo uma dor de origem central e de causa indefinida. Já a dor mista é uma síndrome dolorosa que se caracteriza pela sobreposição de sintomas neuropáticos e nociceptivos na mesma área do corpo; sendo o exemplo clássico a dor no câncer, quando, além da lesão estrutural direta, há o adoecimento do sistema somatossensorial pela toxicidade das medicações.

Baseado nisso, foram resumidos os diagnósticos diferenciais de dor torácica na Tabela 1 a seguir.

 

 

No caso exposto, a partir da exclusão dos diagnósticos diferenciais, foram solicitados hemograma e marcadores de fase aguda, cujos resultados sugeriram infecção. Em conjunto com os achados clínicos, justificou-se a extensão propedêutica com marcadores sorológicos e início de terapêutica empírica.

 

CONCLUSÃO

Sendo a dor - única manifestação do ZSH - subjetiva e por vezes subestimada, corrobora-se a ideia da patologia ser subdiagnosticada6. Portanto, a investigação criteriosa é de suma importância, exigindo que o médico identifique o padrão álgico a fim de expandir o leque de hipóteses diagnósticas ofertando atendimento personalizado e soluções em saúde.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:

Investigação, Metodologia, Supervisão & Escrita - revisão e edição: RF de Barros; Escrita - rascunho original: MEC Coelho; FHAB Godoi.

 

COPYRIGHT

Copyright^© 2021 Barros et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

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