RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Uso de implante intravítreo de dexametasona associado ou não à terapia anti-VEGF no edema macular diabético: eficácia e segurança

Use of intravitreal dexamethasone implant associated or not with anti-VEGF therapy in diabetic macular edema: efficacy and safety

Joice Rodrigues Rachid Amin¹; Welton Gomes de Paula¹; Lucas Assis Costa²

1. Faculdade de Minas (FAMINAS-BH), Belo Horizonte, MG, Brasil
2. Instituto de Olhos Ciências Médicas de Minas Gerais (IOCM), Belo Horizonte, MG, Brasil

Endereço para correspondência

Joice Rodrigues Rachid Amin
Faculdade de Minas (FAMINAS-BH), Minas Gerais, MG, Brasil
E-mail: joicerachid@hotmail.com

Recebido em: 29 Agosto 2025.
Aprovado em: 21 Setembro 2025.
Data de Publicação: 17 Março 2026.

Editor Associado Responsável:
Fernanda Belga Ottoni Porto
INRET Clínica e Centro de Pesquisa.
Belo Horizonte, MG, Brasil.

Fontes apoiadoras: Não há.

Conflito de Interesse: Não há.

Resumo

INTRODUÇÃO: O edema macular diabético (EMD) é caracterizado por exsudação na mácula e danos na microvasculatura retiniana. Estima-se que 30% dos pacientes diabéticos evoluem com EMD. Atualmente, a terapia antifator de crescimento endotelial vascular (Anti-VEGF) é primeira linha, porém o implante intravítreo de dexametasona tem mostrado potenciais benefícios.
MÉTODOS: Buscou-se no PubMed, Cochrane e Embase os descritores "Diabetic Macular Edema"; "Therapy"; "Diabetic Retinopathy", com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança da dexametasona comparada à injeção de anti-VEGF e à terapia dupla no EMD.
RESULTADOS: Foram selecionados 445 estudos, triados pelo título, resumo e leitura completa (n=5).
DISCUSSÃO: Pacientes tratados com dexametasona não apresentaram melhora significativa na acuidade visual melhor corrigida (BCVA) em comparação com os tratados com Ranibizumab em 4 meses. Entretanto, houve diferença significativa na redução da espessura foveal central (CFT) média e na espessura macular central (CMT) média no grupo de dexametasona em relação ao grupo de anti-VEGF em dois estudos. Em outro ensaio clínico, a proporção de melhora no BCVA após 2 anos foi similar entre pacientes tratados somente com dexametasona e somente com anti-VEGF, porém o primeiro grupo teve significativamente menos tratamentos durante o período de 5 anos. Ainda, o uso de dexametasona reduziu o número de injeções intravítreas após 12 meses em comparação com Ranibizumab e Aflibercept. Por fim, pacientes em terapia dupla obtiveram melhora de BCVA e redução significativa da CFT após 12 meses, em comparação com o uso isolado de Ranibizumabe. Os efeitos adversos do tratamento com dexametasona foram aumento da pressão intraocular (PIO) e catarata.
CONCLUSÃO: O uso de dexametasona para tratamento de EMD, em monoterapia ou terapia dupla, apresentou eficácia na redução da CFT em relação ao anti-VEGF isolado. Apesar dos efeitos colaterais locais, o implante intravítreo de dexametasona demonstrou segurança e redução na necessidade de injeções, melhorando a adesão ao tratamento.

Palavras-chave: Edema macular diabético; Terapia; Retinopatia diabética.

 

INTRODUÇÃO

O edema macular diabético (EMD) é uma complicação ocular grave que pode ocorrer em qualquer estágio da retinopatia diabética (RD) e representa uma das causas mais comuns de perda visual em pacientes com diabetes mellitus¹. Estudos indicam que aproximadamente 1 em cada 14 pessoas com diabetes apresenta algum grau de EMD¹. Com a expectativa de duplicação da prevalência do diabetes nos próximos 20 anos, o EMD poderá se tornar uma das principais causas de perda de visão².

O EMD geralmente se desenvolve de forma insidiosa, apresentando sintomas iniciais como borramento da visão central¹. A doença é caracterizada pela deterioração da barreira hematorretiniana interna e pelo acúmulo de fluido na região central da retina, resultando em edema². A fisiopatologia do EMD não é totalmente compreendida; entretanto, o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é considerado crucial em sua patogênese³. Esse fator se encontra significativamente elevado em pacientes com EMD, aumentando a permeabilidade vascular e exacerbando o extravasamento capilar difuso e o edema focal resultante de microaneurismas¹.

Atualmente, a injeção intravítrea de inibidores do VEGF consolidou-se como tratamento de primeira linha para o EMD. No entanto, a necessidade de múltiplas aplicações e a resistência à terapia antifator de crescimento endotelial vascular (Anti-VEGF) representam desafios importantes⁴. Nesse contexto, o implante intravítreo de dexametasona tem se destacado no manejo do EMD devido a seus potenciais efeitos terapêuticos, que incluem a modulação de diversas vias inflamatórias, incluindo o bloqueio do VEGF^2,3,5.

O Ozurdex^® é um implante intravítreo biodegradável contendo 0,7mg de dexametasona, um corticosteroide sintético com potentes propriedades anti-inflamatórias e antiangiogênicas, desenvolvido para liberação sustentada da droga por até seis meses⁶. Ele é indicado no manejo do edema macular secundário à RD, oclusão de veia retiniana e uveíte não infecciosa que afete o segmento posterior do olho⁴. Seu mecanismo de ação envolve a inibição de citocinas pró-inflamatórias como IL-6 e TNF-a, a redução da permeabilidade vascular mediada pelo VEGF e a estabilização da barreira hematorretiniana interna, reduzindo o edema macular⁶. O implante é composto por um polímero de ácido polilático-co-glicólico, que se degrada gradualmente, permitindo a liberação controlada do fármaco⁶. A eficácia e a segurança do Ozurdex foram demonstradas em ensaios clínicos randomizados multicêntricos, como o estudo MEAD, que reportou melhora significativa da acuidade visual e redução da espessura retiniana central em pacientes com EMD refratário à terapia convencional⁷.

 

MÉTODOS

Esta revisão sistemática foi conduzida de acordo com as recomendações da Cochrane Collaboration e da declaração PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis)⁸. Como se trata de revisão de dados previamente publicados, não houve necessidade de aprovação por comitê de ética. Os estudos foram incluídos apenas se atendessem aos critérios de inclusão: (1) ensaios clínicos; (2) análise da terapia farmacológica para EMD, incluindo implante de dexametasona e agentes antiangiogênicos, como ranibizumabe, aflibercepte e bevacizumabe; (3) eficácia e presença de eventos adversos. Os desfechos secundários envolveram a avaliação da eficácia e segurança do Ozurdex em comparação com a monoterapia anti-VEGF e com a terapia combinada utilizando tanto o Ozurdex quanto agentes anti-VEGF no manejo do EMD. Não houve restrição quanto ao idioma ou ao tempo de seguimento. Foram incluídos estudos publicados nos últimos cinco anos, enquanto aqueles que não atenderam aos critérios de inclusão ou que não apresentaram desfechos relevantes foram excluídos.

As bases de dados PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews e Embase foram pesquisadas de forma sistemática. A busca utilizou descritores e termos associados como "Edema Macular Diabético", "Terapia" e "Retinopatia Diabética", combinados com operadores booleanos.

A triagem foi realizada mediante aplicação dos critérios de inclusão, e os estudos foram selecionados por título, resumo e leitura completa, respectivamente. O site Rayyan foi utilizado para a triagem e organização dos estudos, garantindo ausência de erros de contagem ou seleção. O processo foi conduzido por dois autores, em modo cego, e discrepâncias em qualquer uma das fases de seleção foram verificadas por um terceiro autor.

 

RESULTADOS

Seleção dos estudos e características

A busca resultou em 754 artigos e, após a remoção de duplicatas e aplicação dos critérios de inclusão, 12 artigos foram selecionados para avaliação completa. Desses, 5 estudos foram incluídos, totalizando 381 olhos. O fluxograma de triagem com mais detalhes pode ser visualizado na Figura 1.

 

 

A maioria dos estudos incluídos foi realizada na Índia, envolvendo um total de 180 olhos (47,2%) em dois estudos (40%)^2,4. Um estudo específico da Índia avaliou 140 olhos (36,7%), representando a maior parte dos pacientes². Além disso, todos os estudos realizaram um exame oftalmológico detalhado, abrangendo parâmetros como melhor acuidade visual corrigida (BCVA) e pressão intraocular (PIO). Quanto ao tratamento, a maioria utilizou ranibizumabe^2-4,9, enquanto bevacizumabe foi empregado em dois estudos^4,10 e aflibercepte em um deles⁹, todos em comparação ao implante de dexametasona. As principais características dos estudos incluídos estão representadas na Tabela 1.

 

 

Esta revisão sistemática, que abrangeu 381 olhos provenientes de 5 estudos, teve como objetivo avaliar a eficácia e a segurança do implante intravítreo de dexametasona em comparação às injeções anti-VEGF e à terapia combinada para o EMD. Os principais achados foram: (i) o grupo tratado com implante intravítreo de dexametasona apresentou redução significativa da espessura foveal central (CFT) média em comparação ao grupo anti-VEGF; (ii) pacientes que receberam terapia combinada apresentaram melhora da BCVA; (iii) os efeitos adversos associados ao implante intravítreo de dexametasona incluíram aumento da PIO e catarata.

Diferenças estatísticas nos resultados

Nos ensaios revisados, quatro estudos relataram diferenças estatisticamente significativas na espessura retiniana central (CRT) entre os grupos de tratamento, enquanto apenas dois demonstraram diferenças significativas na melhor acuidade visual corrigida. Especificamente, Kaya et al. (2021)³ observaram melhorias tanto na BCVA (p<0,001) quanto na redução da CFT (p=0,001) com a terapia combinada em comparação ao uso isolado de ranibizumabe. Mishra et al. (2021)² e o estudo CiDME⁴ não identificaram mudanças significativas na BCVA, mas relataram maior redução da CMT com o implante de dexametasona (p<0,0001 e p=0,02, respectivamente) em comparação ao anti-VEGF. O ensaio BEVORDEX não demonstrou diferença significativa na BCVA (p=0,38) entre dexametasona e anti-VEGF, enquanto o estudo INVICTUS não avaliou diferenças de espessura ou acuidade, mas confirmou uma redução significativa na frequência das injeções (p<0,0001).

 

DISCUSSÃO

Eficácia e segurança

O tratamento do EMD com implante intravítreo de dexametasona 0,7mg (DEX) foi aprovado após o estudo MEAD. Nesse estudo, os pacientes foram randomizados para uma das duas doses de DEX (0,7mg ou 0,35mg) ou para procedimento simulado. Após 3 anos de tratamento, houve melhora significativa na acuidade visual corrigida média (BCVA) (p=0,024) e na CRT média (p<0,001) no grupo DEX, em comparação com o grupo simulado. Os eventos adversos relatados estavam relacionados à catarata em 70,3% dos pacientes previamente tratados com DEX, porém a acuidade visual foi restabelecida após cirurgia de catarata⁷. De forma semelhante, no ensaio de Kaya et al. (2021)³, os pacientes em terapia combinada (34 olhos) apresentaram melhora da BCVA (p<0,001) e redução significativa da CFT (p=0,001) após 12 meses, em comparação com aqueles que receberam apenas Ranibizumabe (34 olhos)³.

Por outro lado, no estudo de Mishra et al. (2021)², pacientes com RD não proliferativa com edema macular tratados com implante intravítreo de dexametasona (n=70) não apresentaram melhora significativa da BCVA em relação aos tratados com Ranibizumabe (n=70) em 4 meses. Entretanto, a redução média da espessura macular central (CMT) foi estatisticamente maior com o implante de dexametasona em comparação ao Ranibizumabe (p<0,0001)². Além disso, o estudo CiDME, realizado com pacientes com EMD (n=38), mostrou que o grupo tratado com implante de dexametasona (20 olhos) apresentou maior redução na CFT média (p=0,02) após 3 meses, em comparação ao grupo anti-VEGF (20 olhos)⁴.

De modo semelhante, no ensaio BEVORDEX, a proporção de melhora da BCVA após 2 anos foi semelhante entre pacientes tratados apenas com implante de dexametasona (n=46) e aqueles tratados apenas com anti-VEGF (n=42), sem significância estatística (p=0,38). Apesar disso, o grupo tratado com implante de dexametasona necessitou de significativamente menos tratamentos ao longo de 5 anos (p<0,05)¹⁰. O estudo INVICTUS também demonstrou que o uso do implante de dexametasona (n=21) reduziu o número de injeções intravítreas após 12 meses (p<0,0001) em comparação com Ranibizumabe (n=19) e Aflibercepte (n=20)⁹. Por fim, no ensaio de Kaya et al. (2021)³, pacientes em terapia dupla (34 olhos) novamente apresentaram melhora na BCVA (p<0,001) e redução significativa da CFT (p=0,001) após 12 meses, em comparação ao grupo Ranibizumabe isolado (34 olhos)³.

Quanto aos efeitos adversos, o tratamento com implante intravítreo de dexametasona resultou em aumento da PIO (p<0,001)¹ e desenvolvimento de catarata^3,4, embora dois estudos tenham divergido desses achados^2,10. Nenhum outro evento adverso significativo foi observado, incluindo endoftalmite infecciosa, descolamento de retina e PIO não controlada^2,9,10.

Comparação com outras revisões

Em comparação aos nossos achados, uma revisão sistemática e metanálise publicada em 2023, abrangendo 21 estudos e um total de 2.409 olhos, avaliou a eficácia e a segurança do implante de dexametasona em relação à terapia anti-VEGF¹¹. A análise não revelou diferenças significativas entre o implante intravítreo de dexametasona e as terapias anti-VEGF em pacientes com EMD não resistente. No entanto, em pacientes com EMD resistente, tratados com o implante, houve maior melhora da acuidade visual. Além disso, foram observadas diferenças significativas entre os grupos quanto à redução da CRT, tanto em pacientes com EMD não resistente quanto resistente¹¹. Os estudos não mostraram diferença significativa nas alterações da PIO entre Ozurdex e anti-VEGF, mesmo em casos resistentes ou não resistentes. Da mesma forma, a ocorrência de eventos oculares graves, como endoftalmite, descolamento de retina e glaucoma não controlado, não diferiu entre os grupos¹¹.

Por outro lado, a metanálise de Mehta et al. (2018)¹², publicada em 2018, envolvendo oito ensaios clínicos randomizados (703 participantes, 817 olhos), avaliou os efeitos de agentes anti-VEGF associados a esteroides intravítreos em comparação à monoterapia com laser macular, esteroides intravítreos ou anti-VEGF intravítreos para o manejo do EMD. Em resumo, a terapia combinada com anti-VEGF e esteroides intravítreos não produziu diferença clinicamente relevante na acuidade visual corrigida em um ano, quando comparada à monoterapia com anti-VEGF. Da mesma forma, não houve diferença significativa na espessura macular central¹². Resultados comparáveis foram observados quando a terapia combinada foi comparada ao laser macular ou à monoterapia com esteroides, sem alteração relevante na BCVA ou CMT em um ano¹². Em relação à segurança, a terapia combinada esteve associada a risco substancialmente maior de aumento da PIO e formação de catarata em comparação ao anti-VEGF isolado¹².

A discrepância entre os resultados da nossa revisão e das duas metanálises pode estar relacionada aos diferentes estágios do EMD avaliados, considerando que os estágios iniciais tendem a ser mais dependentes da via antiangiogênica, enquanto os estágios posteriores envolvem maior participação de mecanismos inflamatórios, e os degenerativos apresentam resposta limitada a ambas as abordagens. Nosso estudo demonstrou benefício significativo do implante de dexametasona, especialmente na melhora da CMT e, em alguns casos, da acuidade visual, além de reduzir o número de injeções necessárias - achados consistentes com uma provável predominância de inflamação na população estudada. Chi et al. (2023)¹¹, com análise mais ampla, não observaram diferença relevante na acuidade visual em casos de EMD não resistente, mas evidenciaram vantagem do implante em casos resistentes, reforçando a hipótese de maior benefício em estágios mais avançados. Em contraste, Mehta et al. (2018)¹² não demonstraram ganho clinicamente significativo com a combinação de anti-VEGF e corticosteroide, sugerindo que em estágios iniciais, ou em casos já bem controlados pela terapia antiangiogênica, a adição do corticosteroide não traz melhora visual expressiva, mas aumenta o risco de eventos adversos como hipertensão ocular e catarata.

Forças e limitações

Esta revisão contribui para a literatura existente ao examinar sistematicamente as evidências disponíveis sobre o tratamento do EMD com implante intravítreo de dexametasona em comparação ao anti-VEGF e à terapia combinada. Contudo, algumas limitações devem ser reconhecidas. Primeiramente, os estudos incluídos se restringiram a artigos de livre acesso, o que pode ter introduzido viés de publicação. Em segundo lugar, houve grande variabilidade nas amostras de pacientes, nos desenhos dos estudos, nos exames oftalmológicos e no tempo de seguimento, o que impossibilitou uma síntese meta-analítica. Nossa busca abrangente em múltiplas bases de dados (PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews e Embase), complementada por pesquisas em referências, seguida de triagem rigorosa e extração de dados conduzida por pelo menos dois revisores, resultou em número substancial de estudos elegíveis, multivariados e ajustados, envolvendo amostra total de 381 olhos, o que representa uma das forças deste estudo.

 

CONCLUSÃO

Com base na revisão dos estudos, o tratamento do EMD com implante intravítreo de dexametasona destaca-se como uma opção terapêutica eficaz e segura. Essa modalidade demonstrou redução significativa da CMT e melhora da BCVA, especialmente em comparação às terapias anti-VEGF e aos regimes combinados. Apesar de estar associada a efeitos adversos como aumento da PIO e desenvolvimento de catarata, os benefícios do implante de dexametasona no manejo do EMD são substanciais, reforçando sua importância no arsenal terapêutico oftalmológico atual.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:

Conceptualização, Metodologia, Investigação, Curadoria de Dados, Recursos, Visualização, Escrita - Rascunho Original, Escrita - Revisão e Edição: JRR Amin; Conceptualização, Metodologia, Investigação, Curadoria de Dados, Recursos, Visualização, Escrita - Rascunho Original, Escrita - Revisão e Edição: WG de Paula; Conceptualização, Metodologia, Software, Validação, Análise Formal, Investigação, Curadoria de Dados, Recursos, Administração do Projeto, Aquisição de Financiamento, Visualização, Supervisão, Escrita - Rascunho Original, Escrita - Revisão e Edição: LA Costa.

 

COPYRIGHT

Copyright^© 2021 Amin et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

REFERÊNCIAS

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