RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Metástase cutânea de carcinoma papilífero da tireoide dez anos após tireoidectomia, sem evidências de outros sítios: relato de caso e revisão de literatura

Cutaneous metastasis of papillary thyroid carcinoma ten years after thyroidectomy, without evidence of other sites: a case report and literature review

Alexandre de Andrade Sousa^1*; Lucas Fernandes Mauricio da Rocha²; Beatriz Fuga Rossi Teixeira³; Carlos Alberto Ribeiro³

1. Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Minas Gerais, Brazil
2. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Minas Gerais, Brazil
3. Grupo Oncoclínicas, Minas Gerais, Brazil

Endereço para correspondência

Alexandre de Andrade Sousa
E-mail: dr.alexandre.ccp@gmail.com

Recebido em: 31 Março 2025
Aprovado em: 12 Julho 2025
Data de Publicação: 17 Dezembro 2025.

Responsible Editor: Geraldo Felício da Cunha Júnior
Cetus Oncologia - Unidade Belo Horizonte, CETUS
Belo Horizonte/MG, Brazil.

Ethics Committee: Número do Parecer - 02839212.4.0000.5149

Resumo

A incidência anual de tumores de tireoide no Brasil entre 2023 e 2025 é estimada em 16.660 casos, com o Carcinoma Papilífero da Tireoide (CPT) sendo o tipo histológico mais comum. O CPT geralmente apresenta disseminação para os linfonodos, porém metástases cutâneas são raras. Apresentamos um caso de metástase cutânea ocorrido dez anos após o tratamento inicial para CPT. Um homem de 50 anos, diagnosticado com bócio multinodular em 2014, foi submetido à tireoidectomia total e esvaziamento cervical após punção aspirativa por agulha fina (PAAF) sugerir Carcinoma Papilífero da Tireoide (Sistema Bethesda, 2022). Análise histopatológica confirmou CPT multicêntrico sem extensão extratireoidiana. Posteriormente o paciente recebeu terapia com iodo radioativo. Em 2015, o paciente desenvolveu metástase linfonodal e passou por nova cirurgia. Em 2024, aos 60 anos, apresentou um nódulo cutâneo no pescoço. Após a exérese confirmou-se metástase de CPT, com imuno-histoquímica mostrando positividade para os marcadores CK-7, TTF-1, PAX-8 e Tg e análise molecular revelando uma mutação BRAF^V600E. A avaliação pós-operatória não mostrou outras metástases. A metástase cutânea de CPT pode se apresentar de várias formas, tornando o diagnóstico desafiador. Níveis elevados de tireoglobulina frequentemente correlacionam-se com metástase, mas nosso paciente manteve níveis consistentemente baixos. A mutação BRAF^V600E está associada a um CPT mais agressivo. As análises histológicas e moleculares são essenciais para o diagnóstico, e a vigilância prolongada é necessária devido à possibilidade de recidiva tardia.

Palavras-chave: Neoplasias cutâneas; Neoplasias da glândula tireoide; Prognóstico.

 

INTRODUÇÃO

A incidência estimada de tumores de tireoide no Brasil para cada um dos três anos de 2023 a 2025 é de 16.660 casos, correspondendo a um risco de 7,68 por 100.000 habitantes¹. Carcinomas bem diferenciados representam cerca de 85% das neoplasias malignas da glândula. O Carcinoma Papilífero da Tireoide (CPT) é o tipo histológico mais comum e tende a disseminar predominantemente para os linfonodos². Apresentamos o caso de um paciente com metástase cutânea dez anos após o tratamento inicial para CPT.

 

RELATO DE CASO

Este relato de caso foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local sob o número de protocolo 02839212.4.0000.5149. O paciente autorizou a publicação de sua história médica.

Um homem de 50 anos com bócio multinodular descoberto durante uma consulta de rotina foi atendido no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço em dezembro de 2014. Ultrassom da tireoide (US) na ocasião mostrou um nódulo hipoecoico (2,2 x 1,4 x 1,7 cm) com vascularização exuberante central e periférica, contínuo com o polo superior esquerdo da glândula, outro nódulo sólido hipoecoico (1,3 x 0,9 x 0,9 cm) com microcalcificações no lobo esquerdo, e um terceiro nódulo isoecoico (3,0 x 2,0 x 2,4 cm) com contornos regulares, no mesmo lobo. Exames laboratoriais mostraram hormônio estimulante da tireoide (TSH) de 1,37 mUI/L (Normal 0,3-5,0 mUI/mL), T4 livre (T4L) de 0,75 ng/dL (Normal 0,75-1,80 ng/dL), e o diagnóstico citopatológico da amostra de PAAF foi positivo para malignidade, compatível com Carcinoma Papilífero da Tireoide (Sistema Bethesda, 2022).

Foi realizada tireoidectomia total com linfadenectomia cervical dos níveis VI e VII esquerdo e direito. O exame histopatológico revelou CPT multicêntrico com a maior lesão medindo 1,6 cm, subtipo folicular infiltrativo, sem extensão extratireoidiana e sem metástase em nove linfonodos cervicais e mediastinais, T1 N0 M0 (TNM, 8 ed). Posteriormente foi administrada terapia com iodo radioativo (100 mCi).

Durante o acompanhamento, em outubro de 2015, foi observado um linfonodo atípico no nível III esquerdo (1,8 x 0,7 cm) ao ultrassom. Foi realizada PAAF cujos níveis de tireoglobulina do material (Tg) eram 2367 ng/mL (Normal 2-35 ng/mL). A citologia confirmou metástase de CPT. O paciente foi submetido a uma nova linfadenectomia cervical nos níveis II-IV esquerdo com a remoção de 27 linfonodos. Desses, dois linfonodos estavam positivos para metástase de CPT, no nível III (1,4 cm) e nível IV (0,5 cm), sem extensão extranodal.

O acompanhamento regular nos anos subsequentes não teve intercorrências e o paciente manteve níveis indetectáveis de tireoglobulina. Ele retornou ao Serviço em julho de 2024, aos 60 anos, queixando-se de um nódulo violáceo, pediculado e indolor na região cervical paramediana direita, aproximadamente cinco centímetros acima da cicatriz cirúrgica, e, portanto, sem relação com ela (Figura 1). Exames laboratoriais mostraram níveis de anti-tireoglobulina (anti-Tg) de 1,3 UI/mL (Normal < 40 UI/mL), Tg de 0,10 ng/mL e TSH de 4,35 mUI/L. Foi feita exérese e o exame histopatológico revelou uma lesão de 0,5 x 0,4 cm compatível com neoplasia de CPT infiltrando a derme, sem invasão angiolinfática. A análise imuno-histoquímica (IHQ) foi positiva para os marcadores citoqueratina-7 (CK-7), fator de transcrição da tireoide-1 (TTF-1), PAX-8, Tg (coloração), e negativa para calcitonina. A análise molecular revelou uma mutação somática no gene BRAF^V600E (método next-generation sequencing) com uma frequência de alelo variante (VAF) de 14%. Os exames pós-operatórios mostraram TSH de 3,84 mUI/L; T4L de 1 ng/dL; Tg <0,14 ng/mL e anti-Tg <1 UI/mL. Uma nova investigação com ultrassom cervical e tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdômen não mostrou sinais de outros sítios metastáticos.

 

 

DISCUSSÃO

As metástases cutâneas de CPT são raras^3,4. Dois grandes estudos demonstraram um risco inferior a 1,0%^3,4. Høie et al. (1988)⁴ identificaram seis casos entre 731 pacientes, e Dinneen et al. (1995)³ relataram um caso entre 1800. O diagnóstico dessas lesões pode ser desafiador devido à apresentação clínica variada. Elas podem se apresentar como placas, nódulos únicos ou múltiplos, dolorosos ou indolores, normocrômicos ou pigmentados⁵. A presença de corpos psamomatosos é uma característica típica do ponto de vista histológico, e com o auxílio da imuno-histoquímica, a reatividade para TTF-1 e Tg (coloração) geralmente é observada^5,6. No entanto, a positividade de marcadores como CK-7 e PAX-8 também foi relatada em outras análises^7,8, incluindo a de nosso paciente.

Foi realizada uma busca nas bases de dados PubMed e Embase utilizando a seguinte estratégia: ("Papillary thyroid cancer" OR "thyroid cancer" OR "thyroid carcinoma") AND ("skin metastasis" OR "skin metastases" OR "cutaneous metastases" OR "dermal metastases"), resultando em um total de 358 artigos. Foram excluídos artigos duplicados, estudos em idiomas que não o inglês, revisões ou estudos que não focassem nas metástases cutâneas de CPT. A partir dessa busca, uma tabela (Tabela 1) foi criada com 16 relatos de casos de pacientes que apresentaram metástases cutâneas de CPT sem evidências de outras metástases a distância^7-21.

 

 

O monitoramento dos níveis de tireoglobulina pode ser particularmente útil para o diagnóstico e acompanhamento das metástases. Entre os relatos incluídos em nosso estudo, os níveis de tireoglobulina ou antitireoglobulina estavam elevados em seis dos sete casos que reportaram esses marcadores^{11,13-15,18,21}, e, em uma grande revisão de 238 estudos até 2013 sobre metástases de carcinomas bem diferenciados da tireoide, os níveis de tireoglobulina estavam elevados em 93% dos casos que os reportaram²². Apesar disso, nosso paciente manteve consistentemente baixos os níveis de ambos os marcadores ao longo dos anos, sem outros focos metastáticos detectáveis clinicamente e radiologicamente.

A biologia molecular desempenha um papel promissor na compreensão do perfil das neoplasias e no fornecimento de abordagens terapêuticas individualizadas. A mutação BRAF^V600E parece ser a principal associada ao subtipo clássico de CPT (51,00%) e ao subtipo folicular infiltrativo de CPT (24,10%)²³. A literatura mostrou que essa alteração genética pode indicar uma doença mais agressiva²⁴, com maiores taxas de recidiva e persistência da doença^23,24. Outras alterações também foram descritas na literatura, como rearranjo do gene RET^25,26 e mutações pontuais no gene RAS²⁶. No nosso paciente, foi identificada uma mutação somática no BRAF^V600E, com um VAF de 14%.

Há divergência em relação a qual subtipo de carcinoma bem diferenciado da tireoide é o principal responsável por metástases cutâneas. Alguns estudos mencionaram uma maior prevalência geral de metástases distantes causadas por CPT, mas entre os casos metastáticos, os carcinomas foliculares da tireoide (CFT) mostraram taxas desproporcionalmente mais altas de disseminação para a pele, 42%^22,27, o que pode estar relacionado à maior tendência para disseminação hematogênica desse subtipo²². No entanto, outros estudos identificaram o CPT como a principal causa das metástases cutâneas, seguido pelo carcinoma folicular, 47,79% vs. 30,15%²⁸ e 41,00% vs. 28,00%⁶. Os principais fatores prognósticos desfavoráveis para esses pacientes parecem ser a histologia folicular, a idade mais avançada e as metástases a distância. A idade está diretamente relacionada à diferenciação tumoral e à baixa avidez para terapia com radioiodo²⁹. Uma resposta ruim a esse tratamento impacta tanto a sobrevida geral quanto a sobrevida específica da doença³⁰. O estadiamento TNM/AJCC não prediz adequadamente o risco de recorrência nos carcinomas diferenciados da tireoide. O guideline da Associação Americana de Tireoide (ATA) de 2015 propôs uma correlação entre esse risco e características do tumor primário, com classificação em baixo, intermediário ou alto risco. O risco individual varia dentro desses próprios grupos e depende de histologia, multifocalidade, genótipo, extensão extratireoidiana. Nosso paciente pode ser considerado baixo risco, cujo risco de recorrência é estimado em 4%-6%³¹.

O couro cabeludo parece ser a principal região da pele afetada pelas metástases, segundo as descrições de alguns autores^5,6,27,28, em contraste com nossa revisão, na qual o pescoço foi afetado em 81,25% dos casos. A idade média ao diagnóstico da metástase em 136 pacientes com disseminação cutânea de tumores da tireoide foi de 63,13 anos, com um intervalo médio de 48,27 meses após o diagnóstico primário, de acordo com Sciscent²⁸. Em nossa revisão, a idade média ao diagnóstico das metástases foi de 65,31 anos, com um intervalo médio de 76 meses após a descoberta do câncer primário. Essa diferença pode estar relacionada ao comportamento menos agressivo das neoplasias incluídas em nosso estudo que, em sua maioria, não apresentavam metástases linfáticas no momento do diagnóstico primário e não desenvolveram outras metástases distantes além da pele. Apesar do comportamento indolente, existem casos de metástases cutâneas que se apresentam décadas após o tratamento inicial²⁰, indicando a necessidade de uma vigilância prolongada.

Este estudo possui como limitação a impossibilidade de acessar a peça de tumor primário, devido ao fato de o paciente ter sido submetido à cirurgia há mais de dez anos.

 

CONCLUSÃO

A disseminação cutânea de CPT é rara. O diagnóstico diferencial das lesões é desafiador, mas pode ser auxiliado pela análise histológica e imuno-histoquímica. O desenvolvimento da biologia molecular é promissor e útil para entender o perfil da neoplasia e para uma abordagem terapêutica individualizada, mas o alto custo continua sendo uma limitação significativa para seu uso generalizado. Em nosso caso e na maioria dos pacientes, o CPT tem um comportamento indolente, mas pode se apresentar com metástases cutâneas muitos anos após o diagnóstico primário.

 

AGRADECIMENTOS

Os autores gostariam de agradecer ao paciente por dar consentimento para a publicação de seu histórico médico.

 

REFERÊNCIAS

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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES: As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT)descrita abaixo:
Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: A de A Sousa; LFM da Rocha; BFR Teixeira; CA Ribeiro. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: A de A Sousa; LFM da Rocha; BFR Teixeira; CA Ribeiro. Validação, Software: A A de A Sousa; LFM da Rocha. Recursos & Aquisição de Financiamento: Nenhum. Curadoria de Dados & Análise Formal: A de A Sousa; BFR Teixeira.