RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Correlação entre imunossupressão por hiv e o desenvolvimento de infecções oportunistas em pacientes atendidos em ambulatório de referência de barbacena-mg

Correlation between HIV immunosuppression and the development of opportunistic infections in patients treated at a reference outpatient clinic in Barbacena - MG

Geovana Karoline Rezende Reis; Maria Fernanda Silva e Reis Alves1; Franciele Cecília Tavares Chaves; João Pedro Abras Ferreira; Luna Guimarães Gontijo; Cristina Maria Bello; Renato Santos Laboissière

Faculdade de Medicina de Barbacena. Barbacena, Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Geovana Karoline Rezende Reis
E-mail: Reis.geovanar@gmail.com

Resumo

INTRODUÇÃO: O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é um vírus da família Retroviridae que possui tropismo pelos linfócitos T, que expressam CD4. Devido à sua replicação intracelular, ocorre a lise dessas células de defesa e, consequentemente, imunossupressão, denominada clinicamente como Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA). Com o aumento da carga viral no organismo e diminuição de TCD4 o paciente se torna predisposto a desenvolver infecções oportunistas, tais como, candidíase oro-esofagiana, tuberculose, pneumocistose, meningoencefalite criptocócica e toxoplasmose cerebral.
OBJETIVO: O presente estudo teve como objetivo principal correlacionar a imunossupressão causada pelo HIV e o desenvolvimento de infecções oportunistas, além de identificar os tipos de infecções mais frequentes, considerando os microrganismos e os sítios de infecção, e possíveis associações com a carga viral, o nível de TCD4 e com informações sobre o uso de terapia antirretroviral (TARV).
METODOLOGIA: Estudo observacional de corte transversal baseado na análise retrospectiva de prontuários eletrônicos e físicos dos pacientes portadores de HIV, armazenados no CTA (Centro de Testagem e Aconselhamento) de Barbacena - MG. Foi preenchida uma ficha de dados dos pacientes, contendo data de nascimento, data do diagnóstico, início de tratamento, presença ou não de comorbidades, uso de TARV e quais os medicamentos usados, níveis de CD4 e carga viral, data final do prontuário, desenvolvimento de infecção.
RESULTADOS: O estudo examinou prontuários de 135 pacientes com HIV, com idade mínima ao diagnóstico de 18 anos, armazenados no centro de referência. Dentre as variáveis sociodemográficas o sexo masculino foi o mais comum (61,5%), dentre as variáveis clínicas a comorbidade mais frequente foi a dependência química (32,1%), e a infecção por Candida albicans foi a infecção oportunista mais prevalente (31,9%). Totalizando 1.225 anos de acompanhamento para os 135 pacientes, aqueles sem infecção foram acompanhados por mais tempo, em meses, do que pacientes com infecção (p=0,025), seguindo o mesmo padrão para o tempo de tratamento em meses (p=0,045). Em contrapartida, a idade ao diagnóstico foi maior nos pacientes que apresentaram alguma infecção (p=0,060). A correlação entre infecções oportunistas e níveis de CD4 e carga viral foi vista no presente estudo, sendo a carga de CD4 máximo (p=0,020), mínimo (p=0,010) e médio (p=0,008) bem menor nos pacientes com infecção e o nível de carga viral maior (p=0,040), evidenciando o mesmo padrão que é visto na literatura.
CONCLUSÃO: A partir dos resultados obtidos foi possível afirmar que houve correlação entre os níveis de CD4 e carga viral com o desenvolvimento de infecções oportunistas nos pacientes acompanhados no centro de referência. Diante dos valores máximos e mínimos de CD4 e carga viral o paciente era mais predisposto a alguns tipos de infecções, como os vistos no trabalho, candidíase oroesofágica, meningite criptocócica, neurotoxoplasmose, pneumocistose e herpes zoster.

Palavras-chave: HIV. SIDA. Infecções oportunistas. TCD4. Carga viral.

 

INTRODUÇÃO

O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) pertence à família Retroviridae e do gênero Lentivírus. A infecção por HIV segue três fases: infecção aguda, latência clínica e SIDA. A fase aguda, chamada Síndrome Retroviral Aguda (SRA), manifesta-se com febre, adenopatia, exantema e outros sintomas inespecíficos¹. Durante a latência, a replicação viral continua, mas os sintomas são escassos. Na fase a qual a infecção pelo HIV evolui para Síndrome da Imunodeficiência Humana (SIDA), a imunossupressão é paralela à redução de células T (<200 céls/mm3) e aumento da carga viral (>20.000 cópias/mL) no sangue e leva ao surgimento de infecções oportunistas, acometendo especialmente os sistemas gastrointestinal, pulmonar e sistema nervoso central². As infecções mais prevalentes incluem candidíase oroesofágica, pneumocistose, tuberculose, meningoencefalite criptocócica e toxoplasmose cerebral, comum em pacientes com TCD4 <100 céls/mm^{3 3}. O presente estudo engloba pacientes atendidos no centro de referência para testagem e aconselhamento da cidade de Barbacena-MG e sua macrorregião de 51 municípios do sudeste de Minas Gerais. O mesmo investiga o aumento entre imunossupressão e infecções oportunistas, considerando a carga viral, níveis de CD4 e adesão à terapia antirretroviral (TARV) dos pacientes, com o objetivo de embasar políticas públicas e estratégias de prevenção.

 

CASUÍSTICA

Foram analisados 135 prontuários armazenados no Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) de Barbacena, Minas Gerais, que foram examinados no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2015. Esses pacientes foram incluídos no estudo com base nos critérios de idade mínima de 18 anos e diagnóstico confirmado de HIV, independente do sexo ou comorbidades. Foram excluídos prontuários com dados insuficientes.

 

MÉTODOS

Estudo observacional de corte transversal baseado na análise retrospectiva de prontuários eletrônicos e físicos dos pacientes portadores de HIV, armazenados no Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) de Barbacena, Minas Gerais, que foram diagnosticados no período de janeiro 2005 a dezembro de 2015. A partir dos prontuários, foi preenchida uma ficha de dados de todos os pacientes incluídos no estudo com as seguintes variáveis: data de nascimento, data do diagnóstico, início do tratamento, presença ou não de comorbidades, uso de TARV e qual TARV foi utilizada, níveis de carga viral, níveis de CD4, data final dos dados, diagnóstico de infecções oportunistas, desenvolvimento de neoplasias, desfecho final. As variáveis de estudo constantes dos prontuários foram transcritas para fichas e posteriormente para planilha eletrônica e processados em software estatístico STATA v 9.2. Foram produzidas tabelas do tipo linhas por colunas com frequências absoluta e relativa. Foram calculadas medidas de tendência central, dispersão e posição das variáveis quantitativas. A existência de relação entre variáveis de estudo foi medida através de testes de Qui-quadrado, Wilcoxon, teste U Mann-Whitney e análise de variância, conforme indicação. Foram consideradas significativas as diferenças observadas com valor p ≤ 0,05.

 

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta características sociodemográficas, idade ao diagnóstico e sexo, e clínicas, comorbidades e uso regular de TARV, dos 135 pacientes incluídos neste estudo. Quanto ao gênero, o sexo mais prevalente foi o masculino, representando 61,5%. Em relação a idade, a média foi de 34,6 com desvio padrão de 11,9 anos. Das comorbidades analisadas, a mais comum entre os pacientes foi a dependência química. O uso regular da TARV foi analisado em 59,3% dos pacientes, dentre eles 54,8% apresentaram algum tipo de infecção durante o tratamento. Das infecções oportunistas a candidíase foi a mais prevalente, caracterizando 31,9% dos pacientes que desenvolveram alguma infecção.

 

 

A Tabela 2 faz uma análise por ano de acompanhamento de cada paciente, totalizando 1.225 anos para os 135 pacientes, para detalhar as variáveis ao longo do tempo, considerando a possível variação nos resultados durante o período de acompanhamento. A média de acompanhamento por paciente foi de 9,07 anos. Em relação ao gênero a média de anos sobressaiu no sexo masculino, com 738 anos. No decorrer do acompanhamento das pacientes do sexo feminino, 11,3% dos anos foram detectadas infecções oportunistas. Os pacientes apresentaram em 41,5% dos anos algum tipo de comorbidade, sendo 12,8% para pacientes com comorbidades e infecções oportunistas e 12,3% para pacientes sem comorbidades e infecções oportunistas. Na maioria dos anos de acompanhamento (93,6%), os pacientes estavam em uso de TARV, dentre os quais houve o diagnóstico de infecções oportunistas em 12,4%. Houve diferença estatisticamente de infecções oportunistas em pacientes em uso regular ou não de TARV (p=0,247), porém sem significância, tendenciando para pacientes sem tratamento regular com TARV (16,9% versus 12,4%) corroborando para o que a literatura já retrata.

 

 

A Tabela 3 associa variáveis de tempo com infecções oportunistas, sendo que pacientes com infecções oportunistas tiveram tempo mediano de acompanhamento de 62,3 meses, enquanto aqueles sem infecção apresentaram um tempo mediano maior de 71,9 meses (p=0,025). O tempo de tratamento para pacientes infectafos foi de 53,1 meses, enquanto os não infectados foi maior, 60,3 meses.

 

 

A Tabela 4 indica que os pacientes com infecções apresentaram durante o estudo níveis de CD4 menores que aqueles que não se contagiaram. A mediana do nível de CD4 máximo foi de 429 céls/mm3 para pacientes com infecções e 521 céls/mm3 para pacientes sem infecção (p=0,020). Seguindo a mesma tendência em relação aos níveis de carga viral, sendo níveis máximos nos pacientes contagiados, intervalo interquantil de 0 a 4548,5 cópias/mL, sendo 0 a 147,7 cópias/mL para pacientes sem algum tipo de infecção.

 

 

O Gráfico 1 (GRÁFICO 1) representa em porcentagem os pacientes acompanhados a cada ano, prevalecendo uma média para o ano de 2017, com 104 pacientes. Vale ressaltar que, nos anos de pandemia (2020-2021), houveram apenas 17 pacientes acompanhados, com média de infecções de 11,8% e 6,3%, respectivamente.

 

 

DISCUSSÃO

A partir da Tabela 1 o estudo conseguiu analisar que o sexo mais comum foi o masculino e que a comorbidade mais prevalente foi a dependência química. De acordo com Guerreiro e Ayres (2024), o sexo masculino possui mais predisposição para adquirir infecções sexualmente transmissíveis e, consequentemente infeccções oportunistas em eventos futuros, pela alta exposição a situações de risco⁴. O mesmo ocorre com o efeito da cocaína e álcool etílico em dependentes químicos, reduzindo a capacidade de discernimento do usuário, deixando-o vulnerável a situações de risco⁵.

A infecção mais recorrente nos pacientes portadores de HIV foi a candidíase, indicando os primeiros sinais clínicos da imunossupressão, causada principalmente pelo fungo Candida albicans, um organismo comensal no corpo humano, que faz parte da microbiota natural da cavidade oral, trato gastrointestinal, respiratório e geniturinário. Em pacientes imunossuprimidos pelo HIV, a manifestação esofágica é a forma mais comum. O desenvolvimento do comensalismo para uma doença infecciosa depende diretamente da integridade do sistema imunológico, dessa forma, essa infecção se relaciona diretamente com níveis de TCD4 20.000 cópias/mL)^6,7.

A imunossupressão grave começa quando os níveis de CD4 do paciente está inferior a 100 céls/mm3 chegando a níveis indetectáveis. Quando isso acontece, algumas infecções oportunistas mais graves começam a se instalar como neurotoxoplasmose, meningite criptocócica, herpes zoster e pneumocistose. As manifestações do sistema nervoso central, quando instaladas geram danos neurológicos significativos e podem levar até mesmo à morte ^8,9. As manifestações pulmonares já estão mais relacionadas com a morbimortalidade de pacientes com HIV, devido à rápida progressão para insuficiência respiratória aguda¹⁰.

O curso da doença depende da adesão do paciente ao tratamento proposto para ele, com isso o estudo quis analisar o uso regular ou não da TARV, comparando entre esses pacientes a presença ou não de infecções oportunistas, sendo analisado 13,9% dos anos para uso irregular com infecção e 11,9% dos anos para uso regular (p=0,437). Acredita-se que essa é uma variável que possui relação direta com o relato do paciente para o médico, porém não anula a importância do uso regular da TARV para diminuir a morbimortalidade dos pacientes HIV positivos¹⁰ .

Além disso, o estudo corroborou com a literatura quando analisou que os marcadores de CD4 e carga viral estão relacionados com a imunossupressão grave do paciente e, consequentemente, com o desenvolvimento de infecções oportunistas. Os níveis baixos de CD4 e altos de carga viral foram fatores relevantes estatisticamente (p=0,010 versus p=0,040).

Dentre os anos analisados, destaca-se os anos de pandemia provocada pelo vírus SARS-COV-2, que iniciou no ano de 2020 e impactou negativamente o acompanhamento e diagnóstico dos pacientes com HIV positivos. Durante os anos de pandemia (2020-2021) apenas 17 pacientes foram analisados dentre os 1.225 anos analisados, enquanto a média de acompanhamento dos outros anos foi de 64 anos/ano.

Na região de Barbacena, em Minas Gerais, diversas instituições têm desempenhado um papel fundamental na conscientização e prevenção de infecções sexualmente transmissíveis, especialmente do HIV/SIDA. A Faculdade de Medicina de Barbacena (FAME), o Centro Universitário Presidente Antônio Carlos (UNIPAC), a Associação Barbacenense de Ação Contra a AIDS (ABBA) e o Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) têm liderado iniciativas como workshops sobre IST's, projetos de extensão, campanhas de conscientização, distribuição de preservativos, testes rápidos e assistência especializada para a população vulnerável e sexualmente ativa. Com apoio do Sistema Único de Saúde (SUS), essas ações demonstram eficácia na redução das infecções oportunistas entre pacientes soropositivos e contribuem significativamente para o controle da epidemia na região.

 

CONCLUSÃO

Com base nos resultados obtidos nesta pesquisa, a doença HIV/SIDA continua sendo um grande desafio para a saúde pública tanto em relação a adesão ao tratamento quanto em relação à atenção primária, sendo essencial implementar políticas públicas que identifiquem e resolvam essas carências e forneça o diagnóstico precoce e tratamento necessário.

 

REFERÊNCIAS

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