RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Perfil clínico e epidemiológico dos pacientes submetidos à confecção de fístula arteriovenosa em Belo Horizonte

Clinical and epidemiological profile of patients undergoing arteriovenous fistula in a hospital in Belo Horizonte

Antonietta Saldanha Alves Bortolone Merlo; Ana Luíza Ferreira Silva; Paula Cardoso Diniz Messias; Flávio Mendonça Pinto

Departamento de Medicina, Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

Endereço para correspondência

Flávio Mendonça Pinto
Departamento de Medicina, Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais, Minas Gerais.
E-mail: flaviomendocapinto64@gmail.com

Recebido em: 29 Janeiro 2025.
Aprovado em: 18 Abril 2025.
Data de Publicação: 18 Setembro 2025.

Editor responsável:
Enio Roberto Pedroso
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Belo Horizonte/MG, Brasil.

Fontes apoiadoras: Este projeto de pesquisa recebeu apoio da Fundação Educacional Lucas Machado (FELUMA) da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais por meio de concessão de bolsa de iniciação científica do Programa de Bolsas de Iniciação Científica.

Comitê de Ética: Número do Parecer 6.670.843.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não ter conflitos de interesse.

Resumo

INTRODUÇÃO e OBJETIVO: A doença renal crônica é um relevante problema de saúde pública. O tratamento envolve o controle das doenças de base e dos fatores contribuintes, entretanto muitos pacientes evoluem com a necessidade de terapia renal substitutiva, como a hemodiálise, sendo a fístula arteriovenosa (FAV) o acesso vascular ideal. Nosso objetivo foi analisar o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes submetidos à confecção da FAV para hemodiálise.
MÉTODOS: Estudo transversal, a partir da análise de prontuários de pacientes que realizaram a confecção de FAV em um Hospital Universitário de Belo Horizonte entre julho e novembro de 2023.
RESULTADOS: Foram incluídos 40 indivíduos (25 homens). Os principais fatores de risco encontrados foram hipertensão arterial (90%) e diabetes (57,5%). A maioria das FAVs foi radiocefálica (55%), seguida por braquiocefálica (37,5%) e braquiaxilar (7,5%), sendo o membro superior esquerdo o mais utilizado. Onze indivíduos apresentaram complicações após a cirurgia. Apenas doze indivíduos realizavam TRS antes da confecção da FAV. Houve uma diferença significativa entre a TRS prévia e os valores de creatinina (p=0.030), hematócrito (p=0.041) e sódio sérico (p=0.017).
CONCLUSÃO: Há uma alta prevalência de comorbidades como diabetes e hipertensão entre os indivíduos com doença renal crônica submetidos à confecção FAV. A correlação significativa entre a realização prévia de hemodiálise prévia e certos parâmetros laboratoriais, reforça a importância da identificação precoce e do manejo adequado das comorbidades, a fim de aprimorar os desfechos clínicos e a qualidade de vida desses pacientes.

Palavras-chave: Doença renal crônica; Fístula arteriovenosa; Terapia renal substitutiva.

 

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) representa uma significativa preocupação de saúde pública em escala global, caracterizada pela deterioração gradual e irreversível da função renal. Segundo as diretrizes estabelecidas pela Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), a DRC é definida por anormalidades renais estruturais e/ou funcionais por um período superior a três meses, definidas pela taxa de filtração glomerular (TFG) e albuminúria¹.

É importante salientar alguns fatores de suscetibilidade para a DRC como predisposição genética, raça negra, fatores materno-fetais, idade avançada e gênero masculino. Entretanto, outras condições também podem estar envolvidas como fatores de risco, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo e patologias mais específicas, como: doença policística, autoimunes, glomerulares, infecções, obstrutivas e tumores². A maioria dos casos iniciais é assintomática, exigindo atenção dos profissionais de saúde, especialmente em pacientes de alto risco³.

O tratamento da DRC envolve o controle das doenças de base, como diabetes e hipertensão, mas muitos indivíduos evoluem para a necessidade de terapia renal de substituição (TRS)⁴. A hemodiálise é a TRS mais utilizada no Brasil⁵, cerca de 94,2%, realizada através de um acesso venoso, que pode ser o cateter venoso central ou a fístula arteriovenosa (FAV), preferida pelo seu baixo índice de complicações e boa durabilidade. Entretanto, o diagnóstico tardio dificulta a preparação da FAV, aumentando o uso antecipado do cateter venoso central, com riscos de infecções, custos elevados e impacto negativo na qualidade de vida³.

Estudos apontam que apenas 41% dos pacientes iniciam a diálise com FAV maturada, o que aumenta o risco de complicações, mortalidade e tempo de hospitalização^6-8. Assim, o presente trabalho visa analisar o perfil clínico e laboratorial dos pacientes com DRC submetidos à confecção da FAV.

 

Métodos

Delineamento do estudo

Estudo de transversal realizado a partir de dados obtidos de pacientes nefropatas crônicos que realizaram a confecção de FAV em um hospital universitário do sistema público de saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais. A pesquisa foi apreciada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa local em 15 de junho de 2023, com Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE): 69907423.6.0000.5134.

Amostra

Foram incluídos na amostra 40 pacientes com diagnóstico de DRC com indicação de confecção de FAV, durante o período de julho a novembro de 2023 e que consentiram em participar do estudo através do preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos pacientes com idade menor que 18 anos e que tiveram perda de FAV prévia.

A amostra foi obtida por conveniência baseada na análise do número amostral de estudos semelhantes utilizados nas referências deste trabalho e na estimativa do número de pacientes submetidos à confecção de FAV no hospital universitário onde o estudo foi realizado. Inicialmente, foram abordados 60 indivíduos, dos quais foram coletados os dados clínicos e demográficos. Entretanto, após a cirurgia para confecção da FAV, 20 pacientes não retornaram ao ambulatório para avaliação da permeabilidade e maturação da FAV, com realização de doppler.

Dentre as condições patológicas prévias, foram considerados tabagistas ativos os indivíduos que relataram o uso regular de qualquer forma de tabaco nos últimos 12 meses e ex-tabagistas aqueles que interromperam o uso de qualquer forma de tabaco há pelo menos 12 meses antes da coleta de dados. O etilismo foi definido como qualquer consumo regular de álcool, não sendo mensurada a quantidade ou substância. A presença de doença arterial coronariana prévia foi determinada com base em registros clínicos em prontuários de indivíduos com diagnóstico de intervenção significativa das artérias coronárias, confirmados por exames de imagem ou histórico clínico de infarto do miocárdio ou angina. A presença de insuficiência cardíaca foi determinada com base na história clínica e em exames prévios à internação que evidenciam disfunção cardíaca, como ecocardiograma e BNP (peptídeo natriurético tipo B).

Todas essas variáveis foram coletadas com base em informações registradas nos prontuários médicos.

Instrumentos e Procedimentos

Os dados foram coletados por meio de um protocolo de coleta sistematizado elaborado pelos pesquisadores composto por variáveis sociodemográficas e clínicas organizadas e tabuladas no programa Microsoft^® Office Excel.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram apresentadas com seus respectivos valores de frequências simples e percentuais. As variáveis contínuas foram descritas com mediana e intervalo interquartil.

Para verificar a normalidade das variáveis do estudo, foi realizado o teste de Shapiro-Wilk. Para comparar dados amostrais de pares combinados utilizou-se o teste de soma de postos de Wilcoxon. Já o teste exato de Fisher foi aplicado para avaliar associações em tabelas de contingência. Além disso, o teste t de Student foi empregado para comparações de médias, enquanto os testes de soma de postos de Wilcoxon ou de Mann-Whitney foram usados para comparação de medianas. Por fim, o teste Qui-quadrado foi utilizado para analisar associações entre variáveis categóricas, adotando-se um nível de significância de 5%. Foi usado o programa R versão 3.2.1.

 

RESULTADOS

Foram incluídos 40 indivíduos (25 homens) com idade média de 66 ± 17 anos. Os principais fatores de risco encontrados foram hipertensão arterial (90%), diabetes (57,5%) e dislipidemia (25%). Quanto ao tipo de FAV confeccionada: 55% foram radiocefálica, 37,5% braquiocefálica e 7,5% braquiaxilar, sendo o membro superior esquerdo o mais utilizado para a confecção. A Tabela 1 apresenta as características da amostra.

 

 

A Figura 1 apresenta a distribuição de pacientes de acordo com a faixa etária.

 

 

Cerca de 12 indivíduos realizavam TRS antes da confecção da FAV. Foi encontrada uma diferença estatística significativa entre as medianas dos grupos que realizaram ou não TRS prévia e o valor de creatinina (p=0.030), hematócrito (p=0.041) e sódio sérico (p=0.017).

Apenas 7 indivíduos apresentaram complicações após a cirurgia; 2 tiveram falha de maturação; 1, trombose; 2, infecções; 2, síndrome do roubo, e 2, estenose, sendo que um deles apresentou mais de duas complicações concomitantes.

 

DISCUSSÃO

É essencial delinear o perfil clínico e epidemiológico dos pacientes com doença renal crônica submetidos à confecção de fístula arteriovenosa para hemodiálise, a fim de avaliar a qualidade da assistência médica oferecida, tanto em nível ambulatorial quanto hospitalar. O conhecimento dessas variáveis na população analisada permite a adoção de estratégias que minimizem a ocorrência de complicações indesejáveis, melhorando assim os resultados clínicos e a qualidade de vida desses pacientes.

Em 2022, a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) publicou o Censo Brasileiro de Diálise 2020, realizando uma estratificação dos indivíduos submetidos à TRS. Constatou-se que o sexo masculino corresponde à maioria dos pacientes dialíticos, cerca de 58%⁹, o que vai de encontro com o presente trabalho, onde 62,5% da amostra são homens. A prevalência do sexo masculino é vista em outros estudos com pacientes dialíticos de diversos centros pelo Brasil^10-12. Essa disposição dos pacientes pode indicar uma maior tendência do sexo masculino para as doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, visto que frequentam menos os serviços de saúde, o que os tornam mais vulneráveis a evoluírem para DRC devido a doenças de base não tratadas, como evidenciado neste e em outros estudos epidemiológicos¹³.

No CENSO de 2020, a faixa etária mais prevalente foi entre 45 e 64 anos, representando 42,5%, o que vai de confronto ao encontrado neste estudo, onde apenas 30% dos indivíduos estão nessa faixa etária. Foi observada uma idade média de 66 ± 17 anos e uma prevalência de 82,5% dos indivíduos com mais de 45 anos. Esse dado denota que a idade avançada é um fator de risco para DRC e que os pacientes atendidos nesse serviço de saúde estão chegando mais tardiamente para realização da FAV, seja por um atraso no encaminhamento e diagnóstico ou devido a melhor controle e tratamento ambulatorial.

Em relação ao acesso para hemodiálise, apenas 12 (30%) indivíduos realizaram hemodiálise por meio de um acesso vascular temporário antes da confecção da FAV, mesmo aqueles que já estavam em acompanhamento com um nefrologista. De acordo com as diretrizes da National Kidney Foundation, o acesso vascular definitivo, por fístula ou prótese, deve ser confeccionado de 3 a 6 meses antes da primeira sessão de diálise¹⁴. Contudo, tal valor é próximo ao encontrado no CENSO 2020, em que 25% dos pacientes em hemodiálise utilizaram um cateter venoso central. Esses achados refletem um atraso significativo na preparação adequada desses pacientes para a hemodiálise, sugerindo a necessidade de melhorias na coordenação do cuidado pré-dialítico. Além disso, esse atraso pode levar a complicações adicionais, como maior risco de infecções e hospitalizações frequentes, sublinhando a importância de um planejamento pré-operatório mais eficiente.

Outro ponto analisado neste trabalho foi a presença de comorbidades nos pacientes em questão, tendo em vista que a doença renal crônica é atrelada a inúmeras delas. Segundo o CENSO 2020 (SBN), a hipertensão acomete 32% dos pacientes com DRC em processo dialítico, sendo a principal causa de DRC no Brasil, seguida de diabetes mellitus (31%) e glomerulonefrite crônica com 9%. No presente estudo, 90% dos pacientes eram hipertensos, 57% diabéticos e 10% cardiopatas. Os dados encontrados para a prevalência de HAS vão de encontro ao estudo de Cardelino et al. (2023)¹⁵ realizado na Região Metropolitana de São Paulo, Brasil.

 

 

Ademais, a progressão da DRC está relacionada com maior risco para doenças cardiovasculares (DCV). Pacientes portadores de DRC Estágio 2 (TFG = 60-89ml/min) apresentam um risco relativo de morte por DCV (risco em 5 anos) de 19,5, sendo que no Estágio 4 (TFG 15-29ml/min) este risco sobe para 45,7¹⁶. Dessa maneira, é evidente que o diagnóstico precoce, bem como o tratamento otimizado da DRC, retarda a progressão da doença e o impacto na sobrevida do paciente. Esse fenômeno pode ser explicado por uma série de fatores, incluindo disfunção endotelial, inflamação crônica, alterações no metabolismo lipídico e mineral, bem como sobrecarga de volume e hipertensão arterial, todos comuns na DRC avançada¹⁷. No presente estudo, cerca de quatro pacientes possuíam insuficiência cardíaca. Sabe-se que, em pacientes portadores de diabetes, alterações metabólicas relacionadas a essa comorbidade induzem um estado pró-trombótico, danos ao endotélio vascular, desregulação de fatores de crescimento e incremento na deposição de matriz extracelular. Esses elementos, combinados com processos inflamatórios, são determinantes cruciais no desencadeamento inicial de estenose e trombose em FAVs¹⁸. Os resultados de um estudo retrospectivo envolvendo 31 pacientes com FAV indicaram que o diabetes é um preditor negativo significativo para a remodelação venosa, assim como também foi identificado no presente estudo. Portanto, o controle rigoroso do diabetes e um planejamento pré-operatório meticuloso são fundamentais para melhorar os resultados em pacientes diabéticos que necessitam de uma FAV para hemodiálise¹⁹.

Nos pacientes submetidos à confecção de FAV, deve-se priorizar os segmentos distais em detrimento dos proximais. A sequência recomendada é: radiocefálica, braquiocefálica, braquiobasílica superficializada e enxerto com prótese. Essa priorização se deve ao fato de que as FAVs criadas em segmentos distais têm uma maior probabilidade de maturação e sucesso imediato devido à melhor qualidade e calibre das artérias e veias nesses locais; apresentam maior durabilidade ao longo do tempo, necessitando de menos revisões ou procedimentos corretivos comparados às FAVs proximais; a incidência de complicações como estenose, trombose e infecções é geralmente menor em FAVs distais, contribuindo para uma maior segurança e menor necessidade de intervenções adicionais; além de que as localizações distais facilitam o acesso durante as sessões de hemodiálise e proporcionam maior conforto ao paciente²⁰. No presente estudo, 55% das FAV confeccionadas foram radiocefálicas, 37,5% foram braquiocefálicas e 7,5% foram braquioaxilares, com o membro superior esquerdo sendo utilizado em 75% dos casos. Dessa forma, nota-se que os resultados do presente trabalho se equiparam com os encontrados na literatura, o que reitera a importância da seleção cuidadosa do local de confecção da FAV para otimizar os desfechos clínicos dos pacientes submetidos à hemodiálise.

Foram observados cerca de 9 (22,5%) complicações nas FAVs confeccionadas. Dentre as possibilidades, as mais constatadas foram: falha de maturação, trombose, infecção, estenose e síndrome do roubo. Vale ressaltar que se comparado com resultados de outros estudos envolvendo complicações na confecção de FAV, este trabalho apresentou elevado índice de complicações. No entanto, observou-se que neste trabalho houve uma correlação significativa entre o elevado número de complicações e o estado clínico em que os pacientes se encontravam previamente à confecção da fístula arteriovenosa, especialmente em relação às alterações nos valores laboratoriais de creatinina, hematócrito e sódio sérico, além do descontrole das comorbidades, essencialmente hipertensão e diabetes. Nesse ínterim, salienta-se um estudo publicado no Jornal Brasileiro de Nefrologia realizado em um centro ambulatorial brasileiro de nefrologia intervencionista que apresentou um índice de complicações de 13,67%, com apenas um paciente necessitando de internação e quatro acessos perdidos devido à presença de hematomas e/ou trombose²¹.

Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas ao interpretar os resultados. Primeiramente, trata-se de uma análise transversal em um único centro, o que limita a generalização dos achados para outras situações e contextos. Além disso, o tamanho amostral relativamente pequeno pode restringir a identificação de associações mais robustas entre variações. A dependência de registros de prontuários pode ter introduzido muitas informações devido à incompletude ou inconsistência dos dados registrados. Por fim, a ausência de acompanhamento longitudinal impede a avaliação do impacto das características clínicas e laboratoriais nos resultados a longo prazo dos pacientes submetidos à confecção de fístulas arteriovenosas. Estudos com amostras maiores e desenhos prospectivos podem contribuir para uma compreensão mais abrangente e detalhada desse tema.

 

CONCLUSÃO

Há uma alta prevalência de comorbidades como diabetes e hipertensão entre os indivíduos com DRC submetidos à confecção FAV. Essas condições estão frequentemente associadas à progressão da doença renal e à necessidade de TRS, como hemodiálise. A correlação significativa entre a realização prévia de TRS e certos parâmetros laboratoriais, como os níveis de creatinina, hematócrito e sódio sérico, destaca a importância da vigilância contínua e do manejo precoce dessas condições clínicas.

Além disso, é crucial considerar que o sucesso da fístula arteriovenosa não depende apenas da técnica cirúrgica, mas também da saúde geral do paciente e do controle eficaz das comorbidades. A intervenção precoce para controlar fatores de risco modificáveis, como hipertensão e diabetes, pode não somente melhorar os resultados da fístula, mas, sobretudo, reduzir o risco de complicações pós-operatórias e melhorar a qualidade de vida dos pacientes ao longo do tratamento dialítico.

Portanto, estratégias integradas que incluem monitoramento regular, educação do paciente e equipe multidisciplinar são essenciais para otimizar os desfechos clínicos e garantir a sustentabilidade das fístulas arteriovenosas como acesso vascular para hemodiálise.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:

Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: AM; ALS; PD; FP. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: AM; ALS. Validação, Software: PD; FP. Recursos & Aquisição de Financiamento: AM; ALS. Curadoria de Dados & Análise Formal: PD; FP.

 

COPYRIGHT

Copyright^© 2021 Merlo et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

REFERÊNCIAS

1. Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30.

2. Chen T, Claure-Del Granado R, Hendricks K, Jha V, Harris D. Nephrology Worldwide: A Perspective from the International Society of Nephrology. Nephrol Worldwide. 2021;11-22.

3. Bastos MG, Kirsztajn GM. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhoria do estágio em pacientes ainda não submetidos à diálise. Braz J Nephrol. 2011 Jan;33(1):93-108.

4. Chen TK, Knicely DH, Grams ME. Chronic Kidney Disease Diagnosis and Management: A Review. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1294-304.

5. Nerbass FB, Lima H do N, Thomé FS, Vieira Neto OM, Sesso R, Lugon JR. Pesquisa Brasileira de Diálise 2021. Braz J Nephrol. 2023 Jun;45(2):192-8.

6. Kausz AT, Khan SS, Abichandani R, Kazmi WH, Obrador GT, Ruthazer R, et al. Management of patients with chronic renal insufficiency in the Northeastern United States. J Am Soc Nephrol. 2001 Jul;12(7):1501-7.

7. Moura L de, Andrade SSC de A, Malta DC, Pereira CA, Passos JEF. Prevalência de autorrelato de diagnóstico médico de doença renal crônica no Brasil: Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Bras Epidemiol. 2015 Dez;18(Supl 2):181-91.

8. Rodrigues AT, Colugnati FAB, Bastos MG. Avaliação de variáveis associadas à patência de fístulas arteriovenosas para hemodiálise elaboradas por nefrologista. Braz J Nephrol. 2018 Out;40(4):326-32.

9. Nerbass FB, Lima HN, Thomé FS, Vieira Neto OM, Lugon JR, Sesso R. Censo Brasileiro de Diálise 2020. Braz J Nephrol. 2022;44(3):349-57.

10. Szuster DAC, Caiaffa WT, Andrade EIG, Acurcio FA, Cherchiglia, ML. Sobrevida de pacientes em diálise no SUS no Brasil. Cad Saúde Pública. 2012 Mar;28(3):415-24.

11. Oliveira Junior HM, Formiga FFC, Alexandre C da S. Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes em programa crônico de hemodiálise em João Pessoa - PB. Braz J Nephrol. 2014 Jul;36(3):367-74.

12. Santos LJM, Ferreira TCA, Pereira Junior JR, Rodrigues YC, Ferreira FS de S, Araújo CN de S, et al. Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes atendidos no centro de hemodiálise de Pinheiro, no estado do Maranhão. RSD. 2024 Abr 29;13(4):e11213445616.

13. Nerbass FB, Lima HN, Moura-Neto JA, Lugon JR, Sesso R. Brazilian Dialysis Survey 2022. Braz J Nephrol. 2023;46(2):e20230062.

14. Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, et al. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020 Abr;75(4 Supl 2):S1-S164. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.12.001.

15. Cardelino BC, Scabora R, Silva TO, Corrêa JA. Clinical-epidemiological characterization of patients submitted to hemodialysis according to the national kidney foundation, the kidney disease outcomes quality initiative - KDOQI in a hemodialysis reference center in the metropolitan region of São Paulo, Brazil. J Hum Growth Dev. 2023;33(2):267-76.

16. Kidney Health Australia. Chronic Kidney Disease (CKD) Management in Primary Care: Guidance and Clinical Tips to Help Identify, Manage and Refer Patients in Your Practice with CKD. 4^a ed. Melbourne; 2021.

17. Kazemzadeh GH, Modaghegh MHS, Ravari H, Daliri M, Hoseini L, Nateghi M. Primary patency rate of native AV fistula: long term follow up. Int J Clin Exp Med 2012;5(2):173-8.

18. Trainotti GO, Mariúba JV, Bertanha M, Sobreira ML, Yoshida RA, Jaldin RG, et al. Comparative study of angiographic changes in diabetic and non-diabetic patients with peripheral arterial disease. J Vasc Bras. 2023 Fev 10;22:e20200053.

19. Conte MS, Nugent HM, Gaccione P, Roy-Chaudhury P, Lawson JH. Influence of diabetes and perivascular allogeneic endothelial cell implants on arteriovenous fistula remodeling. J Vasc Surg. 2011 Nov;54(5):1383-9.

20. Lima JKT, Lima SRT, de Lima Júnior AL, Abreu ACG, Correa JA. Vascular accesses for hemodialysis in Ceará-Brazil. J Hum Growth Dev. 2022;32(2):283-93.

21. Franco RP, Riella MC, Chula DC, Alcântara MT, Nascimento MMD. Safety and efficacy of arteriovenous fistula angioplasties performed by nephrologists: report from a Brazilian interventional nephrology center. J Bras Nefrol. 2022 Abr/Jun;44(2):196-203.