RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Tamponamento cardíaco não traumático: estudo em autópsias

Non-traumatic cardiac tamponade: study in autopsy

Marcos Adriano Garcia Campos¹; Rômullo José Costa Ataídes²; Izabelle Smith Frazão Ramos²; Thaís Bastos Moraes Sobrinho³; Denner Rodrigo Diniz Duarte⁴; Antonio Augusto Lima Teixeira Junior⁵; Natalino Salgado Filho⁴; Tiago Cordeiro Medeiros⁴; Lucas Vieira de Lima⁴; Pedro Manuel Barros de Sousa⁴; Gyl Eanes Barros Silva⁴

1. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade do Estado de São Paulo (Unesp), Botucatu, São Paulo, Brasil
2. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís, Maranhão, Brasil
3. Departamento de Biologia, Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís, Maranhão, Brasil
4. Hospital Universitário, Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís, Maranhão, Brasil
5. Programa de Pós-graduação em Genética, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil

Endereço para correspondência

Gyl Eanes Barros Silva
Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís, Maranhão, Brazil.
E-mail: gyleanes@alumni.usp.br

Recebido em: 16 Junho 2024
Aprovado em: 28 Janeiro 2025
Data de Publicação: 18 Setembro 2025.

Editor Associado Responsável:

Enio Roberto Pietra Pedroso
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Belo Horizonte/MG, Brasil.

Fontes apoiadoras: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão.

Conflito de Interesse: Não há.

Resumo

INTRODUÇÃO: O tamponamento cardíaco (TC) é uma doença cardiovascular que apresenta mortalidade elevada.
OBJETIVO: Determinar a prevalência de TC não traumático e etiologias associadas em uma Casuística de autópsias.
MÉTODOS: Estudo transversal realizado de janeiro de 2015 a março de 2018 com dados de 156 autópsias realizadas nesse período no Serviço de Verificação de Óbitos de São Luís/MA. A presença de um volume igual ou superior a 400ml de sangue no saco pericárdico definiu o diagnóstico de TC.
RESULTADOS: 3.754 autópsias foram realizadas no período do estudo, sendo a prevalência de TC de 4,15%. As principais causas de TC foram ruptura de aneurisma de aorta (48,72%), ruptura de miocárdio secundária a infarto agudo do miocárdio (IAM) (51,28%).
CONCLUSÃO: A prevalência de TC não traumático foi de 4,15% como principal causa da ruptura de miocárdio devido a IAM (51,28%). Além disso, há diferenças significativas na idade e presença de comorbidades entre as causas de TC, ressaltando a importância da suspeição clínica e diagnóstico precoce para a redução da mortalidade associada ao tamponamento cardíaco.

Palavras-chave: Tamponamento cardíaco; Causa de morte; Autópsia; Doenças cardiovasculares.

 

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares são as principais causas de óbito no mundo¹ e o tamponamento cardíaco (TC) é uma delas. Apesar de possuir baixa incidência, apresenta mortalidade elevada, sendo uma emergência médica² em que o diagnóstico pode não ser realizado a tempo de instituir o tratamento³, levando rapidamente ao óbito.

As principais causas de TC por hemopericárdio são trauma, ruptura de miocárdio secundária a infarto agudo do miocárdio (IAM), ruptura de aneurisma de aorta, cirurgia cardíaca, perfuração cardíaca secundária a procedimentos invasivos, anticoagulantes e neoplasia⁴.

O TC ocorre quando há um aumento da pressão intrapericárdica em relação à pressão intracardíaca. Embora uma demorada ou crônica coleção de líquido no pericárdio possa permitir um aumento de 1000 a 2000ml antes de ser significativamente impactante, um rápido acúmulo de apenas 250ml pode impedir o débito cardíaco e é considerado um TC agudo⁵.

No pós-morte, o TC está relacionado principalmente a hemopericárdio. E este ocorre devido à ruptura miocárdica por IAM, ou ruptura de aneurisma de aorta⁶.

É essencial identificar as diferenças clínicas entre a ruptura miocárdica secundária ao infarto agudo do miocárdio e a ruptura de aneurisma de aorta por meio do estudo anatomopatológico de pacientes submetidos à autópsia para determinar a causa da morte. Atualmente, estudos de autópsia são subutilizados por acadêmicos e profissionais, raramente defendidos por clínicos e até mesmo por patologistas, sendo frequentemente negligenciados como um recurso para a investigação médica. No entanto, estudos de autópsia oferecem inúmeros benefícios e vantagens tanto para a prática médica quanto para a sociedade.

As autópsias também nos permitem avaliar a eficácia de novos medicamentos no mercado e seus possíveis efeitos adversos no organismo. Além disso, as autópsias podem fornecer informações sobre manifestações atípicas de certas doenças que seriam difíceis de detectar e analisar em pacientes vivos⁷. Elas fornecem dados essenciais para determinar a causa principal da morte e podem elucidar patologias associadas e a progressão da doença. Nesse contexto, os serviços de verificação de óbitos contribuem para esclarecer causas de morte natural mal definidas, possibilitando um melhor planejamento e implementação de políticas de saúde⁸.

Uma análise abrangente da literatura revela aspectos clínicos, epidemiológicos e anatomopatológicos críticos do tamponamento cardíaco. Clinicamente, o tamponamento cardíaco se manifesta com sinais como diminuição do débito cardíaco, distensão jugular, sons cardíacos abafados e hipotensão arterial, requerendo intervenção rápida devido ao risco de hipoperfusão sistêmica⁹. Epidemiologicamente, a incidência do tamponamento cardíaco varia, sendo as etiologias mais comuns a neoplasia, infecções e causas idiopáticas. Em um estudo realizado em um centro asiático, a malignidade foi identificada como a causa principal, com uma prevalência de 60,9%, enquanto outras etiologias incluíram infecções, efusões urêmicas e doenças reumatológicas¹⁰. Anatomopatologicamente, a análise de efusões pericárdicas em pacientes com e sem tamponamento mostrou diferenças etiológicas significativas, com efusões pós-cirúrgicas e pós-procedimento sendo mais comuns em casos de tamponamento, enquanto etiologias idiopáticas predominam na ausência de tamponamento⁹. Tais estudos sublinham a importância das autópsias para a determinação precisa das causas de morte e para o planejamento de políticas de saúde mais eficazes??.

Por isso, esse estudo teve por objetivo determinar a prevalência de TC não traumática e etiologias associadas em uma causuística de autópsias. Desse modo, foi-se necessário estimar a prevalência de tamponamento cardíaco em autópsias, definir etiologias de tamponamento cardíaco e analisar características clínicas e anatomopatológicas de casos de tamponamento cardíaco e a sua relação com a etiologia.

 

MÉTODOS

Estudo transversal realizado de janeiro de 2015 a março de 2018 com dados sobre óbitos registrados no Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) de São Luís/MA. O SVO de São Luís é um órgão público estadual que realiza o exame de autópsia em pacientes que faleceram sem antecedentes de morte violenta. O perfil é de óbitos que ocorreram em domicílio, em via pública, e em hospitais quando ainda não receberam o diagnóstico da causa de morte.

Os dados utilizados foram retrospectivos (janeiro de 2015 a março de 2018), a partir da Declaração de Óbito (DO) e dos relatórios do exame de autópsia disponíveis no SVO, preenchidos por médico patologista. Durante esse período foram realizadas 3.754 autópsias.

Foram incluídos todos os casos em que a causa de morte imediata ao óbito constatada pelo exame de autópsia fosse devido a TC por hemopericárdio, não sendo justificada por outra doença ou condição. Não foram incluídos dois casos relacionados à má formação cardíaca e dois casos de pericardite. Também não foram incluídos casos de dissecção de aorta, pois estavam associados a hemotórax. Assim, foram incluídos 156 casos de TC.

Os pesquisadores tiveram acesso ao banco de dados do SVO e aos relatórios. As variáveis coletadas foram: idade, sexo, local do óbito, comorbidades, sintomas clínicos prévios, causa do óbito, realização de reanimação cardiopulmonar (RCP), peso do coração e outros achados na autópsia.

As informações de idade, sexo e local do óbito foram retiradas da DO. A presença de comorbidades como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), etilismo e tabagismo e insuficiência renal crônica (IRC) foi relatada por familiares e preenchida nos relatórios do SVO.

O exame de autópsia foi realizado por um médico patologista e dois técnicos, com um mínimo de seis horas após o óbito. A abertura do corpo foi realizada por meio de uma incisão única que ia do manúbrio esternal até o osso púbico. Para se ter acesso às estruturas torácicas, as costelas eram cortadas a nível da linha hemiclavicular com um alicate e se retirava o esterno com a parte anterior do gradil costal.

O coração e os pulmões foram analisados primeiramente in loco. Percebia-se a presença de sangue no saco pericárdico ainda na inspeção. Após, cortava-se em sentido longitudinal com uma tesoura o saco pericárdico e verificava-se se havia sangue. Também foram verificadas estruturas adjacentes, como a aorta torácica. Depois o coração era removido a nível da base da aorta e era analisado separadamente pelo patologista.

Nos relatórios do SVO, havia a referência do volume de sangue retirado do saco pericárdico. A presença de um volume igual ou superior a 400ml de sangue no saco pericárdico¹¹ definiu o diagnóstico, aferido em um recipiente padronizado do serviço com precisão de 10ml. Esse volume representa uma quantidade anormal de líquido dentro do saco pericárdico, que normalmente possui de 20 a 60ml em seu interior¹¹.

A causa do TC por ruptura de aneurisma de aorta foi definida pela visualização de dilatação aneurismática e da falta de continuidade da estrutura; TC por laceração do miocárdio secundária à ruptura de miocárdio por IAM foi considerado quando havia perda da continuidade das paredes das câmaras cardíacas relacionadas com a presença de IAM transmural recente (cor acastanhada ou amarelada do miocárdio e textura friável); ou por pericardite, com presença de coloração avermelhada e edema no saco pericárdico.

Cardiopatia isquêmica foi diagnosticada a partir de lesões de fibrose acinzentadas visualizadas aos cortes transversais do miocárdio. O aumento da capacidade volumétrica das câmaras cardíacas e diminuição da parede foi caracterizada como dilatação cardíaca, e o aumento da espessura da parede do miocárdio e diminuição da luz das câmaras foi definida como hipertrofia cardíaca. A pneumonia foi considerada quando houve consolidação, com saída de secreção purulenta do parênquima pulmonar.

A presença de aterosclerose foi definida quando havia depósitos de placas ateroscleróticas em coronárias, aorta e outros vasos do corpo. Atrofia renal foi caracterizada quando havia diminuição do volume renal e diminuição da diferenciação córtico-medular. A presença de congestão pulmonar, hepática, esplênica e renal foi definida quando havia acúmulo líquido no parênquima dos respectivos órgãos, com aumento de volume e peso, e, mais expressivamente no pulmão, saída de líquido à compressão mecânica do parênquima.

As informações de sinais clínicos prévios e de tentativa de RCP foram retiradas dos relatórios médicos dos serviços de emergência e hospitais de procedência daqueles pacientes que tiveram óbito hospitalar, anexadas nos relatórios do SVO.

Achados do exame de autópsia foram preenchidos durante a realização do exame e registrados nos relatórios do SVO. O peso do coração foi aferido em uma balança eletrônica com precisão de 10g, após retirada do órgão da caixa torácica, sendo pesado separado do saco pericárdio e esvaziado do sangue coagulado do interior das câmaras.

O sintoma clínico dor precordial foi definido quando estava escrito nos relatórios hospitalares "dor no peito" ou "dor anginosa". Já a dor nas costas quando tinha "dor no dorso" e "dor que irradiava para região posterior". E dor abdominal se tivesse "dor epigástrica", "dor abdominal difusa". A perda súbita de consciência foi considerada naqueles quadros em que havia o relato de "desmaio" e de "alteração súbita do nível de consciência".

Para as análises estatísticas foi utilizado o Stata 14.0. As variáveis categóricas (sexo, local do óbito, comorbidades, sintomas clínicos prévios, realização de RCP, achados na autópsia) foram apresentadas por meio de frequência simples e porcentagens. Já as variáveis contínuas (idade, peso do coração), por meio da média e desvio-padrão. A idade foi categorizada em faixas etárias de "<50 anos", "50 a 70 anos" e ">70 anos". Para se estimar se há diferença entre os grupos das variáveis categóricas e a causa do TC (ruptura de aneurisma ou IAM transmural) foi calculado o teste de qui-quadrado de ajustamento, com intervalo de confiança de 95%.

O projeto foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (número de protocolo: 4.069.664).

 

RESULTADOS

Durante o período do estudo, foram registradas 3.754 autópsias, sendo 156 casos de TC. Portanto, a prevalência de TC foi de 4,15% (±0,003). As causas de TC identificadas foram: ruptura de aneurisma de aorta em 76 pacientes (48,72%) e ruptura de miocárdio secundário a IAM em 80 pacientes (51,28%). Assim, as duas principais etiologias (aneurisma e IAM) foram consideradas para as análises.

A Tabela 1 descreve as características da amostra estudada e compara se há diferença entre grupos em relação à etiologia. A média de idade foi de 68,11 anos (±1,14), sendo que indivíduos com mais de 70 anos corresponderam a 48,45%. IAM como causa de TC foi mais comum em maiores de 70 anos, porém a causa aneurismática foi mais frequente em <50 anos (p=0,012). A média de idade de pacientes que sofreram IAM e ruptura de aneurisma foi, respectivamente, 71,82 anos (±1,47) e 64,97 anos (±1,71). O sexo feminino foi o mais frequente (53,42%). O principal local do óbito foi o hospital (51,55%). Pacientes com DM tiveram mais TC secundário à IAM (p=0,041). O achado de aterosclerose foi mais encontrado em casos de IAM (p=0,026).

 

 

Dor precordial (p=0,013) e dor abdominal (p=0,021), assim como a realização de RCP, foram mais comuns em pacientes com TC por IAM. Outros sintomas relatados foram: tosse (1,86%), vômito (3,11%), diaforese (3,11%) e cefaleia (2,48%). A tabela 2 indica a localização anatômica das lesões por IAM e de aneurisma de aorta.

 

 

DISCUSSÃO

As diferenças entre tamponamento cardíaco (TC) por ruptura do miocárdio causada por infarto agudo do miocárdio (IAM) e TC por ruptura de aneurisma de aorta estão relacionadas à idade, com adultos apresentando maior incidência de aneurisma e maiores de 70 anos apresentando maior incidência de IAM. Além disso, a presença de história de diabetes mellitus (DM) e aterosclerose, sendo o último mais comum no IAM. Em relação aos sintomas clínicos, dor precordial e dor abdominal foram mais frequentes em pacientes com TC por IAM.

Em nosso estudo, a prevalência de TC encontrada foi de 4,15%, semelhante à prevalência de 4,74%, evidenciada em outro estudo com 2.056 autópsias¹³, demonstrando que é uma causa frequente de morte súbita¹². A faixa etária das vítimas de ruptura de aneurisma era menor em comparação ao IAM, o que indica que a suspeita clínica pode ser influenciada pela idade do paciente. Uma análise retrospectiva que levou em consideração 1.323 óbitos ocorridos em um período de 10 anos constatou que 128 casos puderam se enquadrar como mortes cardíacas súbitas, sendo que 10,9% delas foram causadas por tamponamento cardíaco¹⁴.

A tuberculose e infecções bacterianas são causas tradicionais de TC, exceto quando relacionadas ao derrame pericárdico causado por câncer. Outras etiologias comuns de TC incluem câncer de pulmão e mama¹⁵. Em geral, as causas mais comuns de TC agudo são: pericardite, ruptura da aorta torácica, ruptura da parede ventricular associada ao IAM (especialmente se houver elevação do segmento ST) e procedimentos cardiovasculares invasivos, incluindo colocação de acesso central¹⁶. Isso explica por que, em casos agudos, as principais causas de TC estão relacionadas à ruptura da aorta torácica e ruptura miocárdica, conforme observado em nosso estudo.

A alta frequência de casos de IAM e aterosclerose corrobora os dados da literatura que apontam a doença isquêmica do coração como a principal causa de morte cardiovascular em quase todo o país. Em indivíduos acima de 45 anos, a doença coronariana é mais comum e está associada à morte súbita cardíaca^17,18. No entanto, o diagnóstico de IAM em autópsias pode ser prejudicado, uma vez que as alterações histológicas tendem a ocorrer apenas 12 horas após o episódio, dificultando o diagnóstico do patologista. Em nossa casuística, todos os casos de TC secundários a IAM tinham achados histopatológicos típicos de isquemia cardíaca.

A ruptura cardíaca continua sendo uma das principais causas de morte intra-hospitalar em pacientes com IAM, principalmente em idosos com infarto de maior extensão e inflamação mais intensa¹⁹. Embora as terapias de reperfusão tenham se tornado mais comuns em todo o mundo, a ruptura cardíaca é uma complicação importante que causa morte em pacientes hospitalizados com IAM²⁰. Essa emergência cardiovascular catastrófica é caracterizada por uma alta taxa de mortalidade, variando entre 75% e 89%²¹. Isso é confirmado pelo alto percentual de ruptura cardíaca identificado em autópsias de pacientes que faleceram de IAM. Alguns estudos relataram que 24% das mortes pós-IAM foram decorrentes de ruptura cardíaca²², um estudo constatou que 12,3% das mortes súbitas inesperadas foram causadas por ruptura cardíaca confirmada por autópsia²³ e outro demonstrou que a ruptura do miocárdio foi responsável por 46,8% dos tamponamentos cardíacos não traumáticos de um total de 79 casos confirmados por autópsia²⁴.

A alta porcentagem de mortes cardiovasculares confirmadas por autópsia indica que a ruptura cardíaca e complicações como a TC podem ter sido subestimadas globalmente devido a erros de diagnóstico, como outras causas de morte súbita pós-IAM²⁵.

A predominância de DM entre as comorbidades apresentadas pelos pacientes com IAM pode refletir o aumento crescente da obesidade e dislipidemia, que são fatores desencadeantes do DM na população brasileira²⁶. Por outro lado, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) estava presente tanto no grupo de pacientes com IAM quanto no de ruptura de aneurisma de aorta, não sendo um fator diferenciador entre os dois grupos.

O IAM possui algumas características que podem diferenciar a dor torácica de origem não cardíaca. Em geral, o IAM apresenta sintomas com precordialgia de forte intensidade que piora com o exercício físico e se irradia para as extremidades superiores. Além disso, a dor está associada a diaforese, náusea, vômito ou dispneia²⁷. Em contraste, o aneurisma de aorta pode se apresentar de várias formas, podendo não ser assintomático quando não há ruptura²⁸. Nos casos de ruptura, o achado clássico de dor irradiada para as costas²⁹ não foi observado no presente estudo.

O aneurisma de aorta torácica ascendente possui uma incidência estimada de 5,6 a 10,4 casos por 100.000 pacientes/ano³⁰. Diversas condições podem causar aneurisma aórtico, incluindo trauma, degeneração relacionada à idade, aterosclerose, dissecção aórtica crônica, aortite e síndromes geneticamente determinadas, como válvula aórtica bicúspide, síndromes de Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos e Turner³¹.

A ruptura aórtica e a dissecção aórtica são as duas complicações mais perigosas³². Menos de 50% dos pacientes com ruptura de aneurisma aórtico sobrevivem até chegar ao hospital, e a taxa de mortalidade é de aproximadamente 97% a 100% dos casos²⁹. Essa complicação fatal ocorre porque a ruptura livre resulta em sangramento maciço impedido por estruturas periaórticas, como pleura, pericárdio e órgãos adjacentes, causando instabilidade hemodinâmica³³.

Uma limitação do estudo foi o acesso aos dados clínicos baseados em relatos familiares e registros de Serviços de Verificação de Óbito (SVO). Os registros do SVO foram obtidos a partir de prontuários quando o caso foi encaminhado de um hospital para o SVO, o que torna o relato de sinais e sintomas mais confiável.

Os achados deste estudo têm importantes implicações clínicas. Profissionais da saúde devem estar atentos à possibilidade de TC em pacientes com sintomas compatíveis, especialmente aqueles com fatores de risco como DM e aterosclerose. Futuros estudos poderiam investigar intervenções específicas para reduzir a mortalidade associada ao TC, assim como métodos para melhorar a precisão dos diagnósticos post-mortem. Além disso, pesquisas adicionais poderiam explorar o impacto de diferentes estratégias de manejo de TC na mortalidade e morbilidade.

Em conclusão, nosso estudo revelou uma prevalência significativa de TC não traumático em uma amostra de autópsias, com IAM e ruptura de aneurisma de aorta sendo as principais causas. A identificação de diferenças significativas na idade e nas comorbidades entre essas etiologias corrobora a importância de um diagnóstico precoce e de intervenções adequadas para reduzir a mortalidade associada ao TC.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:

Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: MAGC; GESB; RJCA; TBMS; TCM. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: MAGC; GESB; LVL; PMBS; DRDD. Validação e Software: MAGC; GESB; Recursos & Aquisição de Financiamento: GESB; NSF. Curadoria de Dados & Análise Formal: GESB; MAGC; AALTJ.

Copyright

Copyright^© 2021 Campos et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

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