RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Tratamento medicamentoso e cirúrgico para persistência do canal arterial em recém-nascidos pré-termos: uma revisão integrativa

Pharmacological and surgical treatment of patent ductus arteriosus in preterm newborns: an integrative review

Giovana Vaz; Laura Ferreira de Almeida; Maria Eduarda Santos Gomes; João Vitor Mendes da Silveira; Marcos Barbosa Guimarães Carvalho; Leonardo Sardinha de Paula; Viviane Soares

Universidade Evangélica de Goiás (UniEVANGÉLICA), Goiás, Brasil

Endereço para correspondência

Viviane Soares
E-mail: ftviviane@gmail.com

Conflito de Interesse: Os autores declaram não ter conflitos de interesse.

Recebido em: 2 Maio 2024
Aprovado em: 5 Outubro 2024
Data de Publicação: 21 Maio 2025

Editor Associado Responsável:

Cássio da Cunha Ibiapina
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte/MG, Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: A persistência do canal arterial (PCA) é uma complicação muito comum entre recém-nascidos (RN) pré-termos, pode gerar complicações graves e há vários tipos de tratamento para essa intercorrência, sendo eles medicamentoso ou cirúrgico.
OBJETIVO: revisar a literatura existente a respeito do tratamento persistência do canal arterial em recém-nascidos pré-termos (RNPTs).
MÉTODOS: Trata-se de uma revisão integrativa, que utilizou artigos publicados nas bases de dados PubMed, Scopus e Web of Science, durante o período de março e abril de 2023. Os descritores utilizados foram: "persistência do canal arterial" e "tratamento". Foram utilizados como critérios de inclusão: o idioma em que o artigo foi escrito (inglês), tipos de artigo (ensaios clínicos) e tempo de publicação (últimos 5 anos). A partir da busca, foram identificados 13 trabalhos.
RESULTADOS: Dos estudos, 84,61% discorreram a respeito do tratamento medicamentoso para PCA e 15,38% avaliaram, especificamente, os métodos cirúrgicos. Dos medicamentos propostos para tratamento de PCA, sete (53,8%) usaram ibuprofeno, seis (46,4%) paracetamol, dois (15,6%) indometacina e dois (15,6%) paracetamol e ibuprofeno. Em 53,64% dos casos, houve fechamento do canal arterial, 45,26% não houve fechamento e em 1,08% as crianças morreram.
CONCLUSÃO: Não há um consenso a respeito do tratamento ideal para PCA, embora dentre as intervenções cirúrgicas, que são consideradas apenas como última opção, existe uma tendência de maior procura pela cirurgia transcateter e uma queda, de forma geral, pela busca do tratamento

Palavras-chave: Criança; Prematuro; Anomalias congênitas; Defeitos cardíacos congênitos; Canal arterial

 

INTRODUÇÃO

Normalmente, uma gestação dura em torno de 40 semanas, podendo variar entre 37 e 41 semanas. Aqueles bebês que nascem depois desse tempo são considerados pós-termos; já os bebês prematuros são aqueles que nascem antes da 37ª semana de gestação, estes casos devem ser acompanhados de perto e podem apresentar algumas complicações¹. Existem fatores de risco que podem estar associados ao nascimento de bebês pré-termos, como gemelaridade ou já ter sofrido um parto prematuro. Há também complicações comuns decorrentes da prematuridade, dentre elas a persistência do canal arterial (PCA)¹.

A PCA é a comunicação arterial entre as câmaras atriais (1,5 mm), estruturas importantes para o bom funcionamento da circulação fetal, e que não se fecha após o nascimento do bebê, podendo gerar complicações como insuficiência cardíaca e aumento da pressão pulmonar². Além disso, pode ocorrer combinado com outras doenças congênitas³. O mecanismo de fechamento envolve a interação entre células musculares lisas, células endoteliais e matriz extracelular (MEC). A MEC tem papel fundamental visto que tem em sua composição elastina, colágeno, proteoglicanos, ácido hialurônico e glicoproteínas não colágenas que desenvolvem, mantêm e reparam o sistema cardiovascular⁴.

Atualmente, os tipos de tratamento existentes para PCA são o conservador, o medicamentoso e o cirúrgico⁵. Dentre os tratamentos medicamentosos, destaca-se a indometacina intravenosa e o ibuprofeno como primeira escolha para o fechamento do canal arterial. Essas substâncias diminuem os níveis de prostaglandinas que promovem a constrição da parede muscular do canal arterial levando à fibrose. No entanto, há efeitos adversos com o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como comprometimento da função renal, sangramento gastrointestinal, enterocolite necrosante, perfuração intestinal, trombocitopenia, hipertensão pulmonar e hiperbilirrubinemia⁶. Paralelamente, o uso de paracetamol tem sido associado ao sucesso no fechamento do canal arterial em bebês pré-termos, já que esse é inibidor da síntese de prostaglandinas e possui um perfil de segurança melhor que a indometacina e o ibuprofeno, com baixa taxa de efeitos adversos e nenhum efeito prejudicial à oxigenação cerebral^6,7.

O manejo adequado da PCA em recém-nascidos pré-termo é fundamental para o rápido fechamento e evitar complicações advindas do uso dos AINHs. Os ensaios clínicos randomizados publicados ainda não estabeleceram o consenso sobre a conduta, principalmente em RNs pré-termos que comumente apresentam quadros respiratórios agudos e outras complicações. O diagnóstico, geralmente, é feito a partir da ausculta de um sopro sistólico e, após confirmado por ecocardiografia (ecodopller) cardíaca e o tratamento no Brasil fica direcionado de acordo com as condutas terapêuticas estabelecidas na rotina hospitalar. Diante do exposto, o objetivo do estudo foi revisar a literatura existente a respeito do tratamento da PCA em recém-nascidos pré-termos (RNPT).

 

MÉTODOS

Estratégia de busca

A revisão integrativa foi conduzida levando-se em consideração a estratégia PICo, em que a pergunta norteadora foi: quais são os tratamentos (conservador, medicamentoso e cirúrgico) indicados para persistência do canal arterial em recém-nascidos pré-termos? Foram utilizadas as bases de dados PubMed, Scopus e Web of Science, e para identificar os estudos relacionados ao assunto, foi verificado título/resumo. As buscas foram realizadas entre março e abril de 2023. Os seguintes descritores foram incluídos na estratégia de busca: patent ductus arteriosus AND treatment. Somente os artigos na língua inglesa, originais, estudos conduzidos com humanos e publicados nos últimos cinco anos foram incluídos na revisão. Todos os pesquisadores revisaram de forma independente o título e resumo para identificar os estudos elegíveis e se houvesse alguma dúvida sobre a inclusão do artigo, esta era resolvida em discussão pelos autores até chegar a um consenso.

Critérios de inclusão e exclusão dos dados

Os critérios de inclusão foram tipos de delineamento experimental (ensaios clínicos randomizados controlados e estudos sem grupo-controle), tipo de intervenção (medicamentosa ou cirúrgica), publicados em inglês nos últimos cinco anos. Foram excluídos, os estudos com RNs >36 semanas, sem parâmetros de detecção da PCA e estudos de revisão. Após a aplicação dos critérios, os estudos foram lidos na íntegra. Os dados foram extraídos em planilha padronizada contendo informações sobre o autor, ano, objetivo da pesquisa, "n" amostral, idade gestacional do RN pré-termo, resultados pré e pós-tratamento e suas unidades de medidas (mm/kg, diâmetros do CA, nº de dias e, em alguns estudos apenas, a informação de presença e fechamento). Conforme a Figura 1, a busca resultou em 57 estudos, dos quais foram excluídos 37 após a leitura do título/resumo. Após a leitura completa, sete foram excluídos e treze permaneceram para compor a revisão.

Avaliação da qualidade dos estudos

A qualidade dos estudos foi medida com a escala de Dows and Black⁸ (Figura 2). É uma escala recomendada pela colaboração Cochrane para estudos observacionais e possui 27 questões que avaliam a qualidade nos domínios de relato (informação necessária), validade externa, viés de seleção e aferição e poder dos achados. Cada questão tem valor de um ponto e algumas com valor de dois pontos (domínio relato). Os estudos foram analisados por todos os pesquisadores. O ponto de corte para revisão integrativa foi categorizado com pontuação inferior a 14 pontos (baixa qualidade) e igual ou superior a 14 pontos (alta qualidade).

 

RESULTADOS

Dentre os 57 artigos identificados, 20 artigos forma selecionados e 7 foram excluídos (Figura 1). Para a revisão permaneceram 13 artigos, sendo que 84,6% apresentaram métodos farmacológicos para tratar o PCA e, como última opção, caso os medicamentos não funcionassem, foram realizados procedimentos cirúrgicos (ligadura cirúrgica ou transcateter) (Tabela 1). O diâmetro no CA considerado para diagnóstico foi >1,5mm. Os parâmetros utilizados para avaliar a PCA foram, em 61,5%, o diâmetro do canal, em 7,8%, a medida do diâmetro em mm/kg e em 30,9% (ausculta cardíaca) em dias para fechamento. Os estudos que utilizaram o tratamento cirúrgico tiveram o objetivo de identificar quais parâmetros poderiam ser utilizados para prever qual o melhor tratamento (farmacológico, cirúrgico ou fechamento natural) ou analisar a tendência de procura por ligadura cirúrgica ou fechamento transcateter do PCA.

 

 

Dos medicamentos propostos para tratamento de PCA, sete (53,8%) usaram ibuprofeno, seis (46,4%) paracetamol, dois (15,6%) indometacina e dois (15,6%) paracetamol e ibuprofeno. Dos treze estudos analisados, quatro (30,8%) tinham o grupo que fizeram tratamento conservador ou grupo-controle. A maioria dos artigos traz uma comparação entre diferentes combinações de tratamento para o fechamento do PCA, levando em consideração diferentes medicamentos (indometacina, ibuprofeno, paracetamol), características do paciente, tempo de início de tratamento após o nascimento, via de administração e efeitos adversos.

 

DISCUSSÃO

Esta revisão avaliou artigos sobre os tipos de tratamento para PCA. A maioria dos estudos utilizaram o tratamento medicamentoso e o ibuprofeno como droga de escolha, sendo utilizado sozinho ou combinação com paracetamol e indometacina. Nos tratamentos conservadores, acompanhou-se o fechamento espontâneo do CA e, no caso do tratamento cirúrgico, foi usada a ligadura ou transcateter.

Tratamento medicamentoso

No que se refere ao tratamento medicamentoso, a maioria dos estudos usou ibuprofeno por ser eficiente no fechamento do CA, sendo o tratamento de menor tempo, porém com maiores efeitos adversos. Mas, ao se considerar o estudo de Olsson et al. (2019)¹², os pesquisadores afirmaram que apenas 35% dos pacientes que usaram ibuprofeno obtiveram resultados positivos no FCA. Dentre os efeitos adversos observados estão o comprometimento da função renal e hepática, sangramento gastrointestinal, hipertensão arterial e aumento da hiperbilirrubinemia^6,7.

Ao se analisar características específicas dos RN e sua influência no tratamento de ibuprofeno observou-se que quanto menor a IG e peso para IG, maior a eficácia do ibuprofeno. Além disso, o início precoce do tratamento garante uma maior efetividade em resultados¹⁶.

Com relação à via de administração, houve divergências. Segundo Lu et al. (2019)¹⁴, a melhor via de tratamento seria a oral, devido ao fato de ser menos dispendiosa e mais segura em relação à terapia endovenosa. Entretanto, a via retal foi mais indicada em bebês prematuros com disfunções intestinais devido à menor quantidade de efeitos adversos no trato gastrointestinal, quando comparada à via oral, mesmo tendo sido evidenciada a mesma efetividade nas duas formas de administração do medicamento¹¹.

Em um estudo, ao se comparar o tratamento com ibuprofeno e indometacina, identificou-se que ambos reduzem os níveis de prostaglandinas e que tem como efeito, promover constrição da parede muscular do CA⁶. Na avaliação da eficácia, o uso de indometacina se mostrou mais eficaz que o ibuprofeno para o fechamento do CA, visto que se o ibuprofeno não gerou resultados em 48h, o tratamento com indometacina foi iniciado¹³. Em contrapartida, o estudo de Engbers et al. (2022)¹⁶ mostrou que o tratamento com indometacina foi menos eficaz quando comparado com ibuprofeno.

Quando a indometacina foi usada, verificou-se a necessidade de observação de sinais clínicos à beira-leito que pudessem prever com exatidão se o recém-nascido responderia bem ao tratamento. Foi evidenciado que elevado excesso de bases e hematócrito prevê sucesso do tratamento dessa população, uma vez que, em ambientes ácidos, a indometacina é pouco eficiente, pois a acidose favorece forças dilatadoras¹⁷.

Outro medicamento estudado foi o paracetamol, que se mostrou eficaz por diminuir a concentração de interleucinas inflamatórias, levando ao fechamento do CA¹⁸. O uso de altas doses de paracetamol que indicam eficácia para o fechamento do CA não levou a alterações hepáticas, tendências hemorrágicas e problemas gastrointestinais⁶. Mas, há evidências de que o paracetamol apresenta efeitos adversos como insuficiência renal e hepática e perfuração intestinal em baixas proporções⁷. No estudo de Liebowitz et al. (2019)¹³, o paracetamol não foi tão efetivo e sugeriu-se a substituição por indometacina, caso não tenha efeitos positivos dentro de 48h.

Tratamento cirúrgico

Dentre os artigos analisados, todos consideraram o tratamento convencional e o farmacológico antes de sugerir o processo cirúrgico. A técnica cirúrgica para ligamento de CA consiste em posicionar o paciente, já anestesiado, na mesa cirúrgica, em decúbito lateral direito em direção ao decúbito ventral, com o braço esquerdo esticado acima da cabeça. É feita uma incisão, a depender do tamanho da criança, acompanhando a borda inferior da escápula pela qual o CA é dissecado e rafiado duplamente com fios Poliéster 2/0 e um ponto transfixante de Polipropileno 4/0¹⁹.

A ligadura do CA é o método cirúrgico tradicional para resolução do PCA, é eficaz, entretanto tem sido associada a importantes efeitos adversos da anestesia geral após a ligadura como: paralisia da medula, pneumotórax e disfunção miocárdica transitória²⁰. Além disso, foi evidenciada uma notável disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) no primeiro dia após a ligadura cirúrgica, a qual pode ter como fatores preditores o tamanho do PCA e a idade da criança²¹. Ademais, com o fechamento abrupto, o aumento da distensibilidade do VE deve ser maior para receber o volume sanguíneo e, por consequência, maior geração de força que até então estava reduzida por causa da comunicação entre os átrios.

Uma alternativa a esse método é o fechamento transcateter do PCA, o qual era, anteriormente, restrito para bebês maiores e mais velhos, sendo observado um aumento de sua utilização a partir de 2017 em hospitais⁵. A técnica de fechamento através de cateteres é feita sob anestesia geral. É feita a punção da veia femoral e, então, um cateter de curva JR ou vertebral guiado por guia flexível é inserido e posicionado através das câmaras direitas e do CA. Os procedimentos são guiados por ecocardiografia transtorácica e fluoroscopia. Um dispositivo é implantado através do cateter no CA, promovendo seu fechamento²².

O'Byrne et al. (2019)⁵ verificaram a utilização do tratamento por ligadura e transcateter e encontraram uma queda geral da intervenção mecânica da PDA e um aumento significante na procura pelo fechamento via transcateter. A explicação seria a associação a casos em que a operação ocorreria em uma idade pós-natal mais avançada⁵. Os fatores que influenciaram o aumento na utilização do procedimento do fechamento via transcateter ainda não estão esclarecidos. Mas sugere-se que a falta de uniformidade tanto nos resultados do tratamento farmacológico quanto nos resultados da ligadura cirúrgicatradicional são prejuízos consideráveis que podem justificar a maior procura pelo via transcateter, ainda mais se somados ao aumento do risco de efeitos adversos sem benefícios adicionais evidentes.

O exame utilizado para prever a necessidade de intervenções cirúrgicas ou não é a ecocardiografia⁹. Mas, além do exame, são considerados os sintomas da PCA, o peso do recém-nascido (RN) ao longo de um intervalo pré-determinado de horas²⁰. O parâmetro utilizado para avaliar a presença de PCA é o diâmetro do canal e também é associado a ondas da pressão arterial²³. Assim, a pressão pode ser um marcador de diagnóstico e monitoramento rotineiro da PCA²⁴.

Esta revisão apresenta algumas limitações. O cegamento, a randomização e o não estabelecimento do poder amostral foram limitações encontradas nos estudos. Além disso, houve estudos com número de recém-nascidos pequeno e grupos com número de avaliados de base populacional. A análise estatística desses dados por meio de metanálise estabeleceria estimativas precisas sobre os efeitos dos tratamentos, posologia a ser utilizada e tempo de fechamento do canal arterial. Os pontos fortes identificados no presente estudo foram a necessidade das diretrizes para tratamento da PCA bem como estabelecer um protocolo padrão inicial e aqueles alternativos, uma vez que vários fármacos estão disponíveis. No entanto, parece que em todos os estudos há uma consistência no ponto de corte do diâmetro (>1,5mm) do canal para considerá-lo persistente e iniciar a intervenção.

 

CONCLUSÃO

Em conclusão, os artigos analisados indicaram que não há um tratamento consensual para PCA. De forma geral, intervenções cirúrgicas de qualquer tipo são consideradas, apenas se o tratamento convencional e medicamentoso falharem. E, dentre os medicamentos utilizados, o paracetamol é menos eficaz e não há recomendação do seu uso como tratamento-padrão. A indometacina e ibuprofeno são os mais indicados, mas o fechamento da CA com indometacina é dependente do peso ao nascer do RN pré-termo. O ibuprofeno parece ser o que menos afeta o fluxo sanguíneo cerebral e mesentérico, o que minimiza os efeitos adversos.

 

CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:

Concepção e construção do estudo: JMA, PHSF, HSC e VPL; Coleta de dados: JMA e VPL. Análises estatísticas e interpretação dos dados: PHSF, HSC e VPL. Redação do manuscrito: JMA e VPL. Verificação do manuscrito final e revisão crítica: JMA, DMX, PHSF, HSC e VPL. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

 

COPYRIGHT

Copyright^© 2021 Coelho et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

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