RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Transtornos mentais comuns, uso de psicofármacos e qualidade de vida em pacientes oncológicos

Common mental disorders, psychotropic drugs use and quality of life in oncological patients

Deborah Ribeiro Nascimento; Egon Lemos Gonçalves; Fernanda Meneses Monteiro; Ludmilla Maria Barroso Silva; Paloma Maria Faustino; Carlos Eduardo Leal Vidal

Faculdade de Medicina de Barbacena, Barbacena, Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Carlos Eduardo Leal Vidal
celv@uol.com.br

Resumo

INTRODUÇÃO: A alta prevalência do uso de drogas psiquiátricas e transtornos mentais comuns em pacientes oncológicos mostra que este é um grupo de pacientes suscetíveis a alterações psicológicas que podem dificultar o tratamento.
OBJETIVO: Estimar a prevalência dos transtornos mentais comuns, do uso de psicofármacos e a qualidade de vida em pacientes oncológicos em tratamento no serviço de oncologia de Barbacena – Minas Gerais.
MATERIAIS E MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal, no período de dezembro de 2020 a dezembro de 2021. A pesquisa foi conduzida por meio de entrevistas onde foram utilizados um questionário contendo variáveis sociodemográficas e clínicas, o Self Reporting Questionnaire-20 e o Quality of Life Questionnaire da European Organisation for Research and Treatment Of Cancer. Foram utilizados testes de associações como o teste do qui-quadrado, o teste t de Student e análise de variância. O nível de significância adotado foi de 5%.
RESULTADOS: A maioria dos pacientes que usava psicofármacos não apresentou TMC (69,5%), enquanto apenas 22 (46,8%) daqueles que tinham TMC faziam uso de psicofármacos. O uso de psicofármacos esteve associado a piores escores em algumas escalas funcionais e de sintomas, enquanto os pacientes com TMC exibiram piores escores em todas as escalas funcionais, de sintomas e qualidade de vida.
CONCLUSÃO: Há necessidade de maior vigilância quanto a utilização de psicofármacos, observando as indicações, as interações, e o risco de dependência. Os dados desse trabalho, quanto a presença de TMC e qualidade de vida, sugerem observação mais atenta aos pacientes para que seja oferecido tratamento adequado.

Palavras-chave: Oncologia. Transtornos Mentais. Psicotrópicos. Qualidade de vida.

 

INTRODUÇÃO E LITERATURA

A pandemia de COVID-19 em 2020 causou extenso impacto nos sistemas de saúde de todo o mundo, gerando atrasos em diagnósticos e tratamentos, fechamento do sistema de saúde, suspensão de programas de triagem e disponibilidade de acesso reduzido aos cuidados. Ainda assim as estimativas indicam que houve 19,3 milhões de novos casos de câncer e quase 10 milhões de mortes em 2020.¹

Apesar das melhorias nos aspectos preventivos, diagnósticos e terapêuticos, o câncer é estreitamente ligado ao sofrimento tanto do paciente quanto de seus familiares.² No Brasil, foi observado que aproximadamente 25 a 30% dos pacientes com câncer preenchem critérios para o diagnóstico de transtornos de ansiedade ou humor, 17,4% para distúrbios neuróticos ou somatoformes e 4% para transtornos psicóticos.³ Além desses quadros, observa-se também a ocorrência de queixas psíquicas inespecíficas, caracterizando o que se conhece por Transtorno Mental Comum (TMC), cuja prevalência foi estimada em 31,5% dos pacientes com câncer.⁴

Muitos sintomas psiquiátricos ou mesmo transtornos mentais bem definidos, como a depressão, são de difícil diagnóstico em pacientes oncológicos, uma vez que alguns sintomas da doença e os efeitos colaterais do tratamento se confundem ou se sobrepõem ao quadro sintomático.⁵ A terapia oncológica, principalmente a quimioterapia e a radioterapia, possuem efeitos adversos para o paciente, deixando-o vulnerável e debilitado.⁶ Sendo assim, o câncer e os processos terapêuticos podem interferir em aspectos psicológicos, sociais e físicos da qualidade de vida dos pacientes, tornando, portanto, sua avaliação um importante parâmetro para oncologia.^7,8

A literatura aponta que os transtornos mentais podem ser observados como preditores de mortalidade em pacientes com câncer.⁹ A alta prevalência do uso de drogas psiquiátricas (25,8%) e de TMC em pacientes oncológicos mostram que este é um grupo suscetível a alterações psicológicas que podem dificultar o tratamento.⁴ Assim, a importância de avaliar a qualidade de vida desses pacientes transcorre do enfrentamento de fatores presentes em todos os estágios da doença como: o medo do diagnóstico e da cirurgia, a incerteza do prognóstico, os efeitos colaterais dos tratamentos e a possibilidade de recidiva e morte.¹⁰ O objetivo deste trabalho é, portanto, estimar a prevalência dos transtornos mentais comuns, do uso de psicofármacos e a qualidade de vida em pacientes oncológicos em tratamento no serviço de oncologia de Barbacena – Minas Gerais.

 

MATERIAL

Tipo e local do estudo

Trata-se de estudo com delineamento transversal realizado no Serviço Especializado em Oncologia do Hospital Ibiapaba, Barbacena, Minas Gerais, no período de dezembro de 2020 a dezembro de 2021.

Participantes

Foram selecionados 202 pacientes em tratamento no setor de oncologia do referido hospital. Os critérios de inclusão no estudo foram: ter idade igual ou superior a 18 anos, ter diagnóstico de câncer e estar em tratamento no local de estudo. Foram considerados critérios de exclusão: apresentar incapacidade de comunicação ou ser menor de idade.

A amostra foi calculada considerando uma média anual de 1200 pacientes em tratamento no serviço, prevalência média de 25% (± 5%) de TMC em pacientes portadores de câncer, nível de significância de 5% e poder de 80%, o que resultou em um número variando de 200 a 250 pacientes.

 

MÉTODOS

Coleta de dados

Foram realizadas visitas no setor de oncologia, em plantões alternados (manhã e tarde), no período de dezembro de 2020 a dezembro de 2021. Os indivíduos com câncer que compareceram ao setor, para tratamento quimioterápico, no período de coleta de dados e que preencheram os critérios para inclusão no estudo foram convidados a participar da pesquisa.

Os dados foram colhidos por meio de entrevistas utilizando-se os questionários abaixo relacionados. Dados complementares foram obtidos diretamente dos prontuários médicos. Importante observar que os questionários foram aplicados em forma de entrevista, pelos autores do trabalho, para maior conforto dos pacientes que estavam em tratamento, e foi mantida a imparcialidade por parte dos entrevistadores para evitar interferência nas respostas dos pacientes.

Instrumentos para coleta de dados

Questionário: Dados sociodemográficos, histórico de saúde e uso de psicofármacos

Este questionário foi subdividido em duas partes: a primeira parte foi a caracterização da amostra para posterior correlação com o consumo de psicofármacos, qualidade de vida e presença de TMC, a segunda parte foi a identificação da prevalência de uso de psicofármacos e as variáveis relacionadas aos mesmos.

Parte I – Variáveis sociodemográficas e histórico de saúde: idade, escolaridade, estado civil, religião, situação de trabalho/ocupação, renda mensal individual e/ou familiar; número de moradores na casa; local de acometimento primário do câncer, tempo de tratamento oncológico, cirurgias oncológicas prévias, presença de outras enfermidades e uso contínuo de medicamentos (não-psicotrópicos).⁴

Parte II – Variáveis relacionadas ao uso de psicofármacos: uso atual de psicofármacos, nome(s) do(s) medicamento(s), tempo de uso, a especialidade do médico prescritor ou se ocorreu uso sem prescrição e se realizou tratamento não farmacológico para o problema causador do uso do psicofármaco.⁴

Instrumento Self Reporting Questionnaire-20 (SRQ-20)

O SRQ-20 é um instrumento de rastreamento psiquiátrico originalmente, desenvolvido por Harding e colaboradores em 1980,¹¹ avaliando transtornos psicóticos e não psicóticos. A versão brasileira do SRQ (SRQ-20) foi validada por Mari e Williams,¹² e é composta por 20 questões para o rastreamento de TMC (quatro questões sobre sintomas físicos e 16 questões sobre distúrbios psicoemocionais, cada uma valendo 1 ponto).

No presente estudo foi adotado ponto de corte igual ou maior que oito pontos. Com esse ponto de corte o instrumento apresenta sensibilidade para presença de TMC de 86,3% e especificidade de 89,3%.¹³

Instrumento Quality of Life Questionnaire (QLQ-C30)

O QLQ-C30 é composto por 30 itens. Possui escalas de itens múltiplos e medidas de item único. Inclui uma escala do estado de saúde global/qualidade de vida (QV), cinco escalas funcionais e três escalas de sintoma. Cada uma das escalas de itens múltiplos inclui um conjunto diferente de itens (nenhum item ocorre em mais de uma escala). As pontuações de todas as escalas e medidas de item único variam de 0 a 100.¹⁴ É usado o "método de pontuação estandardizada". Pontuações altas nos itens de funcionalidade representam uma boa capacidade funcional. Pontuações elevadas nos itens dos sintomas representam um elevado grau de problemas/sintomas.

Antes do início da coleta dos dados, foi solicitado à European Organisation for Research and Treatment Of Cancer (EORTC) a liberação do uso do instrumento QLQ-C30, a qual enviou, via e-mail, os links para acesso ao instrumento e seu manual de utilização.

Análise de dados

Os dados de cada participante foram registrados em fichas elaboradas para o estudo e digitadas em planilhas do programa Excel, processados em seguida por meio do software SPSS-17.0. Foram construídas tabelas para distribuição de frequências, médias, medianas e desvio-padrão para cada variável. Depois da determinação dos escores da escala para cada participante, os subgrupos da amostra foram comparados conforme as diferentes categorias dos instrumentos. Foram utilizados testes de associações como o teste do qui-quadrado e o teste de Fischer para variáveis categóricas, além do teste t de Student para variáveis contínuas. A relação entre as variáveis independentes e os escores da escala QLQ-C30 foi avaliada por meio da Análise de Variância (ANOVA) e pelo teste de Tukey. A homogeneidade das variâncias foi verificada pelo teste de Levene. O nível de significância adotado foi de 5 %.

Aspectos éticos

Participaram da pesquisa os pacientes que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética da Faculdade de Medicina de Barbacena sob o parecer: 4.431.428.

 

RESULTADOS

Caracterização dos sujeitos do estudo e uso de psicofármacos

Participaram da pesquisa 202 pacientes com idade de 21 a 91 anos (média = 59,9 ± 13,3 anos), sendo a maioria acima de 60 anos (58,4%) e mulheres (53,5%). A amostra foi composta majoritariamente por pacientes com grau de escolaridade até o ensino fundamental completo (69,3%), casados (62,9%), católicos (85,1%), aposentados (54,9%), com renda mensal de até um salário-mínimo (52,0%), renda familiar de até três salários-mínimos (50%) e que estavam inseridos em casas com dois moradores (37,6%).

O sítio primário mais frequente de câncer foi o trato gastrointestinal (TGI) (41,1%), seguido por mama (21,3%) e aparelho geniturinário (AGU) (15,8%) - observando que a próstata correspondeu a 62,6% dos cânceres do AGU. Entre as mulheres, o sítio primário mais comum foi a mama (38,9%) seguido pelo TGI (32,4%); e nos homens os sítios mais comuns foram TGI (45,7%) e a próstata (22,3%). Quanto ao histórico de saúde, o tempo médio de tratamento do câncer foi de 28 ± 35,9 meses, sendo que a maioria havia até 12 meses de tratamento (55,9%). Cirurgias para o tratamento oncológico, incluindo biópsia, foram realizadas por 60,4% dos pacientes; 61,4% apresentavam comorbidades clínicas e 66,8% faziam uso de medicação contínua.

Pouco mais de um terço dos pacientes relatou fazer uso de psicofármacos (35,6%), e, entre esses, a maioria foi constituída por mulheres (56,9%), pacientes com mais de 60 anos de idade (59,7%) e com escolaridade até o ensino fundamental (73,6%). Mais da metade fazia uso de apenas um psicofármaco (62,5%), sendo mais utilizados os benzodiazepínicos (49,5%) e os antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina (ISRS) (26,3%). Não houve associação entre uso de psicofármacos e as variáveis sociodemográficas e de saúde analisadas.

Transtornos mentais comuns e fatores associados

Transtorno mental comum foi observado em apenas 47 pacientes (23,3%), sendo mais frequente entre as mulheres (57,4%), participantes com idade superior a 60 anos (61,7%), nos pacientes com tempo de tratamento entre 13 e 36 meses (34,0%) e naqueles cujo sítio primário do câncer foi o TGI (42,5%). A maioria dos pacientes que usava psicofármacos não apresentou TMC (69,5%), enquanto apenas 22 (46,8%) daqueles que tinham TMC faziam uso de psicofármacos (Tabela 1).

 

 

Qualidade de vida e fatores associados

A qualidade de vida foi inicialmente avaliada por meio da correlação das escalas funcionais e escala global de saúde com as variáveis sociodemográficas (Tabela 2).

 

 

Os pacientes apresentaram escores menores para as escalas de funcionamento físico e emocional quando comparados às outras escalas funcionais, sugerindo maior comprometimento daqueles domínios. A comparação dos sexos evidenciou funcionamento cognitivo com média menor no sexo feminino. Pacientes maiores de 60 anos apresentam menor funcionamento físico quando comparados àqueles de faixas etárias inferiores. O escore da escala de funcionamento físico também foi menor naqueles com escolaridade baixa. Pacientes com nível médio de escolaridade apresentaram menor escore na escala de desempenho de papel. Com relação à religião, observou-se escore inferior na escala de funcionamento cognitivo para pacientes evangélicos. Pacientes divorciados exibiram diminuição do funcionamento social quando comparados aos demais.

Pacientes que não foram submetidos a procedimentos cirúrgicos mostraram escores menores na escala de funcionamento físico.

O uso de psicofármacos esteve associado a menores escores nas escalas de funcionamento físico e cognitivo. Pacientes portadores de TMC exibiram menores escores em todas as escalas funcionais e na qualidade de vida. Esses dados estão apresentados na Tabela 3.

 

 

A Tabela 4 mostra a distribuição dos participantes de acordo com a escala de sintomas e associação com variáveis sociodemográficas. Pacientes com escolaridade superior apresentaram menos sintomas de fadiga, insônia e dispneia. Diferenças foram também observadas em relação à renda familiar e à presença de insônia.

 

 

A correlação da escala de sintomas com o histórico de saúde dos pacientes (Tabela 5) mostrou que aqueles pacientes que realizaram cirurgias para o tratamento oncológico apresentaram tendência a menos sintomas físicos e os pacientes que não possuíam comorbidades apresentaram menos constipação.

 

 

Assim como ocorreu com a correlação dos pacientes com TMC e as escalas funcionais, observamos que houve aumento significativo (p<0,03) em todas as escalas de sintomas. Os pacientes com TMC apresentaram escores com pontuação de até 52,5, mostrando um alto nível de sintomatologia, enquanto os pacientes sem TMC apresentaram escore de no máximo 18,9. Com relação ao uso de psicofármacos os pacientes que não usam apresentaram menos dor, náuseas e insônia.

 

DISCUSSÃO

O perfil sociodemográfico dos pacientes analisados bem como os sítios primários de câncer mais prevalentes foi o mesmo observado na literatura.^4,15 A prevalência de TMC encontrada nesse trabalho também está de acordo com a literatura, 17 a 35%,^4,16 enquanto o uso de psicofármacos mostrou uma taxa superior à descrita, que varia entre 9 e 26%.^2,4,17

A literatura aponta que o gênero feminino, principalmente usuárias do serviço público de saúde com baixa escolaridade, representam a população com maior prevalência de TMC, e mostra a tendência dos profissionais de saúde subestimarem a existência desses transtornos quando sintomas físicos não estão significativamente presentes.^16,18,19 Da mesma forma, foi demonstrado que os serviços de saúde incorporam ao arsenal terapêutico dos pacientes antidepressivos e benzodiazepínicos, que se arrastam com o curso crônico da doença.²⁰ É importante destacar ainda que o consumo de psicofármacos por longo período pode aumentar a probabilidade da ocorrência de efeitos colaterais, sobretudo em associação com o tratamento oncológico. Por outro lado, foi descrito na literatura que a descontinuação dessa medicação se correlaciona com a recaída de sintomas depressivos.²⁰

Os psicofármacos mais utilizados pelos pacientes desse estudo, os benzodiazepínicos, também são os mais prevalentes em outros estudos, possivelmente por possuírem efeitos ansiolítico e hipnótico, sendo classificados como a terceira droga de maior abuso de prescrição na América.^4,17 Foi evidenciado maior uso de psicofármacos na população acima de 60 anos, assim como naquela com baixa escolaridade, mostrando que esses são fatores preditores ao uso dessas substâncias.²¹ Pode-se relacionar também a presença de comorbidades com a utilização de psicofármacos devido às prováveis limitações físicas ocasionarem sofrimento psíquico ao paciente, comprometendo a qualidade de vida.^16,19 A prescrição dessa classe de medicamentos pode trazer implicações relacionadas à: dependência, tolerância, efeitos adversos e difícil estabelecimento de segurança.^22,23 Além disso, embora seja clássica a sua indicação para controle do sono, o uso crônico pode causar um efeito antagônico e exacerbar a ansiedade, sintomas depressivos, e alterar o padrão de normalidade do ciclo sono e vigília.²³

Estudos demonstraram que a dificuldade de diagnóstico de TMC associa-se também aos efeitos colaterais dos fármacos utilizados na terapia anti-oncogênica. Sintomas relatados como fadiga e perda do apetite, observados nos pacientes entrevistados, são fatores dificultadores para esse diagnóstico uma vez que se sobrepõem.^18,24 A relação entre fadiga e sintomas depressivos em mulheres sob diagnóstico de câncer de mama sugeriram que a fadiga proveniente do tratamento oncológico foi associada com significância a sintomas depressivos, e que pacientes que não relataram fadiga tiveram poucos ou nenhum desses sintomas. Da mesma forma, foi associada a presença de fadiga naquelas pacientes que tinham sintomas depressivos classificados como moderado a grave.^19,25

Segundo Silva e colaboradores, o que garantiria um bom prognóstico no tratamento oncológico de pacientes com TMC seria a existência de esperança entre aqueles acometidos por ambas as condições.²⁴ Entende-se que a falta de apoio reforça a desesperança e a ocorrência de depressão.²⁶ A prática da religião não apenas exprime caráter subjetivo de enfrentamento da doença como maior percepção de felicidade, afeto positivo e sensação de bem-estar em relação aos transtornos mentais comuns associados; mas também, atua diretamente em variáveis consideradas fatores de risco para a ocorrência desses transtornos, como isolamento social, vergonha e culpa. A fé associada ao tratamento aparece, portanto, com positividade, constituindo atitudes de enfrentamento que podem estar relacionadas à menor ocorrência de agravos à saúde mental.²⁶ Finalmente, foi observado que altos escores para depressão e escores mais baixos para domínio físico e qualidade de vida, foram relacionados à maior busca pela espiritualidade, assim como, quanto maior o bem-estar espiritual ou religioso, maior a qualidade de vida.²⁶

Foi sugerido pela literatura que uma média de tempo de tratamento do câncer de 15 meses, apresenta influência na percepção de saúde global do paciente,²⁴ bem como insônia foi majoritariamente encontrada em pacientes com tempo de tratamento acima de 24 meses.²⁷ Os desgastes ocasionados durante o processo de tratamento, como os efeitos colaterais dos medicamentos e a crença no retorno do câncer podem ocasionar uma maior fragilidade emocional o que facilita o aparecimento de diversas psicopatologias e mostra a necessidade de um suporte mental importante nesta fase.²⁴ Esse estudo identificou um tempo médio de tratamento oncológico de 28 meses, mas esse tempo para a maioria dos pacientes foi de até 12 meses, o que pode ter influenciado na percepção global de saúde e determinado os resultados sem significância estatística.²⁴

Sabe-se que a quimioterapia age não apenas nas células tumorais, como também nas células saudáveis do organismo, o que está relacionado a efeitos colaterais que diminuem por si a qualidade de vida dos pacientes oncológicos - e, mais que isso, misturam-se aos achados sintomatológicos de pacientes com TMC como fadiga, insônia, desequilíbrio emocional e perda de apetite.²⁸ A prevalência maior de transtornos mentais em pacientes com a localização do sítio primário no TGI pode estar implicada com o agravamento da desnutrição, à qual está relacionada diretamente à morbimortalidade e às alterações emocionais.^29,30

Apesar do uso significativo de benzodiazepínicos, nesse estudo, a insônia se apresentou como o escore mais elevado, corroborando com a literatura sobre os impactos na qualidade do sono dos pacientes oncológicos.³¹ Dessa forma, é possível correlacionar a insônia pré-existente com os TMC desenvolvidos diante do quadro oncológico, da mesma forma que se pode traçar um paralelo entre os usuários dessas drogas, a faixa etária prevalente, a coexistência de comorbidades e o tratamento oncológico, uma vez que a diminuição da atividade física e a menor interação social estão diretamente relacionadas à prevalência de transtorno de insônia nessa população.³² Um outro estudo buscou associar o sono não reparador com menor controle do processo de dor. Maior intensidade da dor implicou em menor busca por tratamentos não farmacológicos, menores níveis de atividade física, maior uso de medicamentos para controle da dor e, consequentemente, menor qualidade de vida.³²

A dor se constitui como um dos sintomas mais identificados nos pacientes oncológicos, sobretudo nos estágios avançados de câncer. Tal sintoma possui relação direta com a qualidade de vida, uma vez que a dor pode ser um fator limitante na realização das atividades de vida diária, e por ser um sintoma subjetivo, muitas vezes se torna um desafio tratá-lo.^31,33 A realização de cirurgia parece estar relacionada ao menor relato de dor pelos pacientes.²⁷ Neste trabalho a realização de cirurgia esteve relacionada a melhor desempenho físico, mas não apresentou diferença com relação à ocorrência de dor.

A fadiga também se apresenta como um sintoma comum em pacientes oncológicos, sobretudo naqueles em tratamento com quimioterapia e radioterapia.³⁴ Nessa pesquisa foi encontrado um menor escore de fadiga e maior funcionamento físico em pacientes com escolaridade superior. Nesses pacientes isso pode ter relação com nível de conhecimento e de cultura, que auxiliam no acesso a informações, atividades e até mesmo na busca de estratégias que ajudam a se adaptar melhor ao tratamento.³⁵

Esse estudo apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar, embora a análise conjunta do SRQ-20 com QLQ-C30 tenha sido estatisticamente significante, pode ser que os sintomas do câncer e dos efeitos colaterais do tratamento tenham se sobreposto aos sintomas de ambos os questionários. Maior confiabilidade dos diagnósticos poderia ser alcançada com a realização de uma análise adicional do quadro psíquico de uma subamostra de pacientes (cerca de 20%) por um psiquiatra independente. Em segundo lugar, durante a pandemia do Sars-Cov-2 dentre as comorbidades com potencial agravamento da infecção, os pacientes oncológicos em tratamento foram parte da população vulnerável, fator que também pode ter exacerbado quadros de sintomas psíquicos. Outra possível limitação foi o tamanho da amostra, devido a impossibilidade de coleta de dados durante alguns períodos, em que o acesso ao serviço de oncologia não era permitido por medidas de segurança. E, por fim, também é importante destacar que por se tratar de um estudo transversal não é possível atribuir relação de causalidade entre as variáveis analisadas.

 

CONCLUSÃO

A maior prevalência de TMC e uso de psicofármacos por mulheres idosas nesse estudo indica maior necessidade de acompanhamento dessas pacientes e maior vigilância quanto a utilização desses medicamentos, observando as indicações, as interações, e o risco de dependência.

Os resultados obtidos nesse estudo mostraram que as escalas funcionais e de sintomas no geral foram boas para esses pacientes, mas a presença de TMC teve impacto negativo em todas as variáveis avaliadas o que sugere observação mais atenta a esses pacientes para que seja oferecido tratamento adequado - integral e multidisciplinar - e consequente melhora de suas qualidades de vida. Em suma, é necessário desenvolver um olhar atento às condições de saúde mental dos pacientes oncológicos.

 

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