RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Infecções secundárias em pacientes internados por COVID-19 na unidade de terapia internsiva em hospital de referência de Barbacena - Minas Gerais

Secondary infections in patients hospitalized for COVID-19 in the intensive care unit on a reference hospital in Barbacena - Minas Gerais

Ana Carolina Resende Ribeiro¹; Émillie Moraes Domingues¹; Giovanna Pereira Guerson¹; Isabela De Araújo Belo Passos¹; Isabella Campista Grossi¹; Luana Vicentino Silva¹; Cristina Maria Miranda Bello¹; Renato Santos Laboissière^1,2

1. Faculdade de Medicina de Barbacena. Barbacena, Minas Gerais - Brasil
2. Faculdade de Medicina de Barbacena. Barbacena, Minas Gerais – Brasil; Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Autor correspondente:

Renato Santos Laboissière
E-mail: renatoslab@gmail.com

Resumo

INTRODUÇÃO. A infecção pelo coronavírus (SARs-CoV-2) em alguns casos pode levar a complicações, sendo preciso o uso de ventilação mecânica (VM), intubação e/ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI), aumentando as chances de infecções secundárias. Com isso, a correta identificação do agente etiológico oportunista é indispensável para elaborar um plano de cuidados adequado.
OBJETIVO. Investigar casos de infecções secundárias com cultura positiva e correlacionar com o tempo de permanência na UTI, uso de VM e uso de antibioticoprofilaxia em pacientes internados em UTI pela COVID-19 em Barbacena-MG e comparar a evolução clínica e laboratorial.
MATERIAIS E MÉTODOS. Estudo epidemiológico com delineamento observacional, transversal e retrospectivo, no qual foram coletados dados de 179 prontuários médicos de pacientes acima de 18 anos, com teste positivo para SARs- CoV-2, internados na UTI do hospital de referência em Barbacena-MG.
RESULTADOS. Dos pacientes analisados, a média geral de idade foi 62 anos, predominando o sexo masculino. O tempo médio de internação na UTI foi de dez dias e a maioria dos pacientes veio a óbito. Em relação aos pacientes que realizaram cultura, o microrganismo que predominou no lavado/aspirado brônquico foi a Acinetobacter baumanni, no swab nasal foi o Staphylococcus aureus, na hemocultura o Staphylococcus sp e na urocultura a Candida sp.
CONCLUSÃO. Apesar do pequeno número amostral, pode-se observar uma elevada taxa de infecções secundárias, independentemente do tipo de antibiótico utilizado de forma empírica à admissão na UTI. As coinfecções representam uma ameaça ao sucesso do tratamento de doentes hospitalizados.

Palavras-chave: Unidade de terapia intensiva. Coronavírus. Infecções oportunistas.

 

INTRODUÇÃO E LITERATURA

A infecção pelo coronavírus (SARs-CoV-2) foi identificada inicialmente em 2019 na China, e, em 11 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a pandemia da COVID-19, que reflete a maior ameaça à saúde pública deste século¹. No Brasil, o primeiro caso detectado foi em 26 de fevereiro de 2020² e, no estado de Minas Gerais, 216 mil pessoas foram hospitalizadas com a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), relacionada com a COVID-19, até o dia 11 de outubro de 2023^2,3. Com o início da pandemia, o grande número de pessoas infectadas, que necessitaram de atendimento médico, provocou um congestionamento no sistema público de saúde, representando um desafio para os serviços de cuidados intensivos em todo o mundo⁴.

Desde o seu surgimento, o SARs-CoV-2 evoluiu com novas cepas do vírus, a partir do acúmulo de mutações genéticas que ocorrem espontaneamente durante a replicação viral⁵. Embora essas variantes pudessem dificultar o desenvolvimento de uma vacina eficaz contra o vírus, as pesquisas com os primeiros imunizantes foram realizadas ainda em 2020⁶ e, no Brasil, a aplicação das vacinas iniciou-se em janeiro de 2021.

Apesar da maioria dos pacientes serem assintomáticos ou apresentarem sintomas brandos, como tosse, febre e dispneia⁷, as manifestações clínicas podem variar de acordo com o status vacinal, a faixa etária e as comorbidades, e também de acordo com o subtipo viral⁸. Em alguns casos, o quadro clínico pode se agravar com complicações e os pacientes podem exibir a SRAG, bem como manifestações extrapulmonares, o que pode acarretar em longas estadias em unidade de terapia intensiva (UTI) ⁹.

O risco de internações em UTI, em pacientes com a infecção pelo SARs-CoV- 2, é maior em idosos e naqueles portadores de alguma comorbidade¹⁰. Nesses pacientes, o uso prolongado de ventilação mecânica (VM) pode ser necessário, fato que esta associado ao aumento da chance de infecções secundárias¹¹, isso porque o uso da VM, além de favorecer a formação de biofilme, prejudica as defesas naturais do organismo, como o mecanismo de tosse e a depuração mucociliar¹².

Pesquisas realizadas em várias instituições de saúde mostraram que os patógenos mais comumente isolados nas infecções oportunistas da COVID-19 em ambientes de terapia intensiva foram Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae e Staphylococcus coagulase-negativa¹³. Com relação às infecções fúngicas, os agentes mais encontrados foram Aspergillus afauigatus e Candida albicans¹⁴. Apesar de menos prevalentes, as coinfecções fúngicas podem se associar a complicações durante a internação, piorando assim o prognóstico¹³.

Sabe-se que a correta identificação do agente etiológico oportunista, no contexto da infecção pelo SARs-CoV-2, é indispensável para a elaboração de cuidados intensivos adequados e prevenção de sequelas e óbito. Sendo assim, a comunidade científica acredita que ainda tem muito a se descobrir sobre as doenças infecciosas secundárias em pacientes que foram internados pela COVID-19.

Nesse cenário, é necessário avaliar quais são os fatores associados ao aumento das superinfecções relacionadas à COVID-19. Diante disso, o presente estudo teve como objetivo primário investigar casos de infecções secundárias com cultura positiva e correlacionar com o tempo de permanência na UTI, uso de VM e uso de antibioticoprofilaxia em pacientes hospitalizados pelo coronavírus em Barbacena- MG, que é o centro de referência hospitalar em COVID-19 para a Macrorregião Centro- Sul. Além disso, como objetivo secundário, comparar a evolução clínica e laboratorial desses pacientes.

 

MÉTODOS

Foi realizado um estudo epidemiológico com delineamento observacional, transversal retrospectivo, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Barbacena sob registro de número 5.572.294. Foram considerados os pacientes internados na UTI pelo coronavírus no hospital de referência em COVID-19 na cidade de Barbacena - Minas Gerais (Brasil) no período de dezembro de 2020 até dezembro de 2021.

Foram incluídos na pesquisa apenas os pacientes acima de 18 anos de idade, que realizaram RT-PCR ou teste rápido de antígeno, e cujo resultado tenha sido positivo para SARs-CoV-2, sendo excluídos os pacientes com testes negativos.

Os dados dos prontuários foram coletados somente após a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa. A privacidade e a confiabilidade dos dados foram mantidas, preservando o anonimato dos pacientes, em conformidade com os termos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

As variáveis de interesse obtidas dos prontuários foram os dados clínicos: idade, gênero, comorbidades, origem (Barbacena ou outra região), vacinação para SARs-CoV-2, sinais e sintomas iniciais, tempo de permanência na UTI, frequência respiratória (FR), tempo de VM e de ventilação não invasiva (VNI) e antibioticoprofilaxia,além do desfecho clínico (alta, óbito ou transferência).

Em relação aos exames laboratoriais, foram coletados os dados referentes ao hemograma, proteína C reativa (PCR), pressão arterial de oxigênio (pO₂) e antibiograma tendo sido analisados os exames realizados à admissão e o anterior ao desfecho, disponíveis em prontuário. Além disso, também analisamos a realização de cultura (hemocultura,urocultura, swab nasal, lavado/aspirado brônquico), o tipo de microrganismo isolado, o resultado do antibiograma (perfil de sensibilidade) e o tratamento utilizado (se houve uso de antibióticos, identificação do medicamento, datas inicial e final do tratamento). As informações dos prontuários foram transcritas manualmente, a partir do preenchimento de protocolo, e analisadas estatisticamente a partir do banco de dados, não sendo coletadas informações pessoais dos pacientes, respeitando-se sempre o sigilo.

Os dados coletados foram transcritos para planilha eletrônica e processados em software estatístico STATA 9.2. Foram calculadas medidas de tendência central, dispersão e posição das variáveis quantitativas. A existência de relação entre as variáveis foi medida através de Teste de Wilcoxon, consideradas significativas as diferenças observadas com o valor p menor ou igual a 0,05.

 

RESULTADOS

Foram analisados os prontuários de 179 pacientes internados com COVID-19 na UTI do Hospital Policlínica e Maternidade de Barbacena, entre os meses de dezembro de 2020 e dezembro de 2021.

A média geral de idade dos pacientes avaliados foi de 62 anos, sendo o desvio padrão (DP) de 13,9. Como demonstrado na Tabela 1, com sexo masculino (53,5%). 143 (79%) pacientes possuíam comorbidades clínicas prévias com maior prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (55,3%). Em relação às manifestações clínicas iniciais relatadas à admissão, a dispneia representava a principal queixa (47,4%).

 

 

Em relação ao desfecho, observou-se que a maioria dos pacientes, 165 (92,1%), veio a óbito, 13 (7,2%) foram transferidos e apenas um (0,5%) recebeu alta.

Durante a internação, um total de 146 (81,5%) indivíduos necessitou de VM e 106 (59,2%) fizeram uso de VNI. O tempo médio de uso desses equipamentos foi de 7,8 dias para VM (DP=5,6) e quatro dias para VNI (DP=3,6). O tempo médio de internação na UTI foi de dez dias (DP=8,4).

A respeito dos parâmetros laboratoriais, foi realizada a análise presente na Tabela 2, comparando-se os resultados dos exames no momento da admissão e anterior ao desfecho. Alguns parâmetros, como hemoglobina, hematócrito, leucócitos totais e linfócitos, demonstraram mudanças estatisticamente significativas entre os dois momentos avaliados. Observou-se queda da hemoglobina, do hematócrito e dos linfócitos, enquanto o número de leucócitos totais e de neutrófilos segmentados apresentou tendência de aumento.

 

 

Na Tabela 3, observa-se o resultado das culturas positivas coletadas na UTI, a partir da coleta do lavado/aspirado brônquico, swab nasal, sangue e urina, além dos microrganismos mais prevalentes identificados em cada uma e o perfil de sensibilidade, destacando-se os antibióticos que apresentaram maiores índices de resistência.

 

 

Dos 179 pacientes, 49,7% apresentaram ao menos uma cultura positiva, dentre os materiais coletados. Em relação ao lavado/aspirado brônquico, 32 pacientes apresentaram resultado positivo, ocorrendo predomínio de Acinetobacter baumanni e maior resistência à Polimixina B. O segundo microrganismo mais encontrado foi o Staphylococcus sp, havendo maior resistência à Clindamicina e Vancomicina.

Na coleta do swab nasal três pacientes apresentaram cultura positiva, sendo isolado em todas Staphylococcus aureus resistente principalmente à Gentamicina, Vancomicina e à associação Sulfametoxazol + Trimetoprima.

A coleta de sangue para realização de hemocultura foi realizada em 46 indivíduos, sendo que 22 foram positivas, com predominância de Staphylococcus sp e maior resistência desse patógeno à Gentamicina e Vancomicina. O Staphylococcus aureus foi o segundo agente mais frequentemente isolado, apresentando perfil de sensibilidade semelhante, com maior resistência à Gentamicina e Vancomicina.

Em relação à coleta de urina, das 32 pessoas que realizaram a urocultura, somente seis foram positivas, sendo o microrganismo mais predominante a Candida sp, havendo também isolamento de Enterococcus sp, o qual demonstrou resistência principalmente à Vancomicina, e Escherichia coli, sendo resistente à Amicacina e Imepenem.

Foi observado que, entre os diferentes materiais que foram submetidos à cultura, o microrganismo mais frequentemente isolado foi Staphylococcus sp seguido de Acinetobacter baumanii, e o antibiótico ao qual os microrganismos apresentaram mais resistência foi a Gentamicina. Outros microrganismos também foram isolados, representando 44,4% dos casos de culturas positivas.

Em relação à antibioticoprofilaxia usada na admissão por UTI pelos pacientes que realizaram cultura, 24 receberam tratamento com terapia combinada com Ceftriaxona e Azitromicina e 65 receberam outros antibióticos isoladamente como Tazocin, Azitromicina, Ceftriaxona, Polimixina B, Cefepima, Vancomicina, Levofloxacino e Meropenem. A Tabela 4 evidencia a comparação entre esses dois grupos, considerando a presença ou ausência de infecção a partir da realização de cultura, não sendo detectada diferença estatisticamente significativa (p= 0,5).

 

 

A respeito das infecções secundárias foi também realizada a análise demostrada no Gráfico 1, observando-se o tempo de permanência na UTI, o tempo de VM e o tempo de antibioticoprofilaxia entre dois grupos: pacientes com presença deinfecção secundária, confirmada por cultura, e pacientes com cultura negativa. Levando em consideração essas variáveis, o grupo que tinha infecção secundária (com cultura positiva) permaneceu mais tempo na UTI, em VM e em antibioticoprofilaxia, sendo estatisticamente significativa a diferença de tempo com o grupo dos pacientesem que a cultura foi negativa.

 

 

DISCUSSÃO

De acordo com os dados obtidos na coleta, podemos perceber um predomínio do sexo masculino em relação ao feminino, a média de idade dos pacientes observada foi de 62 anos, o que está de acordo com o que foi encontrado em estudos a respeito da COVID-19 no mundo¹⁵, porém houve uma grande variação no presente estudo, levando em consideração que o paciente mais jovem tinha 23 anos e o mais velho 98 anos. Em relação às comorbidades dos pacientes internados na UTI do hospital de referência em COVID-19 em Barbacena, houve semelhança às encontradas nos Estados Unidos por Mustafa e colaboradores, sendo a mais prevalente a HAS, seguida de DM. De acordo com nosso estudo, a maioria dos pacientes queixaram-se dos sintomas mais relatados na literatura, sendo dispneia o primeiro sintoma, seguido de tosse e febre^7,16.

No Brasil, as vacinas começaram a ser disponibilizadas para a população, seguindo grupos com fatores de risco e por faixa etária, em janeiro de 2021⁶. Este estudo foi realizado no período de dezembro de 2020 a dezembro de 2021, sendo que a maioria dos pacientes não tinha o status vacinal relatado em prontuário. Dos que possuíam registro vacinal, a maioria recebeu apenas uma dose do imunizante, sendo a mais aplicada a CoronaVac^®. Entretanto, a falta dos dados vacinais em prontuário dificultou a análise da sua influência no desfecho obtido nessa parcela de pacientes analisados.

A respeito do desfecho clínico, a maioria dos pacientes analisados veio a óbito, havendo apenas uma alta e treze transferências. Comparando esse resultado com aqueles obtidos em outros estudos17,18, Barbacena seguiu o padrão do que era esperado para pacientes hospitalizados em UTI e que, frequentemente, apresentavam comorbidades associadas, o que pode ter influenciado um pior prognóstico.

A variação nos parâmetros laboratoriais em que se verificou significativa estatística também seguiu o padrão mundial observado em pacientes internados por COVID-19¹⁹. A queda nos valores de hemoglobina e hematócrito, detectada na maioria dos pacientes, poderia indicar a evolução para uma forma mais grave da doença e progressão para anemia, enquanto a leucocitose com neutrofilia seria esperada em uma possível coinfecção bacteriana ou fúngica. A queda dos linfócitos já era esperada, devido ao grave distúrbio do sistema imunológico, comum à patologia do SARs-CoV-2, no qual o vírus afeta células dendríticas do organismo humano, levando à liberação de muitas citocinas e induzindo a apoptose das células T, podendo justificar a linfopenia²⁰.

Em relação ao número total de pacientes analisados nesse trabalho, 49,7% apresentaram ao menos uma cultura positiva, dentre lavado/aspirado brônquico, swab nasal, hemocultura e urocultura. O microrganismo mais comumente isolado nesses materiais foi o Staphylococcus sp, seguido do Acinetobacter baumanii, resultados semelhantes foram encontrados no estudo de Friedrich e colaboradores, realizado na UTI de um hospital da região metropolitana de Porto Alegre – RS21. Outros microrganismos também foram isolados, representando 44,4% dos casos de culturas positivas. Em comparação com os dados obtidos por Li e colaboradores em Wuhan- China²², observamos que, apesar da Acinetobacter baumanii ter sido mais frequentemente isolada nesse estudo, o padrão de prevalência dos outros patógenos isolados se manteve.

Ao se analisar o perfil de sensibilidade antimicrobiana, observamos que os microrganismos apresentaram uma maior resistência à Gentamicina. Tal resultado diverge do encontrado na literatura, pois, no estudo realizado em Santa Maria demonstrou-se 100% de resistência para Ceftazidima, Cefepime e Meropenem, e apenas 59,7% para Gentamicina²¹. Essa diferença pode ser explicada pela variação da flora bacteriana encontrada em cada ambiente hospitalar. Além disso, observamos que um mesmo microrganismo foi resistente a mais de um tipo de droga antimicrobiana.

Segundo o protocolo GLASS, que é o Sistema Global de Vigilância da Resistência e Uso de Antimicrobianos, de 2022, entre os anos de 2017 a 2020, a resistência antimicrobiana cresceu em 15% e, em 2019, cerca de quatro milhões de mortes ao redor do mundo podem ser atribuídas a essa questão. Essa organização recomenda que não seja utilizada antibioticoprofilaxia de forma empírica para pacienteshospitalizados com COVID-19 que não apresentem evidência de infecção bacteriana e reforça a necessidade de melhorar a prevenção do uso indevido/excessivo de antimicrobianos²³. No final de 2020 e durante o ano de 2021, período analisado pelo nosso estudo, a pandemia de coronavírus ainda estava em franco progresso. Por conta da instabilidade da época frente ao desconhecido e da rápida evolução do quadro clínico dos pacientes com COVID-19, os profissionais envolvidos na assistência foram induzidos a fazer uso de antibióticos de longo alcance²⁴ mesmo nafalta de evidência de infecção bacteriana.

No momento da admissão, a antibioticoprofilaxia combinada mais utilizada foi Ceftriaxona e Azitromicina. Ao se analisar somente aqueles que realizaram cultura e fizeram uso dessa combinação, 58,3% adquiriram posteriormente infecção secundária. De forma semelhante, daqueles que fizeram uso de outros tipos de antibioticoprofilaxia, 50,7% apresentaram coinfecção. Com isso, ao se fazer a comparação estatística desses dados, foi possível concluir que não houve diferença em relação à presença ou não de infecção, independentemente do antibiótico utilizado. Dessa forma, Barbacena seguiu um resultado semelhante ao estudo realizado na Espanha por Ramos e colaboradores, que constatou que, independentemente do uso de antibioticoprofilaxia no momento da admissão, o desenvolvimento de superinfecções não foi afetado, estando presente em 44,6% dos pacientes analisados no estudo¹⁴.

Outro ponto a ser levantado é o fato de que a Ceftriaxona foi pouco citada dentre o perfil de sensibilidade dos antibióticos, sendo apenas dois microrganismos resistentes a ela, e além disso, ela estava entre a escolha de terapia combinada com Azitromicina que muito dos pacientes receberam no momento inicial da internação. Dessa forma, entram em desacordo os dados, uma vez que o esperado seria que o antibiótico com um bom espectro de sensibilidade fosse capaz de controlar o número de infecções ao ser usado de maneira preventiva.

Entretanto, sabemos que o uso de antibioticoprofilaxia empírica é amplamente discutível e deve ser abordado com cautela, dado ao fato de que os antibióticos afetam de maneira direta a barreira natural de proteção feita pela microbiota de cada sítio do organismo, e, ao fazer uso de determinada terapia, provocamos alterações significativas nessa, fenômeno chamado disbiose, o que pode favorecer, inclusive, o aparecimento de infecções fúngicas²⁵.

No estudo realizado por Ruiz-Santana e colaboradores¹², foi encontrada presença significativa de culturas fúngicas positivas, o que entra em desacordo com o nosso estudo, em que se observou apenas uma cultura fúngica positiva para Candida sp no lavado/aspirado brônquico. Tal situação pode estar relacionada à falta de solicitação de meios de cultura para identificação desses patógenos, possivelmente subdiagnosticado a presença de infecções fúngicas nos pacientes e, consequentemente, podendo afetar o desfecho observado.

Este estudo mostrou que os pacientes que apresentaram infecções secundárias permaneceram por mais tempo na UTI em relação à aqueles que apresentaram cultura negativa (9,7 dias versus 8,4 dias), o mesmo foi observado levando-se em conta o tempo de ventilação mecânica (10,3 dias versus 6,9 dias) e de antibioticoprofilaxia (13,5 dias versus 7,8 dias). Resultados semelhantes foram obtidos em estudos realizados no Rio de Janeiro e em Porto Alegre^24,26. Sabe-se que procedimentos invasivos, tal como a VM, influenciam diretamente na susceptibilidade do paciente em desenvolver infecções oportunistas e com isso, necessitar de um tempo prolongado de internação na UTI e em antibioticoprofilaxia²⁷, tornando-se a principal hipótese para justificar essa associação.

O objetivo principal do estudo foi investigar casos de infecções secundárias em pacientes internados em UTI pela COVID-19 em Barbacena e, durante a análise dos prontuários, ocorreram algumas limitações. Em primeiro lugar, podemos destacar a amostra pequena de pacientes que realizaram cultura, o que pode ser explicado, em parte que, uma vez que alguns foram a óbito antes mesmo de ocorrer a coleta do material ou, ainda, anteriormente à liberação do resultado, ficando indisponível para consulta em prontuário. O objetivo secundário foi analisar os dados clínicos e laboratoriais dos pacientes, porém foi observada uma escassez de dados relatados em prontuários, que por vezes, apresentavam registros incompletos. É importante salientar que os profissionais diretamente envolvidos na assistência ao paciente com COVID-19, especialmente no ano de 2021 quando houve um número crescente de casos no Brasil, encontravam-se provavelmente assoberbados e esgotados, podendo ter sido encontrado maiores dificuldades para preenchimento completo e detalhado do atendimento desses pacientes nos prontuários.

 

CONCLUSÃO

Apesar das limitações apontadas, é possível concluir que este estudo fornece o perfil epidemiológico dos pacientes que ficaram internados no período de dezembro de 2020 até dezembro de 2021 na UTI do hospital de referência em Barbacena-MG. Ainda que o número amostral tenha sido pequeno, foi possível observar uma elevada taxa de infecções secundárias, uso de antibióticos de forma empírica e óbitos. As coinfecções representam uma ameaça no sucesso do tratamento de doentes hospitalizados, seja por COVID-19 ou por outra condição.

Neste estudo, observou-se que, embora todos os pacientes no momento da admissão tenham feito uso de antibióticos, tal conduta não alterou o desfecho. Além disso, antibióticos de largo espectro também foram utilizados de forma empírica, mesmo em casos de negatividade da cultura. Isso pode ter representado um grande perigo para a proliferação de superbactérias e, consequentemente, pode ter contribuído para um desfecho desfavorável.

Por fim, conclui-se a necessidade de existir um protocolo organizado a respeito da realização de culturas, coleta adequada do material, preenchimento do prontuário, análise laboratorial e utilização de antibióticos, evitando-se o desgaste do sistema de saúde em situações de calamidade, como foi a pandemia da COVID-19.

 

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