RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Prevalência do uso de ácido acetilsalicílico em gestantes na microrregião de Barbacena

Prevalence of acetylsalicylic acid use in pregnant women in the Barbacena micro-region

Alícia de Souza Barros Pereira; Clara Ramos Magalhães; Gabriela Ladeira Tavares; Isabela Barbosa Gonçalves; Júlia Cordeiro Maia; André Luís Canuto; Carlos Eduardo Leal Vidal

Faculdade de Medicina de Barbacena. Barbacena, Minas Gerais – Brasil

Endereço para correspondência

Carlos Eduardo Leal Vidal
E-mail: celv@uol.com.br

Resumo

INTRODUÇÃO: A Hipertensão Arterial na Gestação é considerada uma Síndrome Hipertensiva Gestacional (SHG), sendo um problema de saúde pública mundial, que requer ações de prevenção e diagnóstico precoce. Essa comorbidade é uma doença crônica, multifatorial, caracterizada por níveis pressóricos iguais ou superiores a 140 mmHg (sistólica) e 90 mmHg (diastólica) e possui efeitos nocivos sobre diversos sistemas, entre eles, o vascular, o renal, o hepático e o sistema nervoso. A SHG é, então, uma complicação relativamente comum na gravidez e pode-se apresentar sob a forma clínica de pré-eclâmpsia. Essa, por sua vez, é uma das patologias obstétricas mais graves, consistindo em uma das principais causas de morbimortalidade materna e fetal. Geralmente manifesta-se na segunda metade da gravidez, complicando de 2 a 8% das gestações. O risco de tais complicações é consideravelmente maior quando a doença é grave e de início precoce, levando ao parto prematuro em menos de 37 semanas de gestação. A terapêutica com ácido acetilsalicílico (AAS) em baixa dose tem sido utilizada como estratégia preventiva, uma vez que esse medicamento atua na diminuição da possibilidade de agregação e ativação plaquetária, mecanismo presente na pré-eclâmpsia. Entretanto, ainda existem algumas dúvidas relativas ao uso de AAS neste contexto, o que pode levar à não utilização do fármaco.
OBJETIVO: verificar a prevalência do uso de AAS entre gestantes atendidas no município de Barbacena.
MATERIAIS E MÉTODOS: estudo transversal de base hospitalar realizado por um período de 6 meses, no qual foi utilizado um questionário contendo variáveis sociodemográficas, clínicas e obstétricas, sendo avaliadas as puérperas e gestantes admitidas na maternidade, que conta com a realização de cerca de 2000 nascimentos por ano, na qual aproximadamente 20% destes são de alto risco. Foram utilizados testes de associações como o teste do qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste t de Student para variáveis contínuas. O nível de significância adotado foi de 5%.
RESULTADOS: Foram avaliadas 266 gestantes, com idade média igual a 28,7±6,2 anos. 56 (21,1%) eram portadoras de HA, 13,9% eram diabéticas, 56 (21,1%) tinham HP de pré-eclâmpsia 72 (27,1%) relataram HF de pré-eclâmpsia. O uso de AAS foi informado por apenas 48 (18%) participantes.
CONCLUSÃO: Considerando-se os fatores de risco da PE e as indicações de uso de AAS em baixas dosagens, os resultados encontrados apontaram para utilização reduzida da medicação entre as gestantes avaliadas e uma pequena taxa de adesão desse fármaco na maternidade de estudo, principalmente, para as grávidas com história pregressa e com comorbidades, que são critério para indicação dessa droga.

Palavras-chave: Ácido acetilsalicílico. Gestantes. Hipertensão arterial. Pré-eclâmpsia. Puérperas.

 

INTRODUÇÃO

Desordens hipertensivas na gestação são apontadas como a maior causa de morbimortalidade materna e perinatal, no Brasil e no mundo. A definição de hipertensão arterial sistêmica na gestação, atrela-se a níveis pressóricos arteriais (PA) maiores que 140 x 90 a partir da vigésima semana (20) de gestação; anterior a esse período teríamos uma hipertensão arterial crônica¹. A expressão "hipertensão na gestação" ou "hipertensão gestacional" recebe a designação geral de Síndromes Hipertensivas Gestacionais (SHG) por agrupar várias doenças ligadas à hipertensão, entre elas hipertensão arterial sistêmica crônica, pré-eclâmpsia superposta à hipertensão arterial sistêmica, doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) que agrupa a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia, além da hipertensão gestacional e a síndrome de HELLP². As patologias acima mantêm uma proporção diretamente relacionada com a progressão do quadro.

A pré-eclâmpsia (PE) é uma doença da gestação que apresenta um diagnóstico de hipertensão arterial, com ou sem proteinúria, com edema e tem maior prevalência após a 20ª semana de gestação³. Ela está relacionada a parto pré-termo, seja espontâneo ou induzido, e a nascimento de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (RN-PIG). Considerada a maior causa de morte materna, tal condição ocorre em 3 a 5% de todas as gestações⁴, principalmente quando avança para suas formas graves, como eclâmpsia e síndrome HELLP 1 (hemólise, trombocitopenia e alteração de enzimas hepáticas). Os fatores de risco para a complicação são: histórico de pré-eclâmpsia na família, nuliparidade, doenças crônicas (como hipertensão crônica, diabetes e obesidade), gravidez em idade superior a 35 anos, gestação gemelar, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia em gestação anterior⁵.

Além de apresentar grande relevância na morbimortalidade materno-fetal, a PE também coloca em risco a vida de crianças resultantes dessa gestação, uma vez que esses infantes serão submetidos à hipóxia perinatal, como decorrência do mau funcionamento da placenta nessas mulheres⁶. A PE parece estar relacionada com alterações ao nível da formação e organização da placenta, com consequentes defeitos na perfusão útero-placentária e indução de um estado de hipercoagulabilidade⁷. Entretanto, sua completa etiologia permanece desconhecida, o que impede que se atue na prevenção do seu desenvolvimento de maneira realmente efetiva (prevenção primária)⁸. Por outro lado, há uma grande importância em identificar fatores de risco para agir preventivamente contra a manifestação de formas graves da doença (prevenção secundária)⁹. Sua fisiopatologia é complexa, pelo fato de apresentar dificuldade em se estabelecer modelos eficazes de predição da doença.

A pré-eclâmpsia está relacionada à produção intravascular deficiente de prostaciclina, um vasodilatador, e produção excessiva de tromboxano, um vasoconstritor e estimulante da agregação plaquetária¹⁰. Os antiagregantes plaquetários são fármacos que promovem a inibição das funções plaquetárias, como adesividade e agregação, e liberação ou secreção de substâncias, através de diferentes vias, sendo elas: a inibição da ciclo-oxigenase, da tromboxanosintetase e da fosfodiesterase. Também sofrem ação as vias de inibição do ADP e da ligação do fibrinogênio com receptores das glicoproteínas IIb/IIIa, a dos antagonistas dos receptores das glicoproteínas IIb/IIIa e inibidores de agonistas específicos como a trombina, serotonina, adrenalina¹¹. Considerando-se isso, criou-se a hipótese de que agentes antiplaquetários, especificamente o AAS, em doses reduzidas, são capazes de evitar ou retardar o desenvolvimento dessa enfermidade¹².

A indicação para o uso do AAS durante a gestação é em baixa dose (100mg) nos pacientes com um ou mais fatores de risco, entre eles, pré-eclâmpsia em uma gravidez anterior, hipertensão pré-existente, nuliparidade e obesidade . No caso de vários fatores concomitantes, a dose administrada deve ser moderada (150mg), e quando houver gestação prévia a termo sem complicação, não é recomendado o AAS¹³. Durante a realização do pré-natal, é importante a investigação dos problemas de saúde atuais e prévios, como história prévia de PE, hipertensão crônica, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípedes¹⁴. Além disso, a eficácia do uso de AAS em baixas doses nas mulheres com alto risco para pré-eclâmpsia está fortemente relacionada à idade gestacional a qual se inicia o tratamento¹⁵.

O AAS é considerado de baixa dose quando administrada entre 100-150 mg/dia, e seu uso vem sendo sugerido na prevenção da PE. Considerando o exposto, o presente estudo teve por objetivo verificar a prevalência do uso do AAS como prevenção das complicações hipertensivas nas gestantes atendidas no município de Barbacena.

 

METODOLOGIA

Tipo e local de estudo

Foi realizado um estudo com delineamento transversal retrospectivo, no município de Barbacena, que é polo de uma microrregião composta por 15 municípios, compreendendo uma população estimada de 230 mil habitantes. Foram avaliadas parturientes e puérperas internadas na maternidade da Santa Casa de Misericórdia de Barbacena. O referido hospital é responsável por cerca de 2.000 nascimentos anuais e é referência regional para o atendimento de alto risco obstétrico.

Amostra

Considerando-se o número de partos realizados anualmente na região, nível de significância de 5%, poder de 80%, prevalência de até 20% de hipertensão arterial em gestantes, a amostra calculada foi de aproximadamente 240 mulheres, a qual, acrescida de 10% de possíveis perdas, resultou em 266 mulheres.

Procedimentos

Foi elaborado um questionário para coleta de dados sociodemográficos e clínicos, contendo informações sobre idade, estado civil, profissão, escolaridade, renda, comorbidades clínicas, uso de AAS (data de início, dose diária, frequência do uso), uso de medicamento anti-hipertensivo, uso de outros fármacos, história de hipertensão e diabetes prévios. Também foi avaliada a história obstétrica das entrevistadas, com informações sobre gestação e parto pregressos, abortos prévios, número de consultas de pré-natal, tipo de parto, tempo de gestação, natimorto, complicações no parto e ocorrência de comorbidades. As entrevistas foram realizadas na enfermaria do hospital. Informações complementares foram obtidas dos respectivos prontuários médicos do hospital.

Análise estatística

Os dados de cada participante foram registrados em fichas elaboradas especialmente para o estudo, posteriormente digitadas em planilhas do Excel e processados por meio do software SPSS-17.0. Realizou-se estatística descritiva para caracterização da amostra e foram construídas tabelas para distribuição de frequências, médias, medianas e desvio-padrão das variáveis. Foram utilizados testes de associações como o teste do qui-quadrado e o teste de Fischer para variáveis categóricas, além do teste t de Student para variáveis contínuas. O nível de significância adotado foi de 5%.

Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação José Bonifácio Lafayette de Andrada, com parecer número 5.234.396.

 

RESULTADOS

Foram avaliadas 266 gestantes, incluindo parturientes. A idade das participantes variou de 18 a 47 anos, com média igual a 28,7±6,2, e 53 (19,9%) possuíam mais de 35 anos. A maioria das mulheres era proveniente de outras cidades da região (63,5%), casadas (60,9%), com renda mensal até um salário-mínimo (87,2%), nível médio de escolaridade (67,3%). Quanto às características clínicas, 56 (21,1%) eram portadoras de HAS. Quanto às características obstétricas, 56 (21,1%) tinham história prévia (HP) de pré-eclâmpsia e 72 (27,1%) relataram história familiar (HF) de pré-eclâmpsia. A maioria das gestantes era primigesta (30,8%), sendo que 59 (22,2%) relataram três ou mais gestações prévias. O uso de AAS foi informado por 48 (22,0%) participantes.

Entre as participantes que utilizaram AAS, observou-se que 22 (45,8%) eram hipertensas, 29 (60,4%) com história prévia de eclâmpsia, 20 (41,1%) com história familiar de eclâmpsia, 40 (83,3%) possuíam mais que 35 anos e 14 (29,2%) eram primíparas. Os dados acima estão apresentados na Tabela 1.

 

 

Quanto à administração do AAS, 28 (10,5) utilizaram o medicamento até a décima sexta (16ª) semana de gestação. O uso de 100mg foi adotado por 34 (12,8) pacientes e o de 150 mg por 9 (3,4). Dentre os motivos de sua adesão, 20 (7,5) alegaram ser para profilaxia da pré-eclâmpsia, 8 (3) por apresentarem PE em gestação prévia e 13 (4,9) por pressão alta. Os dados acima estão apresentados na Tabela 2.

 

 

DISCUSSÃO

Por meio do presente estudo, foi possível observar que houve divergências em relação ao uso do AAS no que diz respeito a proposta das sociedades científicas e a prática clínica, não sendo possível verificar a utilização do medicamento na idade gestacional apropriada, na dosagem recomendada e contemplando os fatores de risco para doença hipertensiva. Os resultados obtidos evidenciaram baixa indicação de AAS para as gestantes.

O estudo ASPRE (estudo duplo cego AAS vs placebo) demonstrou que houve redução de complicações quando a gestante considerada de alto risco usou AAS na dose de 150mg por dia iniciados antes de 16 semanas¹⁶. Entretanto, o uso do AAS foi realizado a partir da confirmação da hipertensão arterial, ou seja, pressão sistólica maior ou igual a 140 mmHg e pressão diastólica maior ou igual 90 mmHg, independentemente da idade gestacional da paciente, demonstrando uma falha na conduta diagnóstica e profilática. Outro déficit observado foi a falta de informações das pacientes acerca de suas patologias, ou por falta de conhecimento da gestante ou por não ter sido perguntada sobre isso.

Considerando que a medida profilática tem mostrado melhora para atender os desfechos da gravidez, é imprescindível um método de rastreamento eficaz para realização de uma boa medida profilática. A triagem para pré-eclâmpsia no primeiro trimestre permite a identificação de gestações de alto risco que se necessitam da intervenção, e deve acontecer de 11 a 13 semanas de gestação utilizando um algoritmo que inclui características maternas e da gravidez, como marcadores biofísicos pressão arterial média (PAM) e pulsatilidade da artéria uterina índice (UtA PI), níveis séricos de proteína plasmática. A associada à gravidez (PAPP-A) e fator de crescimento placentário (PLGF)¹⁷. No entanto, observou-se dificuldade de uma análise profunda e eficaz dos dados pelos prontuários, visto que, esse conhecimento não é detido por muitos médicos e, possivelmente, para muitos deles não foram realizados uma triagem para PE, embora isso não tenha sido investigado. Haja vista que, o pré-natal é, muitas vezes, realizado por enfermeiros ou médicos clínicos, que não detém informações mais estabelecidas para proceder com o pedido de tais exames mais específicos e que, além disso, não são ofertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e, provavelmente, por esse motivo, pouco realizados na prática clínica.

Segundo o estudo AAS e heparina para a prevenção da pré-eclâmpsia, fatores como história de pré-eclâmpsia anterior, hipertensão crônica, doença renal e doença autoimune são condições de alto risco para gestantes desenvolverem a patologia¹⁸. No entanto, menos de 50% das gestantes hipertensas fizeram uso de AAS.

Com relação aos fatores socioeconômicos, não houve diferença entre as mulheres e uso de AAS em relação à escolaridade. As casadas, residentes de outras procedências e de idade menor que 35 anos apresentaram maior uso. Aquelas que relataram renda de até 1 salário-mínimo demonstraram maior uso em relação as que não possuem renda mensal, apesar do medicamento estar disponível para obtenção gratuita pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Quanto à paridade das participantes, menos de 20% das nulíparas fizeram uso do AAS, enquanto isso há uma maior média do uso do AAS em gestantes que relataram duas ou mais gestações prévias. Entretanto, segundo revisão sistemática¹⁹, a nuliparidade seria um fator de risco para o desenvolvimento de PE. Desse modo, devido à amostra de participantes ser pequena, há uma maior probabilidade de desfechos adversos. Ainda há de se considerar a falta de padronização das condutas em pré-natal de alto risco, ao fato de a incorporação do uso do AAS na prevenção da pré-eclâmpsia, que apesar de muito ser discutida é relativamente recente, e somado a isso, ser atribuída ao desconhecimento e dúvidas dos profissionais de saúde da assistência obstétrica sobre sua importância e eficácia.

A história prévia positiva para pré-eclâmpsia foi relevante para a prevalência do uso de AAS visto que, foram observadas aproximadamente 52% das gestantes apresentando tal condição concomitantemente ao uso do medicamento. No que se refere a história familiar de pré-eclâmpsia, cerca de 72,2% das pacientes, apesar dos benefícios e recomendações do uso da aspirina, não utilizaram tal medicamento. Assim sendo, foi observado no presente estudo uma falha em relação as indicações formais de profilaxia, no manejo das gestantes da amostra.

Diante do exposto, faz-se necessário que, mais estudos sejam realizados, para que possa haver critérios de identificação de risco mais objetivos para beneficiar com a profilaxia do AAS em fase inicial da gravidez em gestantes, no nosso meio.

 

CONCLUSÃO

De acordo com o estudo, é possível inferir que a prevalência do uso de AAS na microrregião de Barbacena é de 10,5%. Embora o uso do fármaco seja um tratamento preconizado pelas sociedades científicas, a amostra analisada foi estreita, devido a escassa disseminação de conhecimento e ao baixo índice de prescrição do medicamento no município, não sendo possível afirmar, por meio deste estudo, se o AAS com dose entre 100 e 150mg, em pacientes com fatores de risco para complicações hipertensivas da gravidez é eficaz, fazendo-se necessário uma amostra maior para análise desses fatores. Deve-se, então, fazer o rastreio em pacientes de moderado e alto risco, de modo a tornar rotina a implementação do fármaco nesta microrregião.

 

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