RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Desnutrição em crianças internadas em Hospital Infantil de Vitória, ES: reflexao histórico-político-social

Malnutrition in children admitted to a Children's Hospital in Vitória, ES: social political historical reflection

Valmin Ramos da Silva¹; Joel Alves Lamounier²; Gabriella Stefenoni Krüger³; Emille Colombo Dutra⁴; Flávio Gusmao Trancoso⁵; Janine Pereira da Silva⁵

1. Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM). Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória de Vitória (HINSG). Vitória, ES - Brasil
2. Universidade Federal de Sao Joao del-Rei (UFSJ), Campus Centro-Oeste. Divinópolis, MG - Brasil
3. Secretaria de Estado da Saúde (SESA). Vitória, ES - Brasil
4. Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM). Universidade de Colatina (UNESC). Colatina, ES - Brasil
5. Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM). Vitória, ES - Brasil

Endereço para correspondência

Valmin Ramos da Silva
E-mail: valmin.silva@gmail.com

Recebido em: 01/06/2015.
Aprovado em: 03/02/2016.

Instituiçao: Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM). Vitória, ES - Brasil.

Resumo

OBJETIVO: Relatar série histórica de crianças hospitalizadas por desnutrição e sua evolução, com discussão focada nas políticas sociais e de saúde.
MÉTODO: Estudo descritivo, retrospectivo, com coleta de dados nos prontuários de crianças internadas em hospital de referência em pediatria em Vitória-ES, no período de 1983 a 2000, referentes à idade, sexo, peso à internação/alta, diagnóstico clínico e evolução final para alta/óbito. Realizado diagnóstico nutricional, com base no Z-escore de peso para a idade. Os dados foram apresentados em média e desvio padrao da média e para as associações foi utilizado o Qui-Quadrado de Pearson, considerando como significativo p<0,05, com intervalo de confiança de 95%. O estudo foi aprovado pelo CEP Institucional.
RESULTADOS: Avaliados 1284 pacientes, com mediana de idade de 4 meses, média de 11,4 meses e variação de 1 a 168 meses, sendo 721 (57,7%) masculinos. O baixo peso para a idade foi diagnosticado em 820 (65,6%) à internação e 624 (50%) na alta. A gastroenterite foi diagnosticada em 56,2% dos casos e 1003 (80,3%) pacientes evoluíram para alta hospitalar.
CONCLUSÃO: A desnutrição grave foi marco na história do hospital, sendo caracterizada por formas de marasmo, kwashiorkor e marasmo kwashiorkor. Apesar das poucas opções alimentares na época, metade dos pacientes recebeu alta com recuperação nutricional. A melhoria das condições socioeconômicas da regiao e os programas associados com as políticas de acolhimento de crianças, como a promoção do aleitamento materno e a vacinação, podem ter contribuído para a redução da desnutrição grave na infância.

Palavras-chave: Criança Hospitalizada; Desnutrição; Política de Saúde; Pobreza.

 

INTRODUÇÃO

Historicamente, os processos sociais de cuidados à criança doente resultaram na organização de hospitais para atendimento pediátrico, em especial no tratamento da desnutrição. Na década de 1980 a desnutrição estava fortemente ligada à condição socioeconômica e cultural vivenciada com muita frequência no cotidiano da população, em muitas regioes do país, representando importante causa de mortalidade infantil.

A associação da fome prolongada com o retardo do crescimento em criança foi percebida nos anos 1800, mas a descrição da desnutrição, enquanto doença associada à deficiência de vitaminas, minerais e proteínas, ocorreu somente nos anos 1930 e os primeiros registros, no Brasil, a partir da década de 1950. A pobreza e os determinantes sociais foram vinculados como causas principais de desnutrição, tornando-a problema de ordem social de grande impacto, uma vez que contribui para impedir que a criança atinja todo seu potencial genético, influencia na morbimortalidade e na redução da produtividade econômica do país.^1,2

A desnutrição energético-proteica (DEP) pode ser definida como doença multifatorial de alta letalidade, capaz de promover diversas alterações fisiológicas na tentativa de adaptar o organismo à escassez de nutrientes.³ O estudo desse tema é relevante, tendo em vista que o baixo ganho de peso pode revelar o estado geral de saúde e até o ambiente biopsicossocial habitado pela criança e que, se não valorizado e corrigido, pode acarretar importantes danos à saúde e manutenção de problemas sociais prévios.⁴ A questao nutricional, apesar de ambiguidades e contradições, consta da agenda política desde a década de 19305 e conta com importantes avanços na atualidade.

O kwashiorkor, uma forma grave da desnutrição, embora muito comum antes dos anos 1980, ainda permanece de forma isolada em algumas regioes do Brasil. Caracteriza-se por alterações de pele, alopecia e alterações na textura e coloração do cabelo, hepatomegalia, face de lua (edema), dermatite perianal e escoriações, devido à diarreia, anasarca, hipoalbuminemia e baixas concentrações de outras proteínas séricas. A criança procede de ambiente de miserabilidade e apresenta-se com apatia exagerada, baixa resposta a estímulos, mesmo aos dolorosos, e ausência de apetite.⁶

Outra forma de desnutrição é o marasmo, resultado da oferta de dieta inadequada e globalmente deficiente em calorias e proteínas. A internação geralmente ocorre não pela desnutrição, mas por complicações de doença infecciosa aguda como desidratação, insuficiência respiratória ou distúrbio metabólico grave.

Essas duas formas representam os polos extremos da desnutrição e a origem pode ser de marasmo que a descompensou por deficiência proteica decorrente de aumento da demanda metabólica ou de kwashiorkor que passou a sofrer de deficiência energética importante. Esses extremos da doença estao marcadamente associados a alterações nas funções imunes e em todos os órgaos, e de interferir negativamente em seu crescimento e desenvolvimento.⁶

No Estado do Espírito Santo merece destaque, no atendimento à criança hospitalizada, o Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória (HINSG), Vitória, ES, fundado em 1933 e vinculado à Secretaria de Estado da Saúde (SESA). A opção em relatar a série histórica de crianças desnutridas nesse nível micro-organizacional se deu em função de ser referência estadual em Pediatria, podendo auxiliar no entendimento global da sociedade e, por sua vez, auxiliar na compreensão de como as crianças eram percebidas pelo poder público, sociedade e família, no século 20.

 

MÉTODO

Este é um estudo descritivo, retrospectivo, com coleta de dados nos prontuários dos pacientes internados na Enfermaria de Metabolismo e Gastroenterologia do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória (HINSG), Vitória, ES - Brasil. Foram incluídas crianças hospitalizadas entre os anos de 1983 e 2000. Este período foi escolhido em função da redução das internações por desnutrição primária a partir do ano 2000. Os pacientes foram avaliados e acompanhados por médicos residentes em pediatria durante a internação e supervisionados pelo mesmo preceptor da residência médica. O registro do exame clínico, laboratorial e da evolução clínica diária foi feito em sequência padronizada, no prontuário do paciente.

Foram coletadas as seguintes informações: idade, sexo, peso à internação e na alta, diagnóstico clínico e evolução final para alta, óbito, transferência para outro hospital ou por retirada do paciente sem alta médica, mediante assinatura de termo de responsabilidade. Não foi possível obter informações referentes à estatura dos pacientes, em função de não ser prática corrente na referida enfermaria, no período escolhido para o estudo. Por essa razao, a avaliação do estado nutricional foi realizada a partir do índice peso para idade (P/I), o z-escore de P/I, com base no padrao de referência da Organização Mundial de Saúde (2006/2007).⁷

As variáveis do estudo foram organizadas no software Excel e analisados no software SPSS 11.0. Para a estatística descritiva os dados, foram apresentados em média, mediana e desvio padrao da média e quando indicado foi utilizada estatística inferencial, utilizando o Qui-Quadrado de Pearson e o teste t de Student, considerando-se como significativos os valores de p<0,05, intervalo de confiança de 95%. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição.

 

RESULTADOS

Entre os anos de 1983 e 2000 foram coletados os dados de 1249 pacientes, 721 (57,7%) masculinos. A média de idade da amostra foi de 11,4 meses, mediana de 4 meses, variando de 1 a 160 meses. Do total, 870 (70,2%) eram procedentes da Regiao Metropolitana da Grande Vitória, ES, 304 (24,4%) de outros municípios e 67 (5,4%) de estados da Bahia e Minas Gerais.

O peso médio no momento da internação foi de 5,8±4,8kg e na alta foi de 6,3±4,8kg, com diferença significante (p<0,001). A mediana de escore Z do peso para a idade (Z-P/I), calculada à internação entre os 1249 pacientes avaliados, foi de -3,00±2,27 (mínimo de -2,42 e máximo de 4,78). A mediana de escore Z-P/I calculada na alta para 1175 pacientes foi de -2,33±2,06, variando de -2,32 a 5,07 (p<0,001).

A média anual de internação no período de 1983 a 2000 foi de 69,4 pacientes, reduzindo-se para 56,8 internações a partir do ano de 1990, quando se observou redução das internações até o ano 2005, ano em que ocorreu o fechamento da Enfermaria de Metabolismo e Gastroenterologia do HINSG, por não justificar a sua manutenção pela falta de pacientes (Tabela 1).

 

 

A desnutrição estava presente no momento da internação e da alta em 820 (65,6%) e 624 (50%) dos pacientes (Tabela 2), respectivamente, com diferença significante (p<0,001).

 

 

Na maioria dos pacientes foram identificados dois ou mais diagnósticos, sendo a gastroenterite e a sepse os mais prevalentes (Tabela 3), e como consequência ou complicação da desnutrição foi diagnosticada desidratação em 182 (14,6%) e distúrbios no equilíbrio acidobásico em 99 (7,9%).

 

 

A alta hospitalar foi obtida por 1003 (80,3%) pacientes, sendo que 119 (9,5%) foram a óbito, 28 (2,2%) retirados do hospital sem alta médica, mediante a assinatura de termo de responsabilidade, 12 (1,0%) transferidos e 87 (7,0%) tiveram evolução desconhecida.

A mediana do tempo de internação (n=1193) foi de 16,0 dias, média de 23,4 dias, variando de 1 a 748 dias.

 

DISCUSSÃO

O estudo foi realizado em hospital público de referência estadual em pediatria, onde existe Programa de ResidênciaMédica em Pediatria desde 1978. Apresenta como fragilidade a elaboração do diagnóstico nutricional com utilização somente da variável peso. No entanto, apesar da existência deprotocolo clínico para o tratamento do desnutrido grave, não havia na época a prática da aferição da estatura dos pacientes, sendo o diagnóstico de desnutrição feito somente com autilização do peso, seguindo os critérios de Gomez et al.⁸

Essa foi prática comum nas décadas de 1980 e 1990, em especial nos países em desenvolvimento que utilizavam o índice de Z-escore de peso para idade <-2 (P/I<-2) para diagnosticar desnutrição.⁹ Em 1984, Monteiro¹⁰ preconizava que para a realização da avaliação nutricional "todas as crianças devem ser pesadas (e, se possível, medidas) pelo menos mensalmente no primeiro ano de vida, bimensalmente no segundo, trimestralmente no terceiro e semestralmente nas idades subsequentes", e mesmo para o segmento dos pacientes desnutridos o autor não mencionava a obtenção da estatura das crianças.

A enfermaria de Metabolismo e Gastroenterologia do HINSG, até o ano de 2005, era local de estágio para Médicos Residentes em Pediatria, com a finalidade de abordar exclusivamente pacientes com desnutrição grave, e todas as crianças internadas tinham diagnóstico de desnutrição primária. A partir de 1990, teve início a redução das internações por desnutrição primária e aumento dos casos de desnutrição secundária a doenças crônicas.

Ao longo das últimas décadas, houve redução da prevalência da desnutrição grave, porém as taxas de letalidade permaneceram ainda altas.¹¹ A partir dos anos 1980 foram estabelecidas estratégias, pelo setor de saúde, para a prevenção da desnutrição, em função da proposta da atenção primária à saúde para todos até o ano 2000 pela Conferência Internacional de Alma-Ata.¹² A Organização Mundial da Saúde considera que constitui responsabilidade do setor de saúde em relação à alimentação e nutrição em nível nacional por intermédio de: a) definição e análise do problema nutricional; b) promoção e participação em estratégias e programas multissetoriais de alimentação e nutrição; e c) implantação de sistema de vigilância alimentar e nutricional.¹³

O papel do pediatra no atendimento rotineiro à criança é fundamental na prevenção da desnutrição,¹³ por meio da melhoria do estabelecimento do vínculo mae filho¹⁴ e na mudança de padrao desfavorável de práticas de cuidados infantis.¹⁵ Muito importante é a orientação sobre o aleitamento materno, a alimentação complementar para crianças a partir de seis meses de idade, incluindo alimentos ricos em vitamina A, ferro, zinco, vitamina B6, alimentação da criança doente e reidratação oral na diarreia.¹⁶

Uma das ações para melhorar a nutrição é o seu potencial valor como instrumento para prevenção e manejo das doenças infecciosas,¹⁷ e constituindo-se fundamental a adesão das famílias às campanhas de vacinação, em especial contra o sarampo. Durante o processo de infecção, o manejo dietético visa modificar o curso e o desfecho da doença, pela ingestao adequada de alimentos durante a infecção e a convalescença, particularmente nas crianças pequenas.¹⁸

Neste estudo, o diagnóstico de eutrofia, observado em 33,8% dos pacientes no momento da internação, e aqueles com peso elevado, reflete os casos de desnutrição conhecido como kwashiorkor, que segundo Gomez et al.⁸ representava o desnutrido grave com edema, considerando que todos os pacientes foram internados em função da desnutrição grave. Por outro lado, os 65,6% identificados como baixo peso para a idade⁷ corresponderam ao grupo de desnutridos identificado como marasmático ou kwashiorkor-marasmático.

A desnutrição infantil de origem primária vem apresentando importante redução em sua prevalência no Brasil.^9,19 Atualmente, a maioria das internações no hospital por desnutrição é atribuída à desnutrição secundária a doenças agudas ou crônicas, observando-se também internações por excesso de peso e obesidade grave.

A desnutrição apresenta, independentemente da origem, efeitos deletérios agudos e crônicos à criança, dificultando o seu crescimento físico e desenvolvimento psíquico e intelectual, com impacto negativo no aprendizado escolar em curto prazo, podendo resultar em adultos com limitações biológicas e intelectuais, com reduzida capacidade de trabalho.²⁰ Adicionalmente, crianças desnutridas apresentam mecanismos biológicos de defesa prejudicados, o que facilita o processo de adoecimento, com maior risco de morbidade e mortalidade,² explicando as complicações infecciosas observadas no grupo avaliado nesta pesquisa.

Embora tenha havido drástica redução da desnutrição primária, as taxas de desnutrição intra-hospitalar permanecem extremamente altas^21,22 e, por essa razao, o estado nutricional deve ser estabelecido desde a internação da criança,²² permitindo a adoção precoce de terapia nutricional, o que pode permitir a melhora do prognóstico.

Apesar de todos os conhecimentos atuais sobre o diagnóstico e seguimento nutricional, ainda existem hospitais que não realizam a triagem nutricional no momento da hospitalização. Não fazem, portanto, diagnóstico nutricional precoce, não estabelecem as necessidades nutricionais e não ofertam as necessidades de caloria e de proteína ao paciente, em momento de alta demanda metabólica, durante o período de doença aguda ou da agudização ou complicação de doenças crônicas.

Neste contexto, a redução da desnutrição grave não justificou mais a manutenção da Enfermaria de Metabolismo e Gastroenterologia do HINSG para cuidar de pacientes desnutridos. A partir do ano de 2003, entretanto, para melhorar a atenção aos cuidados nutricionais às crianças internadas e em conformidade com a Portaria MS-272/98²³ e a RDC-63/00,²⁴ foi instituída no hospital a Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN), que ao longo do tempo instituiu protocolos de triagem, avaliação e seguimento nutricional de pacientes hospitalizados, com o acompanhamento nutricional de todos os internados, identificados durante a triagem nutricional, realizada de rotina.

Durante o período do estudo, quase 70% das crianças internadas no hospital eram provenientes de municípios que hoje compoem a Regiao Metropolitana da Grande Vitória (RMGV), que integra os municípios de Vitória, Vila Velha, Cariacica, Serra, Viana, Guarapari e Fundao. Alguns desses municípios, na década de 1980, faziam parte do perfil epidemiológico descrito como de menor infraestrutura ambiental, sanitária, educacional e médica e, por isso, de maior risco para a ocorrência de desnutrição para os seus residentes, em especial as crianças menores de cinco anos.¹ Os demais 30% procedentes de outros municípios do Espírito Santo e de estados vizinhos, principalmente da Bahia e de Minas Gerais, eram encaminhados para o hospital devido à falta de estrutura nos serviços de saúde destas regioes.

A expansão industrial, em especial no município de Serra, estimulou a imigração de grande contingente de mão de obra pouco qualificada, procedente de municípios do estado do Espírito Santo e de estados vizinhos, para ocupar regioes com baixa infraestrutura ambiental, sanitária, de educação e cuidados médicos. O Quadro 1²⁵ indica a evolução populacional do Estado, da RMGV e de Serra, no período de 1970 a 2000, indicando aumento populacional abrupto sem que serviços sociais básicos fossem oferecidos na mesma proporção. A imigração não planejada, aliada às condições socioeconômica da população, provavelmente contribuíram para que a maioria das crianças internadas no período do estudo fosse procedente da RMGV.

 

 

Na época em que a Enfermaria de Metabolismo e Gastroenterologia do HINSG foi organizada para atender aos pacientes desnutridos graves, observava-se que todas as famílias eram pobres, com renda inferior à linha da pobreza e vivendo na pobreza extrema, na indigência e com alta insegurança alimentar. A frequência da pobreza no país indica redução substancial a partir da década de 1970 e estagnação ou declínios muito lentos nas décadas de 1980 e 1990.²⁶

A melhoria das condições sociais oriundas principalmente das áreas educacional, salarial e de saúde pode ter contribuído para a redução da desnutrição. Os Programas de Atenção Primária à Saúde e a prática, mesmo que parcial, do conjunto que compoe o Programa Fome Zero, associados às condições de infraestrutura e de moradia observadas nos municípios que compoem a RMGV, mesmo com suas deficiências, também foram decisivos para a redução da desnutrição infantil.

O declínio das taxas anuais de desnutrição foi observado em todo o país, com menor proporção em áreas rurais do Norte e Nordeste do Brasil, sendo essa redução atribuída ainda às mudanças positivas quanto à cobertura dos serviços básicos de saúde, escolaridade das maes e abastecimento de água potável, ações da puericultura,¹³ estímulo ao aleitamento materno e adesão às campanhas de vacinação, que contribuíram para reduzir as doenças infectocontagiosas, em especial o sarampo, com alto potencial para aumentar demandas metabólicas e induzir ou descompensar a desnutrição preexistente.

A magnitude, distribuição e evolução da pobreza, da desnutrição e da fome têm natureza distinta e determinam prioridades e alvos para políticas públicas. Ações governamentais de combate à pobreza devem ser prioridade; do mesmo modo, é preciso privilegiar o aumento da renda dos mais pobres, por meio de melhor distribuição da renda, reativação da economia, criação de emprego e aprofundamento da reforma agrária.²⁷ Os Programas governamentais de transferência direta de renda como "bolsaescola" e "bolsa-alimentação" e outras ações de combate à pobreza são importantes na luta contra a desnutrição, mas investimentos em educação, saneamento básico, cuidados à saúde incluindo o monitoramento e tratamento precoce da desnutrição são importantes para a sua erradicação.^27-29

Na década de 1980 os mecanismos fisiopatológicos da desnutrição não estavam totalmente esclarecidos. Além disso, não havia disponibilidade de dietas industrializadas como na atualidade, amplamente disponíveis e empregadas no tratamento de pacientes com distúrbios diversos do trato digestório, mas apesar disso foi possível dar alta hospitalar para mais de 80% das crianças internadas. Havia dúvidas por parte da equipe de saúde para o manuseio da doença, mas pairava também, no imaginário dos pais, a "certeza" de que a criança "estava passando fome no hospital", quando em resposta clínica ao tratamento, se observada perda do edema e consequente perda de peso e emagrecimento visível, metas perseguidas pela equipe de saúde.

A imagem da criança com a forma kwashiorkor da desnutrição e que evoluía com emagrecimento progressivo semelhante à forma marasmática, mesmo demonstrando aumento nas dimensões corporais e estabilidade clínica geral, não era impedimento para a decisão da família em retirar a criança do hospital, sem a alta médica. Outro fator de alto impacto para a retirada da criança era a gravidade do caso, em que a família não suportava visualizar o filho invadido por punções venosas, cateteres uretrais para o controle do débito urinário ou cateter orogástrico ou nasogátrico para monitorização de secreção gástrica ou oferta de dietas artesanais especiais.

Outra situação delicada é que muitos pacientes apresentavam quadro de sepse grave originado por infecção do trato urinário, pneumonia, diarreia crônica, complicado por graves distúrbios da coagulação e por desequilíbrio eletrolítico e acidobásico, demandando a infusão de múltiplos medicamentos, hemoderivados e procedimentos invasivos de difícil aceitação pela própria equipe de saúde, na época. Diante disso, as famílias, em especial a mae, expressavam a certeza de finitude daquela vida, preferindo que o desenlace ocorresse em casa, na presença e com a participação dos demais familiares e, assim, assinando um termo de responsabilidade, a criança era retirada do hospital e não raro no dia seguinte retornavam para solicitar a declaração de óbito, que normalmente era concedida.

A retirada da criança do hospital sem alta médica era evento comum, em décadas passadas. Apesar dos riscos, essa prática representou um desfecho clínico pouco comentado ou mesmo ignorado pela literatura médica. Na última década, as causas mais comuns para a decisão de retirar a criança do hospital sem alta médica incluíam a melhora clínica, a doença de base, a insatisfação com os cuidados ministrados pela equipe de saúde ou por infraestrutura hospitalar, a necessidade de assistência a outros filhos, a longa distância entre o hospital e o domicílio, problemas familiares e financeiros, além da crença na possibilidade de tratamento domiciliar.^30,31

O maior risco para a retirada da criança do hospital sem alta médica inclui a idade menor de 12 meses, a presença de diagnóstico de sepse ou outra forma de infecção, gastroenterite, doenças graves e de tratamento complexo, além de pais com baixa condição socioeconômica;^30,31 todos os critérios citados caracterizam os 12 pacientes retirados sem alta médica neste estudo.

De acordo com o Código de Ética Médica,³² o alvo de toda atenção do médico é a saúde e a vida do ser humano, em benefício do qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional, empregando todos os meios necessários em favor do paciente. Cabe ao médico respeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar e sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo no caso de iminente perigo, quando o médico não está obrigado a seguir a vontade do paciente.

Estao incluídas nessa condição as crianças e os adolescentes, representados pelos seus responsáveis. Na ausência de "iminente perigo de vida" a vontade dos responsáveis quanto à "alta a pedido" também deve ser analisada com cautela, já que o pátrio poder não garante o direito absoluto quanto à vida da criança e na possibilidade de risco, por menor que seja, a alta deve ser negada e o Conselho Tutelar ou o Juízo da Infância e da Juventude deve ser acionado. Assim, o termo de responsabilidade para a retirada da criança do hospital sem alta médica, que era prática no passado, na atualidade é afronta ao que estabelece o Estatuto da Criança e do Adolescente.³³

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A desnutrição grave representou marco na história do HINSG, Vitória, ES, assim como em outros hospitais do país, caracterizou-se pelas formas de marasmo, kwashiorkor e kwashiorkor-marasmo, e, como na atualidade, contribuiu para aumentar a mortalidade infantil, especialmente devido a complicações infecciosas.

Apesar da inexistência de dietas industrializadas e específicas para o tratamento da desnutrição e de suas comorbidades, mais de 80% dos pacientes receberam alta hospitalar com estado nutricional recuperado ou em fase de recuperação, indicando que os cuidados ministrados foram efetivos, apesar dos poucos recursos disponíveis durante o período do estudo.

A melhoria das condições socioeconômicas da regiao, os programas que reforçam as políticas públicas de atenção à criança, as mudanças nos hábitos culturais e no estilo de vida das famílias, o estímulo ao aleitamento materno e a adesão às campanhas de vacinação podem ter impactado na redução da desnutrição grave na infância. Do mesmo modo, o Estatuto da Criança e do Adolescente teve forte interferência para impedir a retirada da criança do hospital, sem alta médica, atualmente.

 

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