RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Promoção de saúde e a situação de violência entre os usuários da atenção primária à saúde

Health promotion and the violence among users of primary health care

Márcia Maria Rodrigues Ribeiro¹; Elza Machado de Melo²; Ricardo Tavares²; Victor Hugo Melo²

1. Prefeitura Municipal de Ribeirao das Neves, Secretaria Municipal de Saúde, Coordenaçao de Saúde Mental. Ribeirao das Neves, MG - Brasil
2. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Faculdade de Medicina - FM, Programa de Pós-Graduaçao em Promoçao de Saúde e Prevençao da Violência. Belo Horizonte, MG - Brasil

Instituiçao: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

OBJETIVOS: o estudo visa analisar a relação entre a promoção de saúde e a situação de violência entre os usuários das unidades de saúde da atenção primária no município de Ribeirao das Neves-MG.
MÉTODOS: trata-se de estudo de abordagem quantitativa cuja metodologia consiste de entrevistas semiestruturadas com usuários da atenção primária do referido município.
RESULTADOS: foram entrevistados 628 usuários de 58 unidades básicas de saúde. Observou-se que as violências mais frequentes foram: verbal, psicológica e tentativa de suicídio e que o desenvolvimento de ações de prevenção à violência na atenção primária é baixo.
CONCLUSÃO: a não realização de ações de promoção de saúde na atenção primária à saúde do município favorece a violência, enquanto a existência delas poderia ter grande potencial para a prevenção da violência.

Palavras-chave: Promoção da Saúde; Atenção Primária à Saúde; Violência.

INTRODUÇÃO

Refletir sobre a relação da promoção de saúde com a situação de violência entre usuários da atenção primária é evidenciar a importância da abrangência de possíveis intervenções que a porta de entrada do Sistema Unico de Saúde (SUS) pode englobar. Dessa forma, a atenção primária de saúde, concepção fundamentada em um novo modelo de atenção com uma nova estruturação ética social e cultural, apresenta-se como um campo fértil para o desenvolvimento de promoção de saúde, na perspectiva da qualidade de vida do povo brasileiro.¹

Entende-se que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal na qual se confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades, territórios e culturas presentes no país. A estratégia em questao visa à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade, defende radicalmente a equidade e incorpora a participação e o controle sociais na gestao das políticas públicas.²

O compromisso do setor saúde na articulação intersetorial é tornar cada vez mais visível que o processo saúde-adoecimento é efeito de múltiplos aspectos. Portanto, compreende-se a intersetorialidade como uma articulação das possibilidades dos distintos setores de pensar a questao complexa da saúde, de corresponsabilizar-se pela garantia da saúde como direito humano e de cidadania e de mobilizar-se na formulação de intervenções que a propiciem. Assim sendo, é tarefa do setor saúde, nas várias esferas de decisão, convocar os outros setores a considerar a avaliação e os parâmetros sanitários quanto à melhoria da qualidade de vida da população quando forem construir suas políticas específicas.²

A sociedade contemporânea se depara com o desafio de enfrentar o fenômeno da violência, que se apresenta multifacetado com raízes biológicas, psicológicas, sociais, culturais e ambientais; desse modo, apostar no desenvolvimento de ações de promoção de saúde sinaliza uma possível brecha de encaminhamento para encontrar solução para o problema.³ O presente estudo, realizado nas unidades básicas de saúde da atenção primária na cidade de Ribeirao das Neves-MG, teve por objetivo investigar se a promoção de saúde, voltada para a atuação sobre determinantes sociais, poderia contribuir para o enfrentamento e prevenção da violência.

METODOLOGIA

Trata-se de estudo transversal cuja metodologia foi constituída de entrevistas estruturadas com usuários das 58 unidades básicas de saúde (UBS) do município de Ribeirao das Neves-MG. A amostra de usuários foi calculada com margem de erro de 3,7% para mais ou para menos, sendo seu recrutamento distribuído entre as unidades, 10 a 12 usuários em cada uma delas, escolhidos aleatoriamente. Os critérios de inclusão foram: ser morador do local há mais de um ano e ter sido atendido pelo menos uma vez na UBS a que está vinculado. O questionário utilizado como instrumento das entrevistas foi objeto de discussão de disciplina metodológica do Programa de Pós-Graduação de Promoção de Saúde e Prevenção da Violência durante um semestre e, posteriormente, foi submetido à apreciação de especialistas em duas oficinas e, por fim, testado com usuários e profissionais no próprio município. As entrevistas foram realizadas nas UBS, em local apropriado para garantir a privacidade dos usuários. Uma vez respondidos, os questionários foram codificados e digitados com dupla entrada de digitação, em bancos de dados, utilizando-se o software SPSS.

Para a execução desta pesquisa foram observadas as orientações preconizadas na Resolução n^o 196/2012, do Conselho Nacional de Saúde, que envolve pesquisa com seres humanos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG), sob o número 01140812.1.0000.5149. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido após serem informados a respeito do estudo e da confidencialidade dos dados colhidos durante sua realização.

RESULTADOS

Do total de 628 questionários analisados, predominaram as seguintes características sociodemográficas da população estudada: sexo (feminino: n=426; 73,6%); raça/cor (parda: n=361; 57,8%); estado civil (casado/uniao estável: n=394; 62,7%); grau de instrução (ensino fundamental incompleto: n=296; 48,1%) (Tabela 1).

A respeito da percepção da população sobre a situação da violência no município, foi contatado que a violência verbal foi a mais frequente (n=164; 26,1%), seguida da violência psicológica ou moral (n=134; 21,3%), violência física (n=51; 8,1%) e violência sexual (n=12; 2,0%). Observou-se elevado número de usuários que conhecem alguém que foi assassinado no bairro (n=414; 66,0%), além dos que afirmaram terem algum familiar ou parente que foi assassinado (n=206; 33,0%). Acerca da violência autoinfligida (n=84), 13,4% dos usuários admitiram já haver tentado o suicídio.

Verificou-se que existe predominância entre os usuários da não identificação do desenvolvimento de ações de prevenção à violência da unidade básica de saúde (n=500; 80,0%) e que apenas uma minoria deles afirma que a UBS realiza ações de prevenção (n=86; 14,0%). Ao serem perguntados sobre quais seriam essas ações, a maioria dos usuários não sabia responder quais delas eram desenvolvidas (n=575; 92,0%). Notou-se também que apenas 3% dos entrevistados identificaram a existência de ações de prevenção nas unidades de saúde. Aproximadamente 1% dos usuários citou a colocação de cartazes e faixas como ações de prevenção à violência. Esse mesmo percentual de usuários acredita ser função da polícia o desenvolvimento de ações de prevenção à violência (Figura 1).

Figura 1 - Ações de prevenções desenvolvidas pela UBS, Ribeirao das Neves, 2012.
Fonte: Dados da Pesquisa.

DISCUSSÃO

Diante dos dados, infere-se que a maioria do público que frequenta as unidades de saúde são mulheres, com ensino fundamental incompleto, em idade produtiva, mas que, no momento, encontrava-se afastada do mercado de trabalho. Esse é um cenário que maximiza uma situação desafiadora para a gestao do município, considerando que a renda per capita disponível para a administração local é insuficiente para atender às demandas sociais e econômicas. ⁴

Existe um entendimento de que as causas da violência são multifatoriais e que, no nosso meio, são resultantes de fatores econômicos - desemprego, pobreza, desigualdades - e de precárias condições de moradia e de acesso a serviços essenciais tais como escola, saúde, transporte coletivo, assistência social, lazer e segurança pública.⁵ Dessa maneira, compreender a violência implica considerar todos esses fatores, identificar e respeitar as características do território e dos determinantes sociais.

Outro dado importante que se destaca no campo de estudo é o fato de que existem cinco unidades do sistema prisional no município, sendo quatro públicas e uma público-privada, esta última ainda operando parcialmente, sendo a primeira do gênero no Brasil. É interessante notar que a população presidiária representará, até a finalização do presídio privado, cerca de 30,0% da população carcerária do estado. Tal situação é potencializada pela chegada de familiares que vêm acompanhando seus entes e trazendo consigo novas demandas e necessidades das mais diferentes naturezas, influenciando, assim, os determinantes sociais.

A violência pode ser classificada em: autoinfligida, violência interpessoal e violência coletiva, em que se categoriza o fenômeno a partir de suas manifestações empíricas. Segundo Minayo (2005, p. 24) ⁶: "[...] à classificação criada pelo Relatório da OMS⁷ acrescenta-se um tipo de violência que aqui se denomina estrutural. Essa categoria se refere aos processos sociais, políticos e econômicos que reproduzem e cronificam a fome, a miséria e as desigualdades sociais, de gênero, de etnia [...]. Difícil de ser quantificado, aparentemente, sem sujeitos, a violência estrutural se perpetua nos processos históricos [...]". Desse modo, a violência estrutural se instala e sinaliza um tipo de violência enraizada e silenciosa, que acaba sendo propícia a outros atos de violência, tais como a verbal, a psicológica, a física e a sexual. No que diz respeito à natureza dos atos violentos, o estudo demonstrou a maior prevalência dos seguintes tipos, em ordem decrescente: violência verbal, psicológica ou moral, física e sexual. Os dados, portanto, revelam que 57,4% da população afirmam terem sofrido algum tipo de violência. São resultados que fazem pensar nas possibilidades de superação, viabilizando e ampliando ações de promoção de saúde como estratégia de enfrentamento ao fenômeno da violência.

O presente estudo demonstrou que em Ribeirao das Neves-MG, em 2012, aproximadamente 66,0% dos entrevistados afirmaram conhecer alguém que foi assassinado no bairro e/ou na vizinhança e 33,0% responderam ter algum familiar ou parente que foi assassinado nos últimos 12 meses. Isso demonstra a exposição e convivência mais frequente dessa população com a violência, uma vez que habitam em local onde essa prática é recorrente e, por conseguinte, vivenciam-nas em seu núcleo familiar.

Outro aspecto a se considerar no estudo é o elevado número de entrevistados que afirmaram terem tentado suicídio em algum momento de suas vidas. O Ministério da Saúde reconhece o suicídio como uma grave questao de saúde pública. A cada hora uma pessoa morre por suicídio no Brasil.^7,8 Tal prática não possui uma única causa ou razao; ela resulta de uma complexa interação de fatores biológicos, genéticos, psicológicos, sociais, culturais e ambientais.⁸ O fato de 13,4% dos entrevistados já terem praticado alguma tentativa de suicídio ressalta a necessidade de existir uma atenção diferenciada para se conhecer os possíveis fatores de risco, a fim de que sejam desenvolvidas ações preventivas na população.⁹

A Estratégia de Saúde da Família (ESF) - porta de entrada da saúde - está sendo vista como modelo inovador, embasado em uma nova ética social e cultural, efetivando o modelo de promoção da saúde, na perspectiva da qualidade de vida da população¹. Assim, promover a reflexão, discussão e formação com os profissionais e usuários sobre a estratégia de promoção de saúde e prevenção à violência assinala uma imprescindibilidade basilar, principalmente diante dos dados encontrados nos estudos, em que 92% da população desconhecem as práticas de promoção de saúde desenvolvidas na atenção primária de saúde municipal. Entende-se, portanto, que as estratégias propostas pela promoção da saúde devem se apoiar na democratização das informações e no desenvolvimento de ações conjuntas de toda a sociedade (população, governo, instituições privadas, universidades, etc.), para que as dificuldades sejam superadas.¹⁰ Talvez esse seja mais um desafio a ser superado, quando se propoe a buscar, na atenção primária de saúde, o apoio ao enfrentamento e prevenção à violência em todos os seus aspectos.

Considerando que a ESF possibilita a integração e promove a organização de ações e serviços com a finalidade de enfrentar e resolver os problemas identificados na comunidade, acredita-se que esse nível de atenção constitui um dos meios pelo qual é possível estimular as redes de atuação em prol da redução das violências e vulnerabilidades associadas.¹¹ É importante que sejam viabilizadas e desenvolvidas ações de promoção de saúde, atentando para os determinantes sociais, com o objetivo de reduzir as desigualdades relacionadas às diferenças sociais. Ademais, é pertinente que se estimulem ações intersetoriais entre os diversos níveis da administração pública, as quais devem estar acompanhadas por políticas mais amplas de caráter transversal. Assim, será alcançada a finalidade de fortalecer a coesão e ampliar a participação das comunidades vulneráveis, além de viabilizar a participação social no traçado e na efetivação de políticas e programas.¹²

Segundo Santos et al.^13:347 , "a estratégia dos grupos de promoção de saúde" é organizada por meio de mútuas representações internas e sob a influência de micro e macrodeterminantes". Desse modo, a estratégia de promoção de saúde vai subordinar-se também ao envolvimento e à transformação dos indivíduos técnicos, principalmente os trabalhadores ligados à saúde, o que sinaliza uma reflexão ligada a mudanças estruturais que permeiam a área do ensino e se estende até a vida profissional, com formação permanente dos que nela estao inseridos.¹⁴ Portanto, a existência da formação continuada, oferecida como uma política permanente na rotina das ações de saúde, muito contribuirá para que mudanças na estruturação de serviços públicos possam acontecer e, assim, provocar um novo diálogo, uma nova práxis na comunidade onde estao inseridos.

A análise dos nossos resultados sugere a necessidade de se obter mais informação sobre a política de atenção primária no que diz respeito à violência, como também de se avançar no desenvolvimento de mais interlocução e diálogo entre os trabalhadores da saúde com seus usuários. Faz-se necessária, ainda, a ampliação no desenvolvimento de ações de promoção e prevenção da violência nas unidades básicas de saúde de Ribeirao das Neves, de forma a tornar mais eficaz esse dispositivo de saúde e, por fim, ocupar um papel de intervenção mais relevante na comunidade. Segundo Concha-Eastman,^15:347 "o setor de saúde é obrigado a tomar sob a sua responsabilidade a abordagem da questao da violência, começando pela devida assistência às vítimas [...] e participação conjunta com outros setores para definir e executar políticas públicas de prevenção da violência e promoção de saúde". Acredita-se que é preciso estar atento a esse desafio, mas consciente de que somente poderá ser concretizado em longo prazo, pois necessita não somente da participação dos profissionais do setor de saúde, mas, fundamentalmente, da sociedade civil como um todo.

Destaca-se, ainda, que o elemento fundamental é a ideia de prevenção aliada à possibilidade de identificar fatores de risco ou mecanismos causais e fatores de proteção, sem os quais a operacionalização de qualquer medida antecipatória constituiria um experimento às cegas.⁵ A fim de que tal situação não aconteça, a participação da equipe de ESF e o envolvimento da comunidade são primordiais.

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