RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Identificação do risco de fratura osteoporótica em idosos utilizando a ferramenta FRAX^®

Identification of risk of osteoporotic fracture in the elderly using the FRAX^® tool

Maura Aparecida Meira Maia¹; Juliana Alves do Carmo¹; Adriana Maria Kakehasi²; Carla Jorge Machado³; Edgar Nunes de Moraes⁴

1. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Faculdade de Medicina - FM, Programa de Pós-Graduaçao Promoçao da Saúde e Prevençao de Violência. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. UFMG, FM, Departamento do Aparelho Locomotor. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. UFMG, FM, Departamento de Medicina Preventiva e Social. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. UFMG, FM, Departamento de Clínica Médica. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Maura Aparecida Meira Maia
E-mail: maurameira@gmail.com

Instituiçao: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: a identificação de indivíduos com risco aumentado de fratura osteoporótica é crucial para as decisões do sistema de saúde em um país em desenvolvimento, onde o acesso à densitometria óssea é restrito. A ferramenta FRAX^® está sendo disponibilizada na versão aplicável à população brasileira desde 2013.
OBJETIVO: identificar e comparar o risco de fratura osteoporótica e a indicação de tratamento específico para baixa massa óssea utilizando-se a ferramenta FRAX^® em suas duas modalidades: FRAX^® clínico e o FRAX^® com densitometria óssea.
MÉTODOS: a população do estudo consistiu de 1.000 idosos atendidos no Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais com indicação médica para realização de densitometria óssea (Hologic Discover W, Madison, EUA, versão de software 3.3.01). Procedeu-se à investigação de características diversas dos pacientes, especialmente as características clínicas, e foram obtidas estatísticas descritivas e de comparação de grupos e de correlação. O nível de significância considerado foi de 5%.
RESULTADOS: foram diagnosticadas osteoporose, osteopenia e densidade mineral óssea (DMO) normal em 439 (43,9%), 426 (42,6%) e 135 (13,5%) pacientes, respectivamente. A correlação entre FRAX^® com DMO e FRAX^® clínico foi estatisticamente significativa e positiva tanto para a probabilidade de fratura de quadril como para fratura maior em 10 anos (0,704 e 0,594, respectivamente, p <0,001).
CONCLUSÃO: o FRAX^® e a densitometria óssea são ferramentas importantes na abordagem ao diagnóstico e tratamento da osteoporose e na prevenção de fraturas. Este estudo abordou a análise de associação de probabilidades com risco de fraturas, possibilitando ampliar as possibilidades de uso de ambas as ferramentas.

Palavras-chave: Osteoporose; Densitometria Ossea; FRAX^®; Fatores de Risco.

 

INTRODUÇÃO

A identificação de pessoas com alto risco de fraturas osteoporóticas, no contexto de envelhecimento populacional e aumento da longevidade, é oportunidade para prevenir fraturas e melhorar a alocação de recursos em saúde. Embora o risco de fraturas seja maior em pacientes com menor densidade mineral óssea, há outros determinantes de resistência óssea, pois a maioria das fraturas osteoporóticas ocorre em indivíduos com valores de densidade óssea acima do limiar de osteoporose.^1,2 Na tentativa de minimizar esse problema em maio de 1998, a Organização Mundial de Saúde (OMS) aprovou um projeto cujos objetivos eram identificar e validar os fatores de risco clínicos para a avaliação do risco de fratura em uma base internacional, sozinho ou em combinação com testes de densidade mineral óssea. Algoritmos foram desenvolvidos para que a avaliação de risco pudesse ser utilizada na atenção primária, em locais onde o teste de densidade mineral óssea (DMO) não estivesse disponível, mas também tivesse flexibilidade para incluir a DMO quando possível.

Essa ferramenta da OMS é conhecida como FRAX^® (Fracture Risk Assessment) e está disponível em http://www.shef.ac.uk/FRAX^3,4, permitindo calcular o risco absoluto de fratura em 10 anos nas modalidades FRAX^® clínico e FRAX^® com (DMO). Foi validado para o Brasil em 2013 e pode ser útil na estratificação dos pacientes de acordo com seu risco de fratura, indicando manejo oportuno e preciso, especialmente na atenção primária, onde o acesso à densitometria óssea não está amplamente disponível.

Embora de inegável utilidade para um país em desenvolvimento e de grande extensão territorial, pouco se sabe sobre a performance da ferramenta em relação aos resultados da densitometria óssea e não existem definições de pontos de corte para indicação de intervenção farmacológica.

O objetivo deste estudo foi identificar e comparar o risco de fratura osteoporótica e a indicação de tratamento específico para baixa massa óssea utilizando a ferramenta FRAX^® em suas duas modalidades: FRAX^® clínico e FRAX^® com densitometria óssea em uma população idosa com alto risco de fraturas osteoporóticas.

 

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal com pacientes idosos atendidos pelo Sistema Unico de Saúde na cidade de Belo Horizonte-MG. A população foi de pessoas de 60 anos ou mais encaminhadas pela atenção primária de saúde com indicação para realização de densitometria óssea segundo as recomendações nacionais.⁵

Os pacientes foram atendidos de forma protocolar, de janeiro a agosto de 2013, por instrumento de coleta de informações gerais e específicas para a faixa etária geriátrica, constituindo investigação clínica extensa e compreensiva. A avaliação da massa óssea de coluna lombar e fêmur foi feita pelo sistema DXA Hologic Discovery W (Madison EUA, versão de software 3.3.01 com CV 1%). Os resultados são fornecidos em valores absolutos (gramas/centímetro²) ou de acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde para diagnóstico de osteoporose.⁶ O exame foi realizado e analisado por profissional experiente no método, cego para as condições clínicas e fatores de risco dos pacientes.

Após a identificação do resultado da densitometria, procedeu-se ao levantamento das características clínicas por consulta aos prontuários, incluindo fatores de risco para osteoporose que são utilizados para o cálculo do risco de fratura pelo FRAX^®. Na ausência de determinado dado clínico, foi feito contato com o paciente e solicitado esclarecimento. Foram utilizadas as definições da ferramenta FRAX^® para determinar a presença ou ausência de osteoporose secundária, tabagismo, etilismo, uso de glicocorticoide, artrite reumatoide, história familiar com fratura de fêmur e história pregressa de fratura. A presença de outros fatores de risco e medicações em uso foi determinada pelo prontuário. Para indicação de tratamento específico para baixa massa óssea foram utilizados os pontos de corte avaliados para a população norte-americana: risco de fratura de quadril de 3% e mais e risco mais alto de fratura (úmero, vértebra, antebraço e quadril) igual ou superior a 20%.⁷

As medidas de associações foram obtidas pelos seguintes testes, dependendo do número de indivíduos na análise: teste t para médias; teste não paramétrico para medianas; teste do qui-quadrado de Pearson; teste não paramétrico de Spearman (rho); e teste não paramétrico de Kendall (tau-b). Foram considerados como significativos os valores de p inferiores a 0,05 e como limiarmente significativos valores de p inferiores a 0,10 e iguais ou superiores a 0,05.

O comitê de ética institucional da UFMG aprovou este estudo.

 

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 60 a 100 anos, com média de idade de 76,4 anos. Houve predomínio do sexo feminino (75,5%) e IMC médio de 26,7±5,4 kg/m². O diagnóstico de osteoporose densitométrica foi observado em 439 pacientes (43,9%), enquanto osteopenia e DMO normal foram encontrados em 426 (42,6%) e 135 (13,5%) pacientes, respectivamente. A história de fratura prévia foi observada em 90 (82,6%) mulheres e 19 (17,4%) homens. Não houve diferença significativa entre a ocorrência de fratura e as faixas etárias 60 a 69; 70 a 79; 80 anos e mais. Dos 109 pacientes que relataram fratura de fragilidade prévia, apenas 10 (9,2%) estavam recebendo tratamento para osteoporose e todos os 10 eram mulheres (Tabela 1).

 

 

A distribuição dos diagnósticos de osteoporose para fêmur total, colo do fêmur e coluna lombar para homens e mulheres por faixa etária encontra-se na Tabela 2. A frequência de baixa massa óssea nas mulheres aumentou com o aumento da idade em colo e regiao total do fêmur (p<0,05) e ficou estável na regiao da coluna lombar, o que também foi observado no caso dos homens (p>0,05).

 

 

O risco absoluto de fraturas pelo FRAX^® foi calculado para 631 pacientes. Não participaram 366 pacientes que não puderam oferecer resposta exata sobre fratura de quadril dos pais ou que se enquadravam nos critérios de tratamento atual ou prévio para osteoporose, segundo recomendações de utilização da ferramenta. O risco de fratura maior e fratura de quadril nos próximos 10 anos, obtidas pelo FRAX^® clínico e com densitometria óssea, mostraram que as probabilidades aumentam com o progredir da idade. Não houve diferenças estatisticamente significativas para os resultados do FRAX^® clínico e com densitometria óssea para: mulheres de 60-69 anos (fratura maior e fratura de quadril); homens de 6069 anos (fratura de quadril); homens 70-79 anos (fratura maior). A probabilidade nos próximos 10 anos foi uniformemente maior para as mulheres. A partir da idade de 70 anos, as probabilidades nos próximos 10 anos obtidas com o FRAX^® clínico foram sempre maiores do que as obtidas com o FRAX^® com densitometria óssea (Tabela 3).

 

 

A correlação entre o FRAX^® com DMO e o FRAX^® clínico foram positivas e estatisticamente significativas, tanto para as probabilidades para 10 anos de fratura maior quanto aquelas para fratura de quadril (0,704 e 0,594, respectivamente; p<0,001).

Desses 631 idosos, considerando o ponto de corte acima de 3% de probabilidade em 10 anos para fratura de quadril pelo FRAX^® clínico, seriam tratados 117 idosos com o diagnóstico de osteopenia; 49 (166-117) idosos com osteoporose densitométrica não seriam tratados pelo FRAX^® clínico. Pelo FRAX^® com DMO seriam tratados 41 idosos com osteopenia; 129 (16041) idosos com osteoporose densitométrica não seriam tratados pelo FRAX^® com DMO. Finalmente, dos 631 idosos, considerando o ponto de corte acima de 20% de probabilidade em 10 anos para fratura maior pelo FRAX^® com DMO, nenhum idoso seria tratado com osteopenia; nove idosos com osteoporose densitométrica deixariam de ser tratados.

 

DISCUSSÃO

Os resultados do estudo reforçam a importância dos fatores de risco clínicos na avaliação do risco absoluto de fraturas osteoporóticas. Sexo feminino, idade, índice de massa corporal e fratura prévia são características que estiveram associadas à baixa massa óssea. História de duas ou mais quedas no último ano esteve presente em 177 (17,7%) idosos e o relato de fratura prévia foi de 10,9%, embora nenhum homem com fratura prévia estivesse sendo tratado. A prevenção secundária e a abordagem do ambiente demandam empenho e tempo, mas são intervenções urgentes nessa população.

Neoplasia e diabetes mellitus (DM) foram mais frequentes em portadores de DMO normal comparativamente àqueles com osteoporose e osteopenia. No caso do DM tipo 2, o paradoxo de maior DMO com alto risco de fratura pode ser explicado pelos inúmeros fatores de risco inerentes à doença de base que podem ter influência além dos valores absolutos da DMO.⁸

O uso da ferramenta FRAX^® no Brasil impoe limitações pela falta de definição de pontos de corte para indicações de tratamento farmacológico. O modelo FRAX^® utiliza dados de nove grupos em todo o mundo, incluindo os centros da América do Norte, Europa, Asia e Austrália, e foi validado em 11 grupos independentes, com distribuição geográfica semelhante.³ O FRAX^® foi calibrado para uma epidemiologia do Reino Unido, mas pode ser adaptado para qualquer país onde uma epidemiologia da fratura e da morte é conhecida.

Quanto às probabilidades de fratura maior e fratura de quadril, nos próximos 10 anos, obtidas pelo FRAX^® clínico e com densitometria óssea, conforme esperado, as probabilidades aumentaram com o progredir da idade para mulheres e homens. A probabilidade nos próximos 10 anos foi sempre maior para as mulheres. A partir da idade de 70 anos, o risco de fratura obtido com o FRAX^® clínico foi maior do que com o FRAX^® com densitometria óssea em homens e mulheres tanto para fratura maior como para fratura de quadril. Isso pode encontrar explicação pelo aumento dos fatores de risco para fraturas com o decorrer da idade, apesar da ferramenta levar em conta o risco de morrer.⁹ Além disso, a DMO da coluna pode não refletir a perda da massa óssea devido às alterações degenerativas.

Entre as limitações do FRAX^®, podem-se enumerar: as fraturas vertebrais não serem consideradas achado incidental; o IMC pode ser influenciado pela perda de altura associada a deformidades vertebrais, subestimando o risco de fraturas; as lembranças estao sujeitas a erros como na história familiar; fratura prévia; tabagismo; e uso de glicocorticoide. Neste estudo, 335 pacientes (33,5% da amostra) não sabiam responder sobre a fratura dos pais. As causas podem variar desde comprometimento da memória desses idosos a menor expectativa de vida dos seus pais, não tendo a oportunidade de envelhecer para fraturar. Uma variedade de fatores não esqueléticos, como a suscetibilidade à queda, contribui para aumentar o risco de fratura. A avaliação ideal e precisa do risco de fratura deve incluir outros fatores que adicionam informações ao que é oferecido pela DMO³. Apesar das limitações do FRAX^®, são inegáveis as vantagens dessa ferramenta: simples na sua aplicação, aplicável em ambos os sexos, disponível em vários países. Além disso, oferece livre acesso em aplicativos eletrônicos.

Menos de 10% daqueles idosos com osteoporose complicada estavam em tratamento, o que é confirmado pela literatura, demonstrando mais gravidade da doença, uma vez que a taxa de tratamento pós-fratura nas publicações está em torno 30%.¹⁰

No presente estudo, o FRAX^® clínico foi importante para indicar tratamento para os pacientes portadores de osteopenia, com probabilidade em 10 anos de fratura de quadril maior de 3%, em 117 pacientes. Quando a este FRAX^® adicionou-se o valor de DMO, apenas 41 idosos com osteopenia foram indicados para tratamento. Questiona-se se estaria o FRAX^® clínico superestimando o tratamento em relação ao FRAX^® com DMO. Ressalta-se que esses percentuais de indicação de tratamento pelo FRAX^® (3 e 20%) não foram calculados para a população do estudo, mas para a população americana.¹¹

Concluiu-se que o FRAX^® e a densitometria óssea são importantes na abordagem do diagnóstico e tratamento da osteoporose e na prevenção de fraturas. Entretanto, mais estudos em idosos brasileiros são necessários para verificar se os percentuais utilizados (superior a 3% e a 20%) são adequados à nossa população. É importante enfatizar que os valores propostos são um guia e não regras, que o julgamento clínico é superior e que outros fatores de risco individuais, como os levantados nesta amostra, devem dar suporte à decisão médica de tratar ou não cada indivíduo. Aspectos como suficiência de cálcio e vitamina D, atividade física, cuidados com o ambiente e risco de quedas são absolutamente relevantes na prevenção das fraturas.

 

REFERENCIAS

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11. National Osteoporosis Foundation NOF. Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013.