RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 22. (Suppl.4)

 

Editorial

1 - Mensagem do editor

Celso Homero Santos Oliveira

Rev Med Minas Gerais; 22.(Suppl.4):2, Jan/Jun, 2012

Artigos de Revisão

2 - Anestesia para suprarrenalectomia em pacientes com feocromocitoma bilateral: relato de dois casos e considerações sobre o tema

Anesthesia for adrenalectomy in patients with bilateral pheochromocytoma: a two-case report and remarks on the topic

Eduardo de Castro Azevedo; Núbia Campos Faria Isoni; Vinícius Caldeira Quintão; Carlos Alexandre de Freitas Trindade; Natália Lima Duarte

Rev Med Minas Gerais; 22.(Suppl.4):3-11, Jan/Jun, 2012

O feocromocitoma é um tumor raro, sendo sua incidência estimada em um a dois casos por 100.000 adultos. Ocorrem em aproximadamente 0,1% da população hipertensa, sendo importante causa de hipertensão arterial grave corrigível. O tratamento cirúrgico, com retirada total de todos os focos de tecido tumoral, constitui-se no único tratamento definitivo do feocromocitoma e pode ser realizado por via aberta ou videolaparoscópica. O preparo pré-operatório é realizado com o objetivo de tratar a hipertensão arterial, evitar a ocorrência de paroxismos e de corrigir uma eventual hipovolemia. Se isso não for feito, os pacientes correm o risco de desenvolver hipotensão importante e mesmo choque hipovolêmico após a retirada do tumor e consequente desaparecimento da vasoconstrição. Durante o procedimento cirúrgico, seja ele aberto ou laparoscópico, a pressão arterial média, a pressão venosa central, o ritmo e a frequência cardíaca devem ser continuamente monitorizados. As reações hipertensivas que acontecem, inevitavelmente, durante o manuseio cirúrgico do tumor devem ser tratadas com a infusão endovenosa de drogas de ação imediata, como o alfa-bloqueador adrenérgico fentolamina ou o vasodilatador de ação direta, nitroprussiato de sódio. Taquicardia e arritmias devem ser tratadas com a administração endovenosa de beta-bloqueadores. A administração de volume, principalmente após a retirada do tumor, deve ser efetuada quando os níveis de pressão arterial média e de pressão venosa central, associados a parâmetros clínicos e laboratoriais, indicarem a existência de hipovolemia. A maioria dos pacientes com hipotensão no pós-operatório responde bem à administração de volume, sendo raramente necessárias drogas vasoativas. Outra ocorrência possível, mas menos provável, nas primeiras 24 a 48 horas do pós-operatório é a hipoglicemia, sendo recomendado controle de glicemia capilar nas primeiras 48 horas do pós-operatório. O objetivo deste artigo é apresentar dois casos de ressecção de feocromocitoma realizados em nosso serviço e com diferentes evoluções e discutir os cuidados perioperatórios para esse tipo de cirurgia.

Palavras-chave Feocromocitoma/cirurgia; Feocromocitoma/complicações; Hipertensão/cirurgia; Hipertensão/complicações; Anestesia; Complicações Intra-operatórias.

Pheochromocytoma is a rare tumor with estimated incidence of 2 cases per 100,000 adults. It affects approximately 0.1% of the hypertensive population, and is an important cause of a correctable form of severe arterial hypertension. Surgery to remove every focus of tumoral tissue is the only definitive treatment and can be performed either by incision or videolaparoscopy. Preoperative care is provided to treat arterial hypertension, avoid paroxysms, and correct eventual hypovolemia. Otherwise, patients may develop considerable hypotension and even hypovolemic shock after tumor removal and eventually loss of vasoconstriction. Irrespective of the type of surgery, mean arterial pressure, central venous pressure, and heart rhythm and rate must be continuously monitored during procedures. The hypertensive reactions that inevitably take place during surgical handling of the tumor must be treated with intravenous infusion of rapid acting drugs, such as the adrenergic alpha-blocker phentolamine or the direct action vasodilator sodium nitroprusside. Tachycardia and arrhythmia must be treated with intravenous infusion of beta-blockers. Administration of volume, especially after tumor removal, must be carried out when the levels of mean arterial pressure and central venous pressure, associated with clinical and laboratorial parameters, point to hypovolemia. Most patients with postoperative hypotension react well to the administration of volume, and vasoactive drugs are rarely needed. It is also possible, although usually unlikely, that patients have hypoglycemia in the first 24-48 hours after surgery; capillary blood glucose testing is thus recommended within the first 48 hours after surgery. This paper aims to report on two cases of pheochromocytoma resection carried out at our health care center, which progressed differently, and to discuss perioperative care issues for this type of surgery.

Keywords Pheochromocytoma/surgery; Pheochormocytoma/complications; Hypertension/surgery; Hypertension/complications; Anesthesia; Intraoperative complications.

3 - Delírio pós-operatório

Postoperative delirium

Michelle Nacur Lorentz; Rafael Felix de Mesquita

Rev Med Minas Gerais; 22.(Suppl.4):12-19, Jan/Jun, 2012

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: o delírio é uma complicação relativamente comum que ocorre no pós-operatório especialmente de pacientes idosos. A ocorrência do delírio acarreta complicações importantes, como o aumento do tempo de internação hospitalar, aumento da morbidade e mortalidade. Além disso, o delírio muitas vezes é subdiagnosticado e poucas vezes tratado adequadamente. Baseado nesses dados, decidiu-se fazer uma revisão bibliográfica com o objetivo de orientar os anestesiologistas para esse importante aspecto de perioperatório.
CONTEÚDO: neste artigo de revisão são abordados o diagnóstico, medidas preventivas e manejo do delírio pós-operatório e também novas modalidades terapêuticas.
CONCLUSÃO: a identificação das causas do delírio, diagnóstico e tratamento precoce com abordagem multidisciplinar é importante para prevenir complicações graves, além de diminuir custos de uma possível internação prolongada. O anestesiologista deve estar sempre vigilante para saber reconhecer as diferentes formas de delírio e tratá-los de forma efetiva.

Palavras-chave Delírio; Anestesia; Complicações Pós-operatórias.

JUSTIFICATION AND OBJECTIVES: Delirium is a relatively common postoperative complication especially among elderly patients. Delirium leads to meaningful complications, such as longer hospital stay and increased morbidity and mortality. In addition, delirium is usually underdiagnosed and rarely treated appropriately. Taking this into account, this review of the literature aims to provide guidance so that anesthologists can develop a better understanding of this perioperative phenomenon.
CONTENT: This review comprises diagnosis, preventive measures, and handling of delirium episodes, as well as new therapeutic modalities.
CONCLUSION: Identifying delirium causes, diagnosing and treating it as early as possible with a multidisciplinary approach is important to avoid severe complications and reduce costs with long hospital stays. Anesthesiologists should always be attentive to recognize the several forms of delirium and treat them effectively.

Keywords Delirium; Anesthesia; Postoperative Complications.

4 - Farmacogenética em anestesia obstétrica

Pharmacogenetics in obstetric anestesia

Fernando Bliacheriene

Rev Med Minas Gerais; 22.(Suppl.4):20-22, Jan/Jun, 2012

A associação de dor pós-operatória intensa com dor crônica suscitou pesquisa sobre a identificação de indivíduos susceptíveis à dor aguda. Além disso, aventou-se a hipótese de que a resposta variável a analgésicos sistêmicos ou neuroaxiais e a ocorrência de dor crônica pós-cesariana poderiam estar associadas a um perfil genético específico. Diversas publicações surgiram sobre farmacogenética recentemente e espera-se que com esses novos conhecimentos o anestesista possa desenvolver um atendimento personalizado às necessidades específicas de seu paciente. O objetivo desta revisão é apresentar essa nova ferramenta e citar exemplos de possíveis aplicações práticas na anestesia obstétrica, no período periparto como um todo.

Palavras-chave Farmacogenética; Polimorfismo Genético; Analgésicos Opioides; Cesárea; Anestesia Obstétrica; Período Periparto; Dor Pós-Operatória.

The association of intense postoperative pain with chronic pain has prompted our interests in carrying out a study to identify individuals that are susceptible to acute pain. In addition, we investigate the hypothesis that variable response to systemic or neuroaxial analgesia and chronic post-cesarean pain may be related to a specific genetic profile. Several publications have reported on pharmacogenetics recently, and the new knowledge emerging from this area is expected to enable anesthetists to provide customized care according to the specific needs of every patient. This review introduces this new tool and provides examples of possible practical applications to obstetric anesthesia in the periparturient period as a whole.

Keywords Pharmacogenetics; Genetic Polymorphism; Opioid Analgesia; Cesarean Delivery; Obstetric Anesthesia; Periparturient Period; Postoperative Pain.

5 - Hipotermia profunda com parada circulatória total: experiência no Centro Cirúrgico da Santa Casa de Belo Horizonte

Deep hypothermic circulatory arrest: the experience in the surgery Center at Santa Casa de Belo Horizonte

Marcel Andrade Souki; Carla Regina de Oliveira Gomes; Patrícia Lopes Gabriel

Rev Med Minas Gerais; 22.(Suppl.4):23-28, Jan/Jun, 2012

Apesar dos grandes avanços terapêuticos, a parada circulatória total em hipotermia profunda pode ser necessária para a correção cirúrgica de algumas cardiopatias congênitas. O manejo adequado da hipotermia e a parada circulatória são essenciais para menor morbidade, principalmente neurológica. Hematócrito entre 25 e 30%; resfriamento lento a 17-18°C; e períodos de parada circulatória com menos de 20 minutos são algumas das recomendações a serem seguidas para melhor sobrevida do paciente.

Palavras-chave Parada Circulatória Induzida por Hipotermia Profunda; Cardiopatias Congênitas; Hipotermia; Aorta Torácica/cirurgia.

Despite great therapeutic progress, deep hypothermic circulatory arrest may be necessary to surgically correct some congenital cardiopathies. Conducting hypothermia and circulatory arrest adequately is crucial to assure less morbidity, especially neurological morbidity. Hematocrit between 25 and 30 %; slow cooling to 17-18° C and periods of circulatory arrest for no longer than 20 minutes are some of the recommendations to be followed to assure patients' survival.

Keywords Deep Hypothermic Circulatory Arrest; Congenital Cardiopathies; Hypothermia; Thoracic Aorta/Surgery.

Relato de Caso

6 - Anomalia de Ebstein: relato de caso

Ebstein Anomaly: a case report

Jaci Custódio Jorge; Bruno Lucena de Souza Pires; Flávio Augusto Lopes Rodrigues

Rev Med Minas Gerais; 22.(Suppl.4):29-33, Jan/Jun, 2012

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: a anomalia de Ebstein é a doença congênita mais comum da valva tricúspide. É caracterizada por aderência de porção variável das cúspides posterior e septal de uma valva tricúspide redundante para o interior da parede ventricular direita e implantada mais caudalmente em direção ao ápice. Suas manifestações clínicas bem como seu tratamento são variáveis conforme o grau de anomalia valvar.
RELATO DO CASO: paciente de 11 anos com diagnóstico de anomalia de Ebstein desde o período pós-natal imediato. Apresentava percentil 10 de peso e estatura; desenvolvimento normal. Foi indicada intervenção cirúrgica devido a quadro de dispneia aos médios esforços, piora da cianose e diaforese. Submetido à plicatura do VD atrializado, plastia da valva tricúspide com diminuição do anel tricúspide, correção da CIA e CIV sob anestesia geral balanceada associada à peridural torácica. Antes de entrar em CEC, apresentou TSV após manipulação do AD. A CEC durou 89 min e o CAo, 60 min. Saiu de CEC com adrenalina a 0,3 mcg/kg/min e milrinona a 0,75 mcg/kg/min. Aproximadamente 15 minutos após receber uma bolsa de concentrado de hemácias, duas unidades de plaquetas e 10 mL de gluconato de cálcio 10 mL a 10%, cursou com TV sem pulso revertida a ritmo juncional após a segunda desfibrilação. Foi transferido para o CTI em ritmo juncional, FC: 130 BPM, PIA: 56/40 mmHg.
CONCLUSÕES: portadores de anomalia de Ebstein com mais de 10 anos frequentemente apresentam arritmias cardíacas. Há forte associação com vias de condução acessórias - fenômenos de pré-excitação - WPW (ressalta-se que no caso em questão o estudo eletrofisiológico pré-CEC não evidenciou qualquer via anômala ou fenômeno de pré-excitação). É comum a coexistência de defeitos septais. O tratamento clínico-cirúrgico deve ser individualizado, sendo mandatório conhecer alterações cardiovasculares e hemodinâmicas associadas para otimizar o ato anestésico-cirúrgico.

Palavras-chave Anomalia de Ebstein; Anormalidades Congênitas; Cianose; Arritmias Cardíacas.

JUSTIFICATION AND OBJECTIVES: Ebstein anomaly is the most common congenital disorder in the tricuspid valve. It is characterized by a variable portion of the posterior and septal leaflets of a redundant tricuspid valve adhering the right ventricular wall and caudally towards the apex. Its clinical manifestations and treatments vary according to the degree of valve anomaly.
CASE REPORT: An eleven-year-old patient diagnosed with Ebstein anomaly since the immediate postnatal period. The patient was in the 10th percentile of height and weight, and had normal development. Surgery was indicated due to effort dyspnea, worsening cyanosis, and diaphoresis. The patient underwent plicature of the atrialized right ventricle; tricuspid valve plastic surgery to reduce the tricuspid ring, correction of interatrial and interventricular communication with the aid of balanced, general anesthesia associated with thoracic epidural. Before initializing extracorporeal circulation (ECC), the patient had supraventricular tachycardia upon manipulation of the right atrium. ECC and aortic clamping lasted 89 and 60 minutes respectively. CEC stopped with 0.3 mcg/kg/min adrenalin and 0.75 mcg/kg/min milrinone. Approximately 15 minutes after receiving a red blood cell concentrate bag, two plaque units and 10 mL of 10 % calcium gluconate, he had ventricular tachycardia without pulse that was reverted to junctional rhythm upon the second defibrillation. The patient was transferred to ICU in junctional rhythm, heart rate: 130 BPM; intra-abdominal pressure: 56/40 mmHg.
CONCLUSIONS: Elbstein anomaly patients aging over 10 years old frequently have cardiac arrhythmias. There is strong association with accessory conduction pathways - pre-excitation phenomena - WPW (in the case under scrutiny, a pre-CEC electrophysiological study did not point to any anomalous pathway or pre-excitation phenomena). Coexistence of septal defects is common. Clinical and surgical treatment should be customized, and the practitioners must be aware of the associated cardiovascular and hemodynamic alterations in order to optimize both anesthetic and surgical procedures.

Keywords Ebstein Anomaly; Congenital abnormality; Cyanosis; Cardiac Arrhythmias.

7 - Anestesia em paciente portadora de espondilite anquilosante avançada submetida a procedimento cirúrgico de cesariana - relato de caso

Anesthesia for cesarean delivery by a female patient with advanced ankylosing spondylitis: a case report

Alison Rodrigo Lucas; Celsa Maria Fagundes de Maria; Lucas Borges Barros; Tiago Marconi de Souza Maia

Rev Med Minas Gerais; 22.(Suppl.4):34-37, Jan/Jun, 2012

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: a espondilite anquilosante é uma espondiloartropatia soronegativa que se caracteriza pelo comprometimento progressivo das articulações sacroilíacas e vertebrais, de forma ascendente e com eventual ossificação dessas articulações, em um processo denominado anquilose óssea. Por acometer a bacia óssea, é uma condição extremamente desfavorável no contexto obstétrico, apesar de ser uma das poucas condições reumatológicas que predominam em homens e sua incidência maior acontece no final da adolescência. Suas implicações no manejo anestesiológico levam em conta uma série de variáveis que podem comprometer o ato anestésico-cirúrgico e, portanto, é de suma importância que o anestesiologista esteja preparado para eventuais dificuldades. O escopo deste trabalho é apresentar a conduta anestésica em relação ao paciente com espondilite anquilosante que, no caso relatado, foi submetida a uma cesariana eletiva.
RELATO DO CASO: paciente do sexo feminino, 40 anos, 73 kg, com idade gestacional de 38 semanas, portadora de hipertensão arterial crônica e espondilopatia anquilosante em fase avançada, encaminhada à maternidade para a realização de procedimento cirúrgico de cesariana eletiva. Após várias tentativas de bloqueio subaracnóideo sem sucesso, optou-se por anestesia geral balanceada na qual a intubação orotraqueal não foi possível, sendo então introduzida máscara laríngea e realizada ventilação mecânica com sucesso.
CONCLUSÕES: no caso apresentado, em que existe espondilite anquilosante avançada, a anestesia geral deveria ser primeira opção, pois se pode perder muito tempo tentando realizar bloqueios do neuroeixo ou estes podem ser até impossíveis de serem realizados. Por outro lado, deve-se levar em conta a posssibilidade de dificuldade de intubação orotraqueal e ter todos os dispositivos adequados para uma intubação difícil.

Palavras-chave Espondilite Anquilosante; Cesárea; Espondiloartropatias; Anestesia Geral.

JUSTIFICATION AND OBJECTIVES: Ankylosing spondylitis is a seronegative spondyloarthropathy that progressively compromises the sacroiliac and vertebral articulations in an ascending way and with eventual ossification of the articulations, a process known as osseous ankylosis. Because it affects the pelvis, the disorder has extremely unfavorable obstetric conditions, even though this is one of the few rheumatologic conditions that prevails among men and has higher incidence in late adolescence. Its complications for anesthesia include a number of variables that can compromise the anesthetic and surgical procedure, and therefore anesthesiologists are supposed to be well prepared for eventual difficulties. This paper reports on the anesthetic procedures for an elective cesarean delivery by a patient with ankylosing spondylitis.
CASE REPORT: A 40 year-old female patient, with 73 kg, gestational age of 38 weeks, carrier of chronic arterial hypertension and ankylosing spondylitis in advanced stage was admitted to maternity for elective cesarean delivery. After several unsuccessful attempts of applying subarachnoid block, the patient received balanced general anesthesia; as orotracheal intubation was not possible, a laryngeal mask was introduced and ventilation was successfully provided mechanically.
CONCLUSIONS: as in the case herein reported, patients with advanced ankylosing spondylitis should be provided with general anesthesia as first option of choice, as much time may be lost in unsuccessful attempts of blocking the neuroaxis. However, practitioners must be aware of the possible difficulty of performing orotracheal intubation, and thus assure that adequate devices are in place for cases of hard intubation.

Keywords Ankylosing Spondylitis; Cesarean delivery; Spondiloarhropathies; Anesthesia; General Anesthesia.

8 - Quadriplegia e afonia após punção epidural - relato de caso

Quadriplegia and aphonia after epidural puncture - a case report

Celso Homero Santos Oliveira; Alysson Higino G. da Silva; Filipe Maia Araujo

Rev Med Minas Gerais; 22.(Suppl.4):38-40, Jan/Jun, 2012

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: complicações de anestesia epidural são pouco frequentes, principalmente aquelas que levam à perda de funções sensoriais com envolvimento de áreas cognitivas. Diversas hipóteses podem ser aventadas, entretanto, não se pode afirmar com exatidão o diagnóstico que levou ao transcurso clínico. Medidas simples e eficazes odem contornar a intercorrência com segurança.
RELATO DO CASO: paciente de 36 anos ASA I, submeteu-se à anestesia epidural para procedimento em membro inferior D, desenvolveu após 15 min quadriplegia e afonia, com agitação moderada.

Palavras-chave Anestesia Epidural; Complicações Pós-operatórias; Quadriplegia; Afonia.

JUSTIFICATION AND OBJECTIVES: Complications upon epidural anesthesia are rare, specially those leading to loss of sensory functions and compromise of cognitive areas. Several hypotheses can be formulated, but no diagnosis is precise enough to explain the cause of such incidences. Simple and efficient measures may help overcome the intercurrence safely.
CASE REPORT: A 36-year-old ASA I patient that had epidural anesthesia applied for a procedure in the right lower limb developed quadriplegia and aphonia with mild agitation upon 15 minutes.

Keywords Epidural Anesthesia; Postoperative Complications; Quadriplegia; Aphonia.