RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 22. 3

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Artigo Original

Aspectos relacionados ao diagnóstico laboratorial da deficiência de ferro em crianças

Aspects related to the laboratory diagnosis of child iron deficiency

Carlos Alberto Nogueira de Almeida1; Flávio Diniz Capanema2; Joel Alves Lamounier3; José Eduardo Dutra-de-Oliveira4

1. Professor do Curso de Medicina da Universidade de Ribeirao Preto. Ribeirao Preto, SP - Brasil
2. Coordenador do Núcleo de Inovaçoes Tecnológicas da FHEMIG. Coordenador do Núcleo da Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana. Vespasiano, MG - Brasil
3. Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Sao Joao Del Rey. Divinópolis, MG - Brasil
4. Professor Titular Aposentado da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto/USP. Ribeirao Preto, SP - Brasil

Endereço para correspondência

Carlos A N de Almeida
Av. Portugal, 1620, apto. 73,
CEP: 14020-380 Ribeirao Preto, SP, Brasil
E-mail: dr.nogueira@me.com

Recebido em: 13/11/2011
Aprovado em: 16/08/2012
Fontes financiadoras: Universidade de Ribeirao Preto, Universidade de Sao Paulo, FAPEMIG

Instituiçao: CESNI - Centro de Estudos em Saúde e Nutrologia Infantojuvenil da Universidade de Ribeirao Preto

Resumo

OBJETIVO: investigar parâmetros laboratoriais utilizados no diagnóstico do estado nutricional de ferro em uma população de crianças pré-escolares com elevada prevalência de anemia, visando avaliar o modelo explicativo vigente.
MÉTODOS: foram avaliadas 119 crianças de 12 a 72 meses nas duas únicas creches públicas da cidade de Pontal-SP, dosando-se hemoglobina, ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro, ferritina sérica, receptor de transferrina e realizando-se teste de falcização.
RESULTADOS: 81 crianças foram diagnosticadas como anêmicas com prevalência de 68,1%, sendo que 61 delas (75,3%) apresentaram pelo menos um indicador de deficiência de ferro. No subgrupo de 20 crianças com anemia e sem sinais de deficiência de ferro, 19 apresentaram normocitose, tornando improvável a presença de doença talassêmica. Nesse grupo foram encontradas quatro crianças com possibilidade de processo inflamatório, sendo uma com ferritina acima de 120 ng/mL e três com CTLF inferior a 200 microg/dL. Além disso, uma única criança apresentou microcitose com valores de CTLF e ferritina dentro da normalidade. Nas demais 15 crianças o diagnóstico preciso da anemia não pôde ser determinado pelos exames realizados.
CONCLUSÕES: os dados apresentados remetem para a necessidade de aprimoramento nas técnicas diagnósticas de anemia e deficiência de ferro em crianças. A utilização do modelo diagnóstico atual inclui significativo número de crianças anêmicas sem diagnóstico causal preciso, o que é altamente relevante do ponto de vista clínico e de saúde pública.

Palavras-chave: Anemia Ferropriva; Deficiência de Ferro; Crianças.

 

INTRODUÇÃO

A anemia é uma condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue situa-se abaixo do normal. Embora as anemias possam ser ocasionadas por deficiência de vários nutrientes, como ferro, zinco, vitamina B12 e proteínas, a anemia ferropriva, caracterizada pela deficiência de ferro, constitui a forma mais comumente encontrada.1 O nível de hemoglobina é o indicador mais utilizado no diagnóstico da anemia ferropriva, tendo sua importância reconhecida tanto na clínica como em inquéritos epidemiológicos.1

O acelerado ritmo de crescimento da criança torna esse grupo particularmente vulnerável à ocorrência da anemia ferropriva, uma vez que as necessidades de ferro se encontram aumentadas. Suas consequências são mais susceptibilidade às infecções, mais mortalidade, atraso no crescimento e desenvolvimento e mais permeabilidade intestinal com tendência a mais sensibilização a alérgenos.2 Estudos têm demonstrado que a anemia por deficiência de ferro relaciona-se a baixos escores em testes de desenvolvimento mental e em testes de atividade motora, podendo levar a sequelas irreversíveis, mesmo com tratamento adequado, sendo que, em crianças, as sequelas tendem a ser mais graves.3-5

A abordagem laboratorial da anemia leva em conta o caráter evolutivo do processo, que se inicia com a depleção das reservas de ferro, passa pela queda no ferro circulante e termina na redução do ferro funcional, ligado à hemoglobina, resultando em anemia clínica. Em geral, o diagnóstico é feito avaliando-se três aspectos da sua deficência: baixa nas reservas de ferro, redução do ferro funcional (ligado a hemoglobina) e diminuição do ferro circulante.6 De acordo com esse modelo, a queda na hemoglobina deve ser o último estágio da depleção de ferro e, teoricamente, todas as crianças portadoras de anemia ferropriva deveriam ter sinais de deficiência de ferro. Entretanto, já há mais de 10 anos, Dewey7 questionava a consistência desse modelo para a faixa etária pediátrica, relatando uma série de trabalhos nos quais a queda nos valores de ferritina precedendo o surgimento da anemia não foi observada.

O presente estudo avaliou parâmetros laboratoriais utilizados no diagnóstico do estado nutricional de ferro em uma população de crianças pré-escolares com elevada prevalência de anemia, visando avaliar o modelo explicativo vigente.

 

METODOLOGIA

Foram avaliadas crianças de 12 a 72 meses, nas duas únicas creches públicas da cidade de Pontal, interior do estado de São Paulo, município de população em sua maioria carente, formada basicamente por trabalhadores rurais e onde têm sido desenvolvidos programas de controle da anemia ferropriva.8 As creches, com funcionamento em período integral, abrigam a maioria das crianças provenientes das famílias de baixa renda residentes em todos os bairros da cidade. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto (HCRP 7367/98).

Para a inclusão, as crianças deveriam, obrigatoriamente, apresentar idade entre 12 meses completos e 72 meses incompletos e serem frequentadoras diárias em período integral, perfazendo um universo total de 142 crianças elegíveis. Foram excluídas 16 crianças que apresentaram uma ou mais das seguintes características: nove pelo uso de ferro medicamentoso no momento da coleta ou nos 30 dias anteriores, três por doença aguda nas últimas duas semanas, duas por doenças crônicas e duas por prematuridade ou baixo peso ao nascer. Das 126 crianças selecionadas, ocorreram sete perdas não recuperáveis devidas a um ou mais dos fatores: uma criança por preenchimento incompleto de protocolo, duas por extravio do material coletado e quatro por hemólise.

A coleta de dados foi realizada na própria creche, pela manha, com a criança em jejum de 12 horas, por profissional de enfermagem da Prefeitura de Pontal. Foram coletados, por punção das veias da fossa cubital, 8 mL de sangue, sendo que 4 mL foram transferidos para tubo de ensaio de polietileno isento de ferro sem adição de anticoagulante e 3 mL para frasco contendo 50 microlitros de solução aquosa a 10% de etileno diamino tetracetato de potássio (EDTA-K). De cada uma foram obtidas dosagens sanguíneas: hemoglobina, ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro, ferritina sérica, receptor de transferrina e teste de falcização.

Das amostras sem anticoagulante foi separado o soro, que foi dividido em duas alíquotas. A porção de 3 mL foi utilizada para as dosagens de ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro e ferritina; a porção de 2 mL foi usada para a dosagem do receptor de transferrina. As amostras com EDTA-K foram empregadas para a dosagem de hemoglobina.

Foram realizados os seguintes ensaios laboratoriais:

concentração de hemoglobina e volume corpuscular médio realizados no contador automático de células Coulter T-890, série 6704465, New York, EUA;

ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro: realizado pelo método ferrozine, com o modelo Cobas Mira Plus da ROCHE, série 33-7930, Suiça. O índice de saturação da transferrina foi calculado pela fórmula ferro sérico / capacidade total de ligação do ferro x 100 e expresso em porcentagem;

ferritina: realizado pelo método Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA), com o modelo MiniVidas da Bio-Mérieux, série SV 122588, Missouri, EUA;

receptor solúvel de transferrina: realizado por ensaio imunoenzimático, com kit Quantikine DVD R&D Systems (Minneapolis, EUA) realizado no aparelho leitor de microplacas de Elisa Reader 210 acoplado a Washer 200-Microwell System - Organon Teknica, Austria;

teste de falcização de hemácias pelo método do metabissulfito de sódio.

Os pontos de corte utilizados foram os seguintes9-13:

hemoglobina: inferior a 11 g/dL para crianças menores de quatro anos e inferior a 11,5 g/dL para aquelas com mais de quatro anos;

volume corpuscular médio (VCM): inferior a 72 fL para crianças menores de quareo anos e inferior a 75 fL para crianças maiores de quatro anos;

índice de saturação da transferrina: inferior a 12%;

ferritina: inferior a 12 ng/mL;

receptor de transferrina: superior a 28 nmol/L.

 

RESULTADOS

Respeitados os critérios de inclusão e exclusão e as perdas, o número final de crianças incluídas no estudo foi de 119, sendo 50,4% do sexo feminino. As crianças foram agrupadas de acordo com o estado nutricional de ferro, utilizando-se modelo de compartimento de distribuição de ferro proposto por Cook e Finch12, conforme Tabela 1. Na população estudada, 81 crianças foram diagnosticadas como anêmicas com prevalência de 68,1%.

 

 

Do total de crianças anêmicas, 61 delas (75,3%) apresentaram pelo menos um indicador de deficiência de ferro. No subgrupo de 20 crianças com anemia e sem sinais de deficiência de ferro, mostradas na Tabela 2, 19 apresentaram normocitose. Nesse grupo foram encontradas quatro crianças com possibilidade de processo inflamatório, sendo uma com ferritina acima de 120 ng/mL e três com CTLF inferior a 200 microg/dL. Além disso, uma única criança teve microcitose com valores de CTLF e ferritina dentro da normalidade. Nas demais 15 crianças o diagnóstico preciso da anemia não pôde ser determinado a partir dos exames realizados.

 

 

DISCUSSÃO

A análise inicial da Tabela 1 mostra que 88,3% das crianças apresentavam anemia e/ou deficiência de ferro. Em estudo realizado com modelo semelhante, Looker et al.14 nos Estados Unidos encontraram prevalências variando entre 3 e 9% entre crianças de 12 a 60 meses, valor cerca de 10 vezes inferior ao encontrado no presente estudo. No Brasil, não existem estudos nacionais avaliando simultaneamente anemia e deficiência de ferro, entretanto, dados recentes mostram que, em relação à anemia, a prevalência nacional é estimada em 53%15 menos, portanto, que a encontrada no presente estudo (68,01%).

Das 81 crianças anêmicas havia 20 com todos os exames relativos ao estado nutricional de ferro (ferritina, índice de saturação da transferrina, receptor de transferrina) dentro dos limites normais. Segundo o modelo vigente proposto por Cook16 e utilizado em diversos estudos17, a queda na hemoglobina deve ser o último estágio da depleção de ferro, levando a que, teoricamente, todas as crianças com hemoglobina baixa deveriam ter sinais de deficiência de ferro caso fossem efetivamente portadoras de anemia tipo ferropriva. De fato, considerando-se a prevalência elevada dessa condição no país15 e na regiao estudada, em particular8, a existência de 16,8% de crianças com hemoglobina baixa, mas bom estado nutricional de ferro, necessita de investigação cuidadosa. Faber & Benade18, em crianças sul-africanas, também obtiveram prevalência de 62,6% de anemia contrastando com 43,2% de crianças com baixos valores de ferritina. Em estudo recente, Bortolini e Vitolo19 salientaram, estudando 299 crianças na faixa de idade entre três e quatro anos, que apenas 19,3% daquelas com anemia apresentaram diagnóstico laboratorial de deficiência de ferro e alertaram para o fato de que a anemia no pré-escolar pode ter outras causas além da deficiência de ferro. Nesse grupo de 20 crianças anêmicas, mas com estado nutricional de ferro normal, a possibilidade de existência de casos de alfa-talassemia leve, que tem prevalência de 20 a 30% no Brasil, não pode ser afastada.19

As possíveis explicações para os resultados observados no presente estudo poderiam ser:

erro de laboratório: essa possibilidade deve estar sempre presente em pesquisas que envolvem dosagens bioquímicas, sendo impossível, no momento, avaliar a dimensão e a probabilidade desse erro. Pode-se afirmar apenas que os dois laboratórios envolvidos são instituições ligadas a universidades e que mantêm rigorosos processos de controle de qualidade;

variação diária dos indicadores: ferritina, capacidade total de ligação do ferro e ferro plasmático apresentam variação diária nos valores obtidos em suas dosagens. Borel et al.20 recomendam três a 10 repetições na dosagem desses indicadores para que se tenha certeza da validade dos resultados obtidos, o que seria impraticável no presente estudo;

presença de anemias não ferroprivas e "anemias da inflamação": nenhuma criança, entre as 20 anêmicas sem deficiência de ferro, apresentou anemia macrocítica (volume corpuscular médio >103 fL). Apenas uma manifestou anemia microcítica, com valor de volume corpuscular médio igual a 74,5 fL, muito próximo, portanto, do ponto de corte. Nesse caso, o principal diagnóstico diferencial seria com a talassemia menor, que não é uma doença frequente nessa regiao. E no questionário inicial aplicado não se detectou sua presença nos familiares. Entre aquelas com anemia normocítica (volume corpuscular médio entre 75 e 103 fL), os principais diagnósticos diferenciais seriam com as anemias hemolíticas, sendo importantes nessa faixa etária a anemia falciforme e as doenças crônicas.21 Assim, foi realizada prova de falcização de hemácias em todas as crianças e todos os resultados foram negativos. Não se apurou durante o questionário inicial história de doenças crônicas e nenhuma dessas crianças estava fazendo uso de qualquer medicamento contínuo. Deve-se ainda considerar que essas crianças possam ser portadoras de "anemia da inflamação" que, segundo Abshire22, é a segunda causa de anemia no mundo, atrás apenas da deficiência de ferro. Apesar da exclusão daquelas crianças acometidas de quadro inflamatório agudo nas duas últimas semanas prévias ao estudo, à exceção dos resfriados comuns afebris, essa anemia pode estar presente peloperíodo de até três meses após o episódio inflamatório. Para se avaliar a dimensão dessa possibilidade, seguiu-se a recomendação de Cook & Finch12, na qual valores de capacidade total de ligação do ferro abaixo de 200 microg/dL e/ou valores de ferritina acima de 120 ng/mL podem significar a presença de episódio inflamatório subjacente. Das 20 crianças anêmicas sem deficiência de ferro, em uma a ferritina estava acima de 120 ng/mL e em três o valor de capacidade total de ligação do ferro era inferior a 200 microg/dL. Dessa forma, pode-se explicar como anemia do tipo inflamatória apenas quatro dos 20 casos encontrados. Em trabalho na Venezuela, Taylor et al.23 identificaram 57% de crianças anêmicas com bom estado nutricional de ferro associado a exame físico normal e concluíram que poderia tratar-se de crianças com quadro inflamatório não detectado clinicamente, mas nesse estudo não foram levados em conta os valores anormais de ferritina e capacidade total de ligação do ferro como indicadores de processo inflamatório;

inibição da eritropoese: muitas crianças, mesmo recebendo alimentação rica em ferro, desenvolvem anemia com padrao de ferropriva apesar de se manterem com boas reservas. Várias hipóteses têm sido levantadas para explicar esse fato, que aparece em diversos estudos realizados em todo o mundo. Acredita-se que outras deficiências nutricionais podem levar à dificuldade na incorporação do ferro à molécula de hemoglobina em formação, levando a que, apesar de estar disponível, o ferro não seja efetivamente utilizado. Possivelmente a vitamina A desempenhe importante papel nesse evento e diversos estudos têm demonstrado que crianças tratadas com ferro e vitamina A simultaneamente respondem melhor e mais rapidamente, em termos de recuperação dos níveis normais de hemoglobina, que aquelas tratadas apenas com ferro.24-28 Ainda em relação à vitamina A, Staab et al.29 informaram que sua deficiência levava ao aumento da deposição de ferritina sequestrada no fígado e indisponível para eritropoese. E Olivares et al.30 acreditam que um bom estado nutricional de vitamina A ajuda a prevenir contra processos infecciosos recorrentes, mantendo a hemoglobina em níveis mais elevados. No presente estudo não foi feita dosagem sanguínea de vitamina A, mas outros estudos conduzidos no Brasil mostraram prevalências elevadas de hipovitaminose A31,32. Pode-se supor que esta também seja uma deficiência nutricional presente em Pontal;

insuficiência de indicadores: no presente estudo não foram utilizados vários dos indicadores já classicamente descritos na avaliação do estado nutricional de ferro33, como RDW, protoporfirina eritrocitária livre e concentração reticulocitária de hemoglobina. Também não foi avaliada a hemoglobina corpuscular média (HCM), que poderia mostrar a deficiência de ferro de maneira equivalente ao VCM, mas de forma um pouco mais precoce. No presente estudo, optou-se pelo VCM por se ter encontrado, na revisão bibliográfica inicial, mais quantidade de estudos com esse indicador. Outro potencial marcador também não avaliado, de descrição mais recente, é a hepcidina, hormônio envolvido na homeostase do ferro no organismo, sendo encontrada em amostras de sangue e urina. Embora novos estudos de mais consistência sejam necessários para definição da sua aplicabilidade diagnóstica, percebe-se sua redução nas anemias por deficiência de ferro diferentemente de outras formas crônicas.34,35 É possível que, para algumas das crianças, esses marcadores tivessem sido capazes de demonstrar a deficiência de ferro;

anemia "estatística": algumas crianças com valores de hemoglobina abaixo dos dois desvios-padrao podem ser absolutamente normais do ponto de vista fisiológico e representarem tao somente a "cauda" da distribuição gaussiana dos valores em torno da média;

inconsistência do modelo: segundo Dewey et al.7, após uma série de trabalhos em que não se registrou a queda nos valores de ferritina precedendo o surgimento da anemia, pode-se supor que esse modelo não se aplique durante a infância.

 

CONCLUSÃO

Os dados apresentados remetem para a necessidade da evolução do conhecimento científico nessa área, na busca por melhorias nas técnicas diagnósticas de anemia e deficiência de ferro em crianças. Parece evidente que a utilização do modelo diagnóstico atual inclui significativo número de crianças anêmicas sem diagnóstico causal preciso, o que é altamente relevante do ponto de vista clínico e de saúde pública.

 

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