RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. 1 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140021

Voltar ao Sumário

Artigos de Revisao

Paracoccidioidomicose (doença de Lutz-Splendore-Almeida): propedêutica complementar, diagnóstico diferencial, controle de cura

Paracoccidioidomycosis disease (Lutz-Splendore-Almeida disease): Additional workup, differential diagnosis, cure control

Alexandre Vasconcellos Alvim Ambrósio1; Camila Cristiane Silva Camelo1; Carolina Venâncio Barbosa1; Fernanda Gomes Tomazatti1; Flávia Araújo de Souza Brazoes1; Juliana Márcia Veloso1; Gregório Victor Rodrigues1; Lucas Fonseca Rodrigues1; Pedro Igor Daldegan de Oliveira1; Raíza Almeida Aguiar1; Valdirene Silva Siqueira1; Victor Bastos Jardim1; Victoria Almeida Correa Gontijo1; Ana Cláudia Lyon de Moura2; Ivie de Paula2; Lílian da Silva Santos2; Nara Sulmonetti2; Ricardo Miguel de Freitas2; Samuel Gonçalves da Cruz2; Stanley de Almeida Araújo2; Vinícius Sousa Pietra Pedroso2; Weverton César Siqueira2; Fabiana Rocha-Silva3; Rachel Basques Caligiorne3; Alfredo Miranda Góes4; Cid Sérgio Ferreira5; Enio Roberto Pietra Pedroso6

1. Acadêmico do Curso de Medicina. Bolsista de Iniciaçao Científica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Pós-graduando do Curso de Pós-Graduaçao em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical, Departamento de Clínica Médica, da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Laboratório de Micologia da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Biólogo. Professor Associado IV. Instituto de Ciências Biológicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médico Radiologista. Professor Titular Aposentado do Departamento de Propedêutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
6. Médico. Doutor em Medicina Tropical. Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Enio Roberto Pietra Pedroso
E-mail: enio@medicina.ufmg.br

Recebido em: 16/01/2014
Aprovado em: 10/02/2014

Instituiçao: Curso de Pós-Graduaçao em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical, Departamento de Clínica Médica, da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

O diagnóstico da paracoccidioidomicose requer a presença de dados epidemiológicos e de algumas manifestaçoes clínicas mais típicas, entretanto, depende da propedêutica complementar que ainda requer métodos intervencionistas, o diagnóstico diferencial com patologias de grande relevância como tuberculose e linfomas, e o controle de cura. Nesta atualizaçao sao discutidos os avanços nessas várias áreas que inclui a propedêutica complementar, o diagnóstico diferencial e o controle de cura, apontando para as perspectivas de desenvolvimento que poderao ajudar a definir melhor a sua abordagem.

Palavras-chave: Paracoccidioidomicose; Micose; Diagnóstico Diferencial; Técnicas e Procedimentos Diagnósticos.

 

INTRODUÇAO

O conhecimento sobre a paracoccidioidomicose (PCM) ainda requer desvendar muitos dos aspectos relevantes da biologia do fungo, sua fisiopatologia, métodos diagnósticos menos intervencionistas, terapêutica mais curta e controle de cura adequado.1-7

A PCM constitui-se em doença endêmica em muitas regioes brasileiras, o que significa ser nosologia prevalente e requerer que seu diagnóstico seja precoce, minimamente intervencionista, fácil e disponível nas unidades básicas de saúde, para que a terapêutica adequada contribua para evitar a morte prematura e impeça sequelas graves.1-3

Na avaliaçao diagnóstica inicial é importante considerar, além do estado geral do paciente, os órgaos e sistemas mais frequentemente comprometidos, observando-se as formas clínicas da doença: aguda-subaguda e crônica.1,2,5-7

 

PROPEDEUTICA COMPLEMENTAR

O diagnóstico da PCM e de suas repercussoes sobre órgaos e sistemas baseia-se em identificaçao direta, a fresco, em espécimes clínicos variados; exame histopatológico; ou cultura do fungo, todos considerados métodos padrao-ouro; ou em exames hematológicos, sorológicos, de detecçao de antígenos, de biologia molecular, funcionais e de imagem.1-7

Exame direto

O diagnóstico micológico da PCM é feito a partir de espécime(s) clínico(s) obtido(s) de lesao(oes) suspeita(s) e examinado(s) diretamente, a fresco, entre lâmina e lamínula e, preferencialmente, após clarificaçao e homogeinizaçao com hidróxido de sódio ou potássio, com ou sem coloraçao; ou após cultivo. É baseado na identificaçao de células leveduriformes birrefringentes ou de duplo contorno com brotamento simples ou múltiplo.

Na PCM pulmonar exclusiva, o escarro constitui-se no material mais útil para o exame, mesmo em casos de lesoes pulmonares nao expressivas radiologicamente, podendo ser coletado pelo lavado ou aspirado brônquico (lavado broncoalveolar), aspirado pulmonar transcutâneo ou biópsia. O P. brasiliensis é mais difícil de ser identificado no escarro (entre lâmina e lamínula) do que em raspado de lesoes tegumentares e em secreçoes linfonodais. O escarro, como na tuberculose, deve ser examinado por intermédio da coleta diária de amostra, em três dias consecutivos.6-24

O estudo anatomopatológico de fragmentos teciduais também permite o exame direto em preparaçoes histopatológicas, pelas coloraçoes de hematoxilina-eosina ou com utilizaçao de coloraçoes especiais como o Gomori-Grocot ou ácido periódico de Schiff (Gráfico 1). A biópsia pulmonar a céu aberto deve ser considerada quando o diagnóstico é impossível por intermédio de outros métodos. O material obtido por aspiraçao transcutânea pulmonar é submetido a exame microscópico em potassa a 10% e ao cultivo em meios de rotina. A biópsia pulmonar obtida com agulha lancetante ou a céu aberto deve ser preservada em frasco esterilizado, sobre gaze umedecida em água destilada esterilizada e parte do material enviada para exame histopatológico e micológico. Os cortes histológicos devem ser corados à hematoxilina e eosina e por técnica de impregnaçao de prata.25 Nos pacientes com PCM pulmonar e acometimento cutâneo-mucoso, o isolamento do fungo, em geral, é feito a partir das lesoes cutâneo-mucosas, de mais fácil acesso. A análise histopatológica visa ao reconhecimento de estruturas leveduriformes com parede celular birrefringente com brotamento múltiplo, semelhante à roda de leme ou timao, considerado patognomônico. Ainda assim, o fungo é escasso em alguns espécimes e pode ser despercebido na lâmina ou ser confundido com outros fungos termodimórficos, como Histoplasma capsulatum e Coccidioides immitis.7,8,26-29 A obtençao de material para análise histológica pode ser difícil e desaconselhada, como no acometimento nervoso central ou pulmonar isolados, o que requer procedimentos invasivos, como craniectomia e toracotomia, que muitas vezes estao indisponíveis em muitas regioes endêmicas da PCM, além de custo elevado.10-25

Cultura e inóculo em animal

A dúvida diagnóstica pode ser resolvida pelo cultivo do material examinado, pela inoculaçao em animas suscetíveis ou pela reaçao de imunofluorescência com soros hiperimunes marcados com fluoresceína. O cultivo do fungo pode ser feito em alguns meios, como: Mycosel®, Mycobiotic agar®, SaBHI®, ágar-sabouraud®, ágar-extrato de levedura; e a seguir identificado. A cultura é demorada (requer três a quatro semanas) e necessita de instalaçoes de biossegurança adequadas para sua manipulaçao, o que é problemático principalmente em áreas nao endêmicas, onde a doença é rara e o diagnóstico é, geralmente, difícil e retardado.2-5,25

Exames imunológicos

O diagnóstico presuntivo da PCM pode ser baseado em provas sorológicas, como evidência indireta da presença do fungo no paciente, quando nao é possível o seu isolamento. A detecçao de anticorpos contra antígenos do Paracoccidioidis ou a existência desses antígenos em fluidos corporais constituem critério indireto do diagnóstico de PCM.10-21

Esses exames, embora sejam de grande ajuda no diagnóstico e monitoramento da terapia da PCM, nao sao usados rotineiramente. Os exames sorológicos baseados na detecçao de anticorpos circulantes nem sempre sao conclusivos e requerem mais tempo para que se desenvolva a fase de convalescença. Por isso, é altamente justificado o empenho na padronizaçao de técnicas de diagnóstico para a PCM que sejam eficientes e rápidas.30

O diagnóstico sorológico por intermédio da pesquisa de anticorpos específicos antiParacoccidioidis tem, portanto, valor limitado, sendo usado principalmente no acompanhamento da resposta ao tratamento. A reaçao sorológica padronizada e que possui melhor especificidade e sensibilidade é feita pela imunodifusao dupla em gel de ágar, com o uso de um extrato de exoantígenos rico em glicoproteína de 43 kDaltons (gp43), obtido de amostras de P. brasiliensis com sete dias de cultivo. Constitui-se no teste mais simples e, atualmente, considerado o principal método de diagnóstico sorológico da PCM, por intermédio de ensaios sorológicos como a imunodifusao, hemaglutinaçao, ELISA e western-blot, embora o encontro de anticorpos séricos específicos tenha valor apenas preditivo. O valor do encontro desses anticorpos séricos específicos é apenas preditivo, nao sao altamente específicos, pela similaridade de vários antígenos do P. brasiliensis com os de outros fungos, especialmente o Histoplasma capsulatum, o que gera frequentemente reaçoes cruzadas. A resposta imune à gp43 envolve linfócitos Th1CD4+, secretando interferon gama e interleucina 2. A clonagem da proteína recombinante de 27 kDaltons (rPb27) induz em camundongos a produçao de altos níveis de IgG2a, TGF-beta e interferon-gama e baixos níveis de interleucina 10. A quantificaçao dos níveis séricos de anticorpos correlaciona-se também com a gravidade da doença, sendo mais elevados nas formas graves, entretanto, alguns pacientes com PCM nao possuem anticorpos antiP. brasiliensis, especialmente os imunossuprimidos.1-3,10-21 A técnica de ELISA aplicando dois antígenos distintos, Pb27 e Mexo, garante elevada sensibilidade diagnóstica da PCM, evidenciada pela sua compatibilidade plena com a análise histopatológica de espécime contendo P. brasiliensis, entretanto, sua disponibilidade na prática clínica ainda é muito limitada.10-21

A sorologia pode ser útil ainda para definir o critério de cura e a duraçao do tratamento. Os títulos de anticorpos podem diminuir gradativamente com o controle clínico da doença e o critério de cura sorológica baseia-se na negativaçao ou estabilizaçao em diluiçao de 1:2, ou menos, mas estes dados nao sao totalmente corretos e exames com melhor sensibilidade e especificidade precisam ser desenvolvidos.1-4,19-21

Outros testes sorológicos como contraimunoeletroforese (CIE), fixaçao de complemento (FC), imunofluorescência indireta (IFI), ensaio imunoenzimático (ELISA) e imunoblot (IB) sao menos utilizados ou nao fazem parte da rotina diagnóstica na PCM.1-4 O teste de imunodifusao radial dupla constitui-se em método de grande especificidade (98%) e sensibilidade adequada (84%), além de baixo custo operacional, requerendo preparaçao do antígeno gp43 pelos diferentes laboratórios para que nao ocorram conflitos ao comparar resultados de diferentes regioes de ocorrência da PCM.

Cada um desses métodos de diagnóstico possui limitaçao. Os testes sorológicos indicam apenas que houve infecçao pelo fungo - o que ocorre em cerca de 50% dos habitantes de áreas endêmicas -, nao afirmando sobre atividade da doença, o que deve ser inferido pela correlaçao com manifestaçoes clínicas atuais, que se assemelham muito às de outras doenças como histoplasmose, coccidioidomicose e algumas neoplasias (linfoma, adenocarcinoma, sarcoma), que constituem o seu diagnóstico diferencial.

Existem testes baseados na detecçao de antígenos fúngicos no plasma e na urina que nao sao padronizados e sao menos eficazes que os anteriormente citados.

Métodos de biologia molecular

Os métodos de biologia molecular, como hibridizaçao in situ, reaçao em cadeia de polimerase tradicional, nested-reaçao em cadeia de polimerase e reaçao em cadeia de polimerase em tempo real, têm sido propostos para o diagnóstico mais sensível e específico de PCM, mas ainda nao estao disponíveis na prática clínica.31-34

Sao usados vários alvos para a detecçao do DNA de P. brasiliensis e do P. lutzii como marcadores, como as regioes codificantes do RNA ribossômico (rDNA) e das glicoproteínas gp43 e pb27.32,35-37 A PCR realizada com iniciadores baseados nas sequências do gene da gp43 sao excelente instrumento e método altamente sensível.32 Os microssatélites podem ser importantes marcadores para a detecçao do DNA do P. brasiliensis.38

A PCR constitui-se em excelente alternativa para o diagnóstico da PCM em comparaçao aos métodos convencionais, uma vez que pode detectar baixa carga fúngica, chegando a obter picogramas de DNA/mL de espécime clínico e pode ser usada em pequenas quantidades de amostras.39,40 Os perfis genotípicos gerados pelas técnicas moleculares precisam ser sempre somados aos caracteres morfológicos, para que se conclua a identificaçao das espécies e seja estabelecido o diagnóstico da PCM.

A técnica de PCR em tempo real ou PCR quantitativa (qPCR) tem se tornado método importante, uma vez que, a partir do desenho de uma sonda espécie-específica, é possível padronizar um teste de diagnóstico rápido e preciso para as doenças infecto-parasitarias. Assim como a PCR convencional, a qPCR consiste na duplicaçao exponencial de parte específica do genoma de um organismo in vitro. A qPCR usa, entretanto, o momento da primeira amplificaçao detectada e nao o produto acumulado ao final de todos os ciclos, como acontece na PCR convencional. A detecçao da qPCR é realizada por intermédio de fluorescência, o que requer, além dos reagentes necessários para qualquer reaçao de PCR, uma sonda fluorescente que se anela em regioes espécie-específicas dos genomas. O equipamento de qPCR é um termociclador com um conjunto de feixes de luz e um mecanismo que capta a fluorescência emitida durante a reaçao, convertendo-a em valor numérico, codificado pelo programa em gráficos (Figura 1).41-43 A qPCR permite quantificar o material gênico inicial, desde que quanto maior o número inicial de cópias de DNA, menor será o ciclo no qual ocorre a primeira amplificaçao. Pode ser usada também como ensaio qualitativo, quando o produto é avaliado ao final da reaçao. Constituem os ensaios endpoint - ensaios de presença/ausência e de discriminaçao alélica.42

 


Figura 1 - Curva de amplificaçao pela técnica qPCR. As duas curvas em roxo sao amostras padrao do fungo P. brasiliensis, na concentraçao de 1 ng, e em azul o DNA de cultura de P. brasiliensis, isolada de paciente na concentraçao de 0,01 ng. As demais amostras de outras espécies de fungos, representadas pelas linhas coloridas, por nao apresentarem a regiao espécie- específica nao foram reconhecidos pela sonda e, portanto, nao apresentaram o pico de amplificaçao. Laboratório de Micologia, Pós-Graduaçao, Santa Casa de Belo Horizonte, Minas Gerais.

 

A manutençao da qualidade dos exames usando a qPCR exigiu a criaçao, pela comunidade científica, de um manual de orientaçao para sua padronizaçao e validaçao, intitulado de Minimum information for publication of quantitative real-time PCR experiments (MIQE), que normaliza a nomenclatura e os padroes de análises. Esse manual permite o uso seguro da qPCR no diagnóstico de doenças.31,42,44

A qPCR usando sonda fluorescente derivada do gene que codifica a gp43 é capaz de detectar o mínimo de 10 cópias da sequência codificadora da gp43, sendo eficiente no diagnóstico da PCM.42,45,46 O uso como alvo do gene da GP43 permite especificidade e sensibilidade de 100% com capacidade em detectar 10 cópias do gene da GP43 em cultura com especificidade de 100% e sensibilidade de 61% em amostras biológicas. O uso da regiao de ITS1 rDNA como alvo por qPCR possui especificidade e sensibilidade de 100% em DNA de cultura e amostras biológicas, como biópsias e lavado brônquico alveolar.8,40,42,46,47

Os métodos de biologia molecular tem sido também cada vez mais usados no estudo da relaçao taxonômica em fungos.34,48-55 A análise molecular, por isso, apresenta-se como instrumento importante na identificaçao de espécies fúngicas e no auxílio de diagnóstico das micoses. É importante ressaltar que os perfis genotípicos gerados pelas técnicas moleculares precisam ser somados aos caracteres morfológicos e aos aspectos clínicos, para que se conclua a identificaçao das espécies e diagnóstico da PCM.

Intradermorreaçao

A intradermorreaçao com paracoccidioidina (gp43 kDa) possui grande valor na PCM-infecçao. É exame imunológico com aplicaçoes em inquéritos epidemiológicos, prognóstico e controle de cura (reaçoes de anergia). Sugere falta de resistência por depleçao da imunidade celular quando é negativa, em casos isolados de doença em evoluçao, o que traduz mau prognóstico.2-4,56-58

Hematologia

O hemograma pode revelar anemia normocítica e normocrômica, leucocitose discreta à custa de neutrofilia às vezes com desvio à esquerda nas formas crônicas graves. A eosinofilia é mais frequente na forma juvenil (forma aguda-subaguda) do que na crônica. A velocidade de hemossedimentaçao em geral está elevada acima de 40 mm na primeira hora.2-4,19-25

Funçao pulmonar

Os testes de funçao pulmonar nos portadores de PCM possuem padrao variável. A PCM pode provocar lesoes difusas em todos os compartimentos pulmonares (brônquico, alveolar, intersticial e vascular), com repercussoes importantes na funçao pulmonar. As sequelas fibróticas também contribuem para a alteraçao na funçao respiratória. A espirometria, frequentemente, demonstra padrao ventilatório obstrutivo, porém, devido ao fato de quase todos os pacientes serem tabagistas crônicos, nao se pode atribuir esse achado unicamente à PCM. Há o predomínio, em geral, do distúrbio ventilatório obstrutivo, seguido pelos padroes combinados (obstrutivo-restritivo) e restritivo puro. A espirometria sugere lesoes brônquicas, especialmente bronquiolares ou do conjuntivo peribronquiolar. Alteraçoes da relaçao ventilaçao/perfusao (V/Q) e da difusao dos gases sao decorrentes da destruiçao pulmonar pela fibrose, comprometendo a árvore brônquica, alvéolos e interstício. As alteraçoes vasculares também levam a transtornos da difusao que podem ser evidenciados pelo teste de difusao de monóxido de carbono. A ocorrência de hipoxemia associa-se, em geral, à diferença alveoloarterial de oxigênio aumentada, o que expressa o predomínio das alteraçoes perfusionais sobre as ventilatórias. Alteraçoes na perfusao pulmonar e hipoxemia podem resultar em hipertensao arterial pulmonar. O teste de caminhada de seis minutos é útil para demonstrar queda na saturaçao de oxigênio pela hemoglobina e a distância percorrida em seis minutos. A reduçao do aspecto das lesoes radiológicas, em geral, nao se acompanha de recuperaçao da funçao pulmonar.22,59-63

Hormônios e metabolismo

Os exames hormonais sao de importância diante da suspeita de insuficiência suprarrenal pela identificaçao de níveis urinários de 17-hidroxiesteroides aumentados e plasmáticos de cortisol baixos antes e após estimulaçao com ACTH e, em alguns pacientes, de aldosterona plasmática diminuída.23,24,64-66

Observam-se, ainda, hiperpotassemia, hipercalcemia, hipocloremia, hiponatremia e uremia.

Os exames mais complexos estao condicionados à suspeita clínica ou às alteraçoes dos exames laboratoriais iniciais, indicando outros envolvimentos fisiopatológicos.2-4

Ionograma

Na insuficiência suprarrenal podem ser encontradas hiperpotassemia, hipercalcemia, hipocloremia, hiponatremia e uremia.2-4

Exames de imagem

Os exames de imagem sao fundamentais para estabelecer o acometimento de diversos órgaos, seja por intermédio de seu padrao, como no estudo das sequelas após o tratamento.

O estudo de imagem das manifestaçoes pulmonares da PCM-doença começa com a radiografia convencional (telerradiografia) seguida pela tomografia computadorizada de tórax de alta resoluçao. A telerradiografia de tórax revela acometimento pulmonar bilateral na maioria dos casos (90,5%). As lesoes pulmonares ocupam mais de um terço dos campos pulmonares (86%); com distribuiçao predominantemente difusa (ápices, campos médios e bases) e nos ápices e campos médios em 47,6 e 28,5% dos casos, respectivamente (Figuras 2, 3, 4). Os padroes radiológicos mais comuns sao de lesao: nodular predominante (23 a 48,2%), miliar exclusivo (22,2%), miliar predominante (14,8%), reticular predominante (11 a 26%) e broncopneumônico (3,7%). A forma cavitária é pouco comum (4,8%).67-71 A tomografia computadorizada revela as mesmas alteraçoes como opacidades alveolares (24%), distorçao arquitetural (30%), alargamento irregular do espaço aéreo (30%), nódulos (38%), bronquiectasias (41%), bolhas (59%), espessamento pleural (65%), opacidades em vidro fosco (67%), enfisema difuso (70%), espessamento da parede brônquica (89%), espessamento septal (100%) e raramente lesoes em faveolamento ou bronquiectasias císticas. Em cerca de 10% dos casos pode ser visibilizado o sinal do halo invertido, caracterizado por crescente ou anel de consolidaçao, com opacidade em vidro fosco central. As sequelas pulmonares após o tratamento sao de fibrose e enfisema difuso com alargamento irregular do espaço aéreo, por vezes, próprias da hipertensao pulmonar.25,67-72

 


Figura 2 - Telerradiografia de tórax evidenciando comprometimento pulmonar bilateral, principalmente dos lobos médios, com infiltrado broncopneumônico, em aspecto de asa de borboleta em paciente com PCM. Paciente atendido no Centro de Referência em PCM do Hospital das Clínicas da UFMG.

 

 


Figura 3 - Telerradiografia de tórax evidenciando comprometimento pulmonar bilateral, com padrao nodular. Paciente atendido no Centro de Referência em PCM do Hospital das Clínicas da UFMG.

 

 


Figura 4 - Telerradiografia de tórax evidenciando comprometimento pulmonar bilateral, com padrao nodular-micro-nodular em paciente com PCM. Paciente atendido no Centro de Referência em PCM do Hospital das Clínicas da UFMG.

 

As lesoes osteoarticulares podem ser demonstradas pelo exame radiológico simples ou pela ultrassonografia do aparelho locomotor, sendo especialmente determinadas pela cintilografia com MDP-99mTc e a ressonância nuclear magnética (Figura 5).3-9

 


Figura 5 - Abscessos musculares. Paciente atendido no Centro de Referência em PCM do Hospital das Clínicas da UFMG.

 

A endoscopia digestiva alta ou colonoscopia, a ultrassonografia abdominal, a tomografia axial computadorizada ou linfocintilografia ajudam a definir o comprometimento das estruturas intra-abdominais - incluindo intestinos, fígado, baço, rim - e do sistema linfático profundo (Figuras 6 e 7).73-84

 


Figura 6 - Dilataçao de vias biliares intra-hepáticas. Paciente com linfonodomegalia no hilo hepático. Paciente atendido no Centro de Referência em PCM do Hospital das Clínicas da UFMG.

 

 


Figura 7 - Formaçoes císticas mesentéricas. Paciente atendido no Centro de Referência em PCM do Hospital das Clínicas da UFMG.

 

As alteraçoes anatômicas na suprarrenal podem ser definidas pela ultrassonografia ou tomografia computadorizada (Figura 8).64-66,75,76

 


Figura 8 - Acometimento da suprarrenal, nódulo hipoecogênico, necrose central e calcificaçao.

 

FO acometimento do sistema nervoso central pode ser identificado pela tomografia computadorizada, sendo caracterizado por lesao arredondada, de localizaçao variável, sem sinais de neoformaçao ou destruiçao óssea, com pequena quantidade de edema perifocal, efeito compressivo discreto e acúmulo de contraste (lesao circinada) em anel (Figura 9).85,86

 


Figura 9 - Tomografia computadorizada contrastada do paciente da Figura 1, que se apresentou com hemiparesia esquerda, além de lesoes cutâneas e linfonodomegalias. A imagem evidencia múltiplas lesoes parenquimatosas com captaçao de contraste em realce anelar. Paciente atendido no Centro de Referência em PCM do Hospital das Clínicas da UFMG.

 

Exame do liquor

As alteraçoes liquóricas observadas quando há acometimento do sistema nervoso central sao caracterizadas por pleocitose variável, geralmente discreta, com predomínio de linfócitos, proteinorraquia (predomínio de gamaglobulina) e hipoglicorraquia.1-7,18

 


Figura 10 (Partes 1 e 2) - Distribuiçao dos 41 pacientes com paracoccidiodomicose necropsiados entre os anos de 1944 e 1999, no Serviço de Anatomia Patológica do HC/UFMG, em funçao dos órgaos acometidos.

 

Avaliaçao dos métodos diagnósticos

Todos os métodos possuem alguma limitaçao, sendo necessário reunir as evidências clínicas aos resultados laboratoriais para a conclusao do diagnóstico.

A visualizaçao a fresco das formas fúngicas nos tecidos apresenta baixa sensibilidade.

A cultura é demorada, requerendo três a quatro semanas para determinaçao do agente etiológico e de instalaçoes de biossegurança adequadas para sua manipulaçao, o que é de difícil obtençao, principalmente em regioes em que a PCM nao é endêmica, onde a doença é rara e o diagnóstico é, geralmente, difícil e retardado.

A análise histopatológica visa ao reconhecimento de estruturas leveduriformes com parede celular birrefringente com brotamento múltiplo e aspecto de roda de leme ou timao, considerado patognomônico. Ainda assim, o fungo é escasso em alguns espécimes e pode ser despercebido na lâmina ou ser confundido com outros fungos termodimórficos. A obtençao de material para análise histológica é, ocasionalmente, difícil e desaconselhada, como no acometimento isolado do sistema nervoso central ou pulmonar, requerendo procedimentos invasivos, demorados, de alta complexidade e risco e de custo elevado. A histopatologia, apesar de apresentar baixa sensibilidade, é bem importante, pois confirma a presença do agente nos tecidos lesados e em várias situaçoes é mais rápido do que a cultura. Apresentam, entretanto, pela sua fundamentaçao apenas em caracteres patológicos, a desvantagem de nao identificar a espécie.

Os métodos sorológicos nao sao altamente específicos (há reaçao cruzada com outros fungos como Histoplasma capsulatum) e possuem sensibilidade variável, sendo baixa, sobretudo, em pacientes imunossuprimidos, em que há produçao escassa de anticorpos; e indicam apenas que houve infecçao pelo fungo, o que ocorre em cerca de 50% dos habitantes de áreas endêmicas, nao afirmando sobre atividade de doença, que deve ser inferida pela correlaçao com manifestaçoes clínicas atuais que se assemelham muito às de outras doenças fúngicas (histoplasmose, coccidioidomicose) e algumas neoplasias, que constituem o seu diagnóstico diferencial.

Os testes baseados na detecçao de antígenos fúngicos no plasma e na urina nao sao padronizados e sao menos eficazes do que os exames anteriormente citados.

Os métodos de biologia molecular (hibridizaçao in situ, PCR tradicional, nested-PCR e PCR em tempo real) têm sido propostos para o diagnóstico mais sensível e específico de PCM, mas ainda nao estao disponíveis na prática clínica.3,6-8,20,48-55

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A PCM constitui, em suas diferentes formas, diagnóstico diferencial com tuberculose, histoplasmose, coccidioidomicose, criptococose, neoplasias (pulmao, laringe, boca, adrenais, pele), calazar, citomegalovirose, cromomicose, esporotricose, sífilis, doença de Churg-Strauss, granulomatose de Wegener, hanseníase, linfoma, adenocarcinoma, sarcoma, mononucleose infecciosa, sarcoidose, toxoplasmose, doença da arranhadura do gato, mononucleose infecciosa e síndrome mononucleose simile (citomegalovírus, toxoplasmose, síndrome retroviral aguda).

O acometimento ocular pode ser confundido com esporotricose, leishmaniose, lúpus eritematoso sistêmico, sífilis secundária, tracoma, tuberculose, toxoplasmose.

As alteraçoes intestinais podem simular câncer de cólon, doença inflamatória intestinal, linfoma, tuberculose, histoplasmose.

O comprometimento ósseo pode requerer diferenciaçao com leishmaniose, hanseníase, com metástases ósseas de câncer de mama, próstata, rins, tireoide, tumores ósseos ou cartilaginosos, mieloma múltiplo e a tuberculose. A tuberculose óssea constitui um dos diagnósticos diferenciais principais da PCM. Na tuberculose as lesoes tendem a ser assimétricas e acometem preferencialmente a coluna vertebral lombar e as articulaçoes dos quadris e joelhos, enquanto na PCM tendem a ser simétricas e acometer preferencialmente a cintura escapular, os úmeros, arcos costais e articulaçao acromioclavicular.3,6-8,20

 

CONTROLE DE CURA

O momento adequado para a interrupçao do tratamento continua controverso. Deve perdurar até que sejam observados os critérios de cura determinados por parâmetros:

clínicos: caracterizados pela regressao dos sinais e sintomas, cicatrizaçao de lesoes e involuçao das linfonodopatias. A melhora pode ser rápida, em geral em quatro a cinco meses, infundindo no paciente a sensaçao de que nao precisa mais de medicaçao e desejo de interrompê-la, mesmo sem a autorizaçao médica. Esse comportamento dos pacientes deve ser alertado para evitar que haja descontinuidade terapêutica e instalaçao de recidiva da PCM. A vigilância clínica cuidadosa nas consultas ambulatoriais constitui medida essencial para a manutençao da adesao até a suspensao completa do tratamento;

radiológicos: estabilizaçao das imagens radiológicas, manutençao das mesmas lesoes cicatriciais em cinco radiografias realizadas ao longo de um ano;

imunológico: negativaçao dos títulos de imunodifusao dupla ou estabilizaçao do título em valores até 1:2, observada em três amostras de soro em intervalo de dois meses. Em geral requer 17 meses. É importante considerar que a relaçao entre os níveis de IgG e de quimiocinas, com a melhora clínica, nem sempre é direta, o que impede concluir que os métodos sorológicos disponíveis sejam de valor para indicar a cura da PCM e, portanto, nao devem ser seguidos sem juízo clínico;

micológica: pesquisa negativa do fungo em exame das secreçoes nas quais foi anteriormente identificado;

aparente: refere-se à cura clínica, micológica, radiológica e imunológica durante dois anos, sem receber tratamento de manutençao.7-9,86-89

É frequente, entretanto, a observaçao de pacientes que apresentam recidiva da PCM cada vez que o tratamento é interrompido. Dessa forma, existe a necessidade de definiçao de parâmetros ou testes laboratoriais de mais segurança para a tomada de decisao quanto à duraçao da terapêutica.

 

REFERENCIAS

1. Martinez R. Paracoccidioidomycosis: The dimension of the problem of a neglected disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43:480.

2. Souza W. (coordenador). Doenças negligenciadas. Rio de Janeiro: Academia Brasileira de Ciências; 2010.

3. Moreira APV. Paracoccidioidomicose: histórico, etiologia, epidemiologia, patogênese, formas clínicas, diagnóstico laboratorial e antígenos. Bol Epidemiol Paulista. 2008 mar; 5(51).

4. Marques SA. Paracoccidioidomicose: atualizaçao epidemiológica, clínica e terapêutica. An Bras Dermatol. 2003;78(2):135-50.

5. Palmeiro M, Cherubini K, Yurgel LS. Paracoccidioidomicose: revisao da literatura. Scientia Med. 2005;15(4):234-7.

6. Lacaz CS. Paracoccidioidomicose. In: Lacaz CS, Porto E, Martins JEC. Micologia Médica. 8. ed., Sao Paulo: Sarvier; 1991. p. 248-97.

7. Bummer E, Castaneda E, Restrepo A. Paracoccidioidomycosis: an update. Clin Microbiol Rev. 1993;6(1):89.

8. Mendes RP. Paracoccidioidomicose. In: Rocha MOC, Pedroso ERP. Fundamentos em Infectologia. Rio de Janeiro: Rubio; 2009. p. 945-94.

9. Restrepo A, Tobon AM, Agudelo CA. Paracoccidioidomycosis. In: Hospenthal DR, Rinaldi MG. (editors). Diagnosis and treatment of human mycoses. Totowa, NJ: Humana Press; 2008. p. 331.

10. Pedroso ERP, Veloso JMR, Prado LGR. Saúde pública e epidemiologia: a paracoccidioidomicose em pacientes atendidos no Hospital das Clínicas (HC-UFMG). In: III Congresso Mineiro de Infectologia, 2008, Belo Horizonte. A paracoccidioidomicose em pacientes atendidos no Hospital das Clínicas (HC-UFMG). Belo Horizonte: HC-UFMG; 2008.

11. Gontijo CCV, Prado RS, Neiva CLS, Freitas RM, Prado FLS, Pereira ARA, et al. A paracocciodioidomicose em pacientes atendidos no Hospital das Clínicas da UFMG (HC-UFMG). Rev Med Minas Gerais. 2002;13(4):231-3.

12. Borges-Walmsley MI, Chen D, Shu X, Walmsley AR. The pathobiology of Paracoccidioides brasiliensis. Trends Microbiol. 2002;10(2):80-7.

13. Padilha GA. Paracoccidioidomicose: quadro clínico como expressao da imunopatologia. Anais Brasileiros Dermatol. 1996;71(5):1996.

14. Taborda CP, Juliano MA, Puccia R, Franco M, Travassos LR. Mapping of the T-cell epitope in the major 43-kilodalton glycoprotein of Paracoccidioides brasiliensis which induces a Th-1 response protective against fungal infection in BALB/c mice. Infect Immun. 1998;66:786-93.

15. Teixeira ABMJ, Etchebehere ECSC, Lima MCL, Santos AO, Pires BC, Valença Jr, JT, et al. Gallium-67 imaging in a patient with paracoccidioidomycosis: a case report. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2000;42(3):167-70.

16. Yamaga LY, Benard G, Hironaka FH, Castro LG, Funari MG, de Castro CC, et al. The role of gallium-67 scan in definingtheextent of disease in anendemicdeep micosis, paracoccidioidomycosis: a predominatly multifocal disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003;30(6):888-94.

17. Padilha GA. Paracoccidioidomicose: quadro clínico como expressao da imunopatologia. Anais Brasileiros Dermatol. 1996;71(5):1996.

18. Pereira WJF. Paracoccidioidomicose do sistema nervoso central - análise de 13 casos com pesquisa do antígeno gp43 por imunofluorescência. [Dissertaçao]. Belo Horizonte: Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte; 2001.

19. Reis BS, Bozzi A, Prado FL, Pereira MC, Ferreira FE, Godoy P, et al. Membrane and extracelular antigens of Paracoccidioidis brasiliensis (Mexo): identification of a 28-KDa protein suitable for immunodiagbosis of paracoccidioidomycosis. J Immunol Meth. 2005;307:118.

20. Ferreira MS. Contribuiçao para o estudo clínico-laboratorial e terapêutico da forma juvenil da paracoccidioidomicose. Rev Pat Trop. 1993;22(2):267-406.

21. Bozzi A, Reis BS, Prado FLS. Modulation of CD28 and CD86 expression in patients with paracoccidioidomycosis in different periods of treatment. Scand J Immunol 2004.60:500-5.

22. Bozzi A, Pereira PP, Reis BS, Goulart MI, Pereira MC, Pedroso EP, et al. Interleukin-10 and tumor necrosis factor-a single nucleotide gene polymorphism frequency in paracoccidioidomycosis. Hum Immunol. 2006;67:931-9.

23. Camargo ZP. Serology of paracoccidioidomycosis. Mycopathol. 2008;165(4-5):289-302.

24. Fernandes VC, Coitinho JB, Veloso JMR, Araújo SA, Pedroso ERP, Góes AM. Combined use of Paracoccidioidis brasiliensis recombinant rPb27 and rPb40 antigens in an enzyme-linked immunosorbent assay for immunodiagnosis of paracoccidioidomycosis. J Immunol Meth. 2011;367:78-84.

25. Fornajeiro N, Maluf MCF, Takahachi G, Svidzinski TIE. Paracoccidioidomycosis epidemiological survey using gp43, in two cities of northwestern region of Paraná, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38(2):191-3.

26. Camargo ZP, Unterkircher C, Travassos RL. Identification of antigenic polypeptides of Paracoccidioides brasiliensis by immunoblotting. J Med Vet Mycol. 1989;27:407-12.

27. Coitinho JB. Caracterizaçao estrutural da forma recombinante da proteína Pb27 de Paracoccidioides brasiliensis. [Dissertaçao]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2009.119p.

28. Londero AT, Melo IS. Aula 13: Paracoccidioidomicose. J Bras Med. 1998;55(3):98-111.

29. Restrepo A, Gómez BL, Tobón A. Paracoccidioidomycosis: Latin America's Own Fungal Disorder. Curr Fungal Infect Rep. 2012;6:303-11.

30. Yasuda MAS, Restrepo AM. Imunologia das micoses. In: Veronesi R, Focaccia R. (org). Tratado de Infectologia. Sao Paulo: Atheneu; 1996. p. 1058-80.

31. Bustin SA, Beaulieu JF, Huggett J, Jaggi R, Kibenge FSB, Olsvk PA, et al. MIQE précis: Practical implementation of minimum standard guidelines for fluorescence-based quantitative real-time PCR experiments. BMC. 2010;11(74):67-71.

32. Gomes GM, Cisalpino PS, Taborda CP, de Camargo ZP. PCR for diagnosis of Paracoccidioidomycosis. J Clin Microbiol. 2000;38(9):3478-80.

33. Hamdan JS, Rocha RL. Epidemiologia da paracoccidioidomicose. An Fac Med UFMG. 1987;36(1/2):52-61.

34. Saens GS, Taylor JW, Gargas A. 18s rRNA gene sequences and supraordinal classification of the Erysiphales. Mycol. 1994;86(2):212-6.

35. Marques da Silva SH, Colombo AL, Blotta MH, Lopes JD, Queiroz- Telles F, Pires de Camargo Z. Detection of circulating gp43 antigen in serum, cerebrospinal fluid, and bronchoalveolar lavage fluid of patients with paracoccidoidomycosis. J Clin Microbiol. 2003;41(8):3675-80.

36. Morais FV. Porolymphism in the gene coding for the immunodominant antigen gp43 from the pathogenic fungus Paracoccidioides brasiliensis. J Clin Microbiol. 2000;38(11):3960-6.

37. Sano A, Yokoyama K, Tamura M, Mikami Y, Takahashi I, Fukushima K, et al. Detection of gp43 and ITS1-5.8S-ITS2 ribosomal RNA genes of Paracoccidioides brasiliensisin Paraffin-embedded Tissue. Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2001;42(1):23-7.

38. Marques ER, Ferreira ME, Drummond RD, Felix JM, Menossi M, Savoldi M, et al. Identification of genens preferentially expressed in the pathogenic yeast phase of Paracoccidioides brasiliensis, using suppression subtraction hybridization and differential macroarray analysis. Mol Genet Genomics. 2004;271:667-77.

39. Goldani LZ, Sugar AM. Paracoccidioidomycosis and AIDS: an overview. Clin Infect Dis. 1995;21:1275-81.

40. Lindsley MD, Hurst SF, Iqbal NJ, Morrison CJ. Rapid identification of dimorphic and yeast-like fungal pathogens using specific probes. J Clin Microbiol. 2001;39:3505-11.

41. Applied Biosystems.7500/7500 Fast Real-Time PCR System Getting Started for Standard Curve Experiments. Applied Biosystems; 2007-2010.126p.

42. Johnson G, Nolan T, Bustin SA. Real-time quantitative PCR, Pathogen detection and MIQE. In: PCR Detection of Microbial Pathogens. 2. ed. Methods Molec Biol. 2013;943(1):1-14.

43. Zaha A. Biologia molecular básica. In: Rossetti ML. Silva CMD, Rdrigues JJS. Doenças infecciosas: diagnóstico molecular. Sao Paulo: Guanabara-Koogan; 2006. p. 1-15.

44. Taylor S, Wakem M, Dijkman G, Alsarraj M, Nguyen M. A practical approach to RT-qPCR: Publishing data that conform to the MIQE guidelines. Methods. 2010;50(4):S1-5.

45. Karuppayil SM, Peng M, Mendoza L, Levins TA, Szaniszlo PJ. Identification of the conserved coding sequences of three chitin synthase genes in Fonsecaea pedrosoi. J Med Vet Mycol. 1996;32(2):117-25.

46. Semighini CP, Marins M, Goldman MH, Goldman GH. Quantitative analysis of the relative transcript levels of ABC transporter Atr genes in Aspergillus nidulans by Real-Time Reverse Transcription-PCR assay. Appl Environ Microbiol. 2002;68:1351-7.

47. Hotez PJ, Bottazzi ME, Franco-Paredes C, Ault SK, Periago MR. The neglected tropical diseases of Latin America and the Caribbean: a review of disease burden and distribution and a Road map for control and elimination. Plos Negl Trop Dis. 2008;2(9):e300.

48. Attili DS, De Hoog GS, Pizzirani-Kleiner AA. rDNA- RFLP and ITS- 1sequencing of species of the genus Fonsecaea, agents of chromoblastomycosis. Med Mycol. 1998;36:219-25.

49. Bruns TD, WhiteTJ, Taylor JW. Fungal molecular systematics. Annu Ver Ecol Syst. 1991;22:525-64.

50. Bryan GT, Daniels MJ, Osbourn AE. Comparison of fungi within the Gaeumannomyces-Phialophora complex by analysis of ribossomal DNA sequences. Appl Env Microbiol. 1995;61(2):681-9.

51. Haynes KA, Westerneng TJ, Fell JW, Moens W. Rapid detection and identification of pathogenic fungi by polymerase chain reaction amplification of large subunit ribosomal DNA. J Med Vet Mycol. 1995;33(5):319-25.

52. Leclerc MC, Philippe H, Guého E. Phylogeny of dermatophytes and dimorphic fungi based on large subunit ribossomal RNA sequence comparisons. J Med Vet Mycol. 1994;32:331-41.

53. Mitchell TG, Sandin RL, Bowman BH, Meyer W, Merz WG. Molecular mycology: DNA probes and applications of PCR technology. J Med Vet Mycol. 1994;32(1):351-66.

54. Mitchell TG, White TJ, Taylor JW. Comparison of 5,8S ribissomal DNA sequences among the basidiomycetes yeast genera Cystofilobasidium, Filobasidium and Filobasidiella. J Med Vet Mycol. 1992;30:207-18.

55. Spatafora JW, Mitchell TG, Vilgalys R. Analysis of genes coding for small-subunit rRNA sequences in studying phylogenetics of dematiaceous fungal pathogens. J Clin Microbiol. 1995;33:1322-6.

56. Wanke B. Paracoccidioidomicose. Inquérito intradérmico com paracoccidioidina em zona urbana do município do Rio de Janeiro. [Dissertaçao]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro;1976.

57. Costa EO, Diniz LSM, Fava Netto C, Arruda C, Dagli MLZ. Delayed hypersensitivity test with paracoccidioidin in captive Latin American wild mammals. J Med Vet Mycol. 1995;33(1):39-42.

58. Silva-Vergara ML, Martinez R. Inquérito epidemiológico com paracoccidioidina e histoplasmina em área agrícola de café em Ibiá, Minas Gerais, Brasil. Rev Iberoam Micol. 1998;15(4):294-7.

59. Afonso JE, Nery LE, Romaldini H, Bogossian M, Ribeiro-Rato O. Pulmonary function in paracoccidioidomycosis (South American blastomycosis). Rev Inst Med Trop S Paulo. 1979;21(6):269-80.

60. Malaguti C, Nápolis LM, Dal Corso S. Testes simplificados de avaliaçao funcional. In: Gomes M, Neder JA, Stelmach R, Leiro LCF. (editores). Atualizaçao e reciclagem pneumologia. Rio de Janeiro: Revinter; v. VI, 2006. p. 382-6.

61. Lemle A, Wanke B, Miranda JL, Kropf GL, Mandel MB, Mandel S. Pulmonary function in paracoccidioidomycosis (South American blastomycosis). An analysis of the obstructive defect. Chest. 1983;83(5):827-8.

62. Campos EP, Cataneo AJM. Pulmonary function in 35 patients with paracoccidioidomycosis. Rev Inst Med Trop S Paulo. 1986;28(5):330-6.

63. Sulmonetti N. Estudo da funçao pulmonar em pacientes adultos portadores da paracoccidioidomicose crônica. [Dissertaçao]. Curso de Pós-Graduaçao em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical. Belo-Horizonte: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; 2012.

64. Leal AMO, Magalhaes PK, Martinez R, Moreira AC. Adrenocortical hormones and interleukin patterns in paracoccidioidomycosis. J Infect Dis. 2003;187(1):124-7.

65. Leal AMO, Magalhaes PK, Martinez R, Moreira AC. Adrenocortical hormones and interleukin patterns in paracoccidioidomycosis. J Infect Dis. 2003;187(1):124-7.

66. Londero AT, Del Negro G. Paracoccidioidomicose. J Pneumol. 1986;12:41-60.

67. Barba MF, Marques HHS, Scatigno Neto A, Aquino MZ, Vitule LF, Barbato AJG, et al. Paracoccidioidomicose na infância: diagnóstico por imagens - relato de caso. Radiol Bras. 1993;26(2):87-90.

68. Valle AC, Guimaraes RR, Lopes DJ, Capone D. Thoracic radiologic aspects in paracoccidioidomycosis. Rev Inst Med Trop S Paulo. 1992;34(2):107-15.

69. Restrepo A, Bernard G, Castro CC, Agudelo CA, Tobón AM. Pulmonary Paracoccidioidomycosis. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29(2):182-97.

70. Muniz MAS, Marchiori E, Magnago M, Moreira LBM, Almeida Júnior JG. Paracoccidioidomicose pulmonar: aspectos na tomografia computadorizada de alta resoluçao. Radiol Bras. 2002;35(3):147-54.

71. Freitas RM, Prado R, Prado FL, Paula IB, Figueiredo MT, Ferreira CS, et al. Pulmonary paracoccidioidomycosis: radiology and clinical-epidemiological evaluation. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43(6):651-6.

72. Severo LC. Paracoccidioidomicose. Estudo clínico e radiológico das lesoes pulmonares e seu diagnóstico. [Dissertaçao]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 1979.

73. Cerri GG, Del Negro G, Magalhaes AJR, Amato Neto V, Magalhaes A. Utilizaçao da ultrassonografia e da linfografia na forma linfática da paracoccidioidomicose. Rev Hosp Clin. 1983;38(4):160-3.

74. Arruda PR, Castro RM. Linfografia na blastomicose sul-americana. An Bras Dermatol. 1964;40:7-14.

75. Marchiori E, Tannus J, Ramos RC, Cunha MLS, Pantaleao CA, Silva SC, et al. Paracoccidioidomicose das suprarrenais: avaliaçao por métodos radiológicos: relato de caso. Radiol Bras. 1990;23:197-200.

76. Leal AMO, Bellucci AD, Muglia VF, Lucchesi FR. Unique adrenal gland imaging features in Addison's disease caused by Paracoccidioidomicose. AJR Am J Roentgenol. 2003 Nov; 181(5):1433-4.

77. Martinez R, Meneghelli UG, Dantas RO, Fiorillo AM. O comprometimento gastrintestinal na blastomicose sul-americana (paracoccidioidomicose). Estudo clínico, radiológico e histopatológico. Rev Ass Med Brasil. 1979;25(1):31-4.

78. Martinez R, Bellucci AD, Fiorillo AM. A tomografia computadorizada na avaliaçao do comprometimento abdominal na paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 1988;21(2):47-50.

79. Moraes CR. Calcificaçoes intra-abdominais na blastomicose sul-americana. Rev Inst Med Trop S Paulo. 1971;13(6):428-32.

80. Oliveira IRS. In: Cerri GG, Oliveira IRS. Ultrassonografia abdominal. Sao Paulo: Revinter; 2002. p. 360-451.

81. Rosenfield A, Siegel N. Renal parenchimal disease: histopathologic- sonographic correlation. AJR. 1981;137:739-98.

82. Martinez R, Rossi MA. Avaliaçao endoscópica do comprometimento do esôfago, estômago e duodeno na paracoccidioidomicose humana. Arq Gastroenterol S Paulo. 1986;32:21-5.

83. Dantas JC, Sipahi LFM. Blastomicose hepática: diagnóstico sonográfico e drenagem percutânea. Rev Imagem. 1985;7(1):21-4.

84. Yang ZG, Min PQ, Sone S, He ZY, Liao ZY, Zhou XP, et al. Tuberculosis versus lymphoma in the abdominal lymph nodes evaluation with contrast enhanced CT. AJR. 1999;172:619-23.

85. Pedroso VSP, Vilela MC, Pedroso ERP, Teixeira AL. Paracoccidioidomycosis with central nervous system involvement: review of the literature. Rev Bras Neurol. 2008;44:33-40.

86. Pedroso VSP, Vilela MC, Pedroso ERP, Teixeira AL. Paracoccidioidomycosis compromising the central nervous system: a systematic review of the literature. Rev Soc Bras Med Trop. 2009;42:691-7.

87. Calegaro JUM. Acompanhamento terapêutico da paracoccidioidomicose por imagens com Ga-67. Arq Bras Med. 1994;68(6):381-5.

88. Nogueira MGS, Andrade GMQ, Tonelli E. Aspectos laboratoriais evolutivos de crianças em tratamento da paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:478-83.

89. Lyon AC, Teixeira MM, Araújo SA, Pereira MC, Pedroso ER, Teixeira AL. Serum levels of sTNF-R1, sTNF-R2 and CXCL9 correlate with disease activity in adult type paracoccidioidomycosis. Acta Trop. 2009;109(3):213-8.