RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 23. 2 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20130029

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Artigos Originais

Prostatectomia retropúbica videolaparoscópica: experiência inicial

Laparoscopic retropubic prostatectomy: initial experience

Pedro Romanelli de Castro1; Ricardo Hissashi Nishimoto2; Raul Guilherme Angelo Pinheiro3; Paulo Batista de Oliveira Arantes1; Aline Monteiro Neder Issa4; Hugo Monteiro Neder Issa5

1. Médico urologista. Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico urologista. Hospital Alberto Cavalcanti. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico urologista. Hospital Mater Dei. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médica. Residente em Pediatria. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médico. Residente em Cirurgia Cardiovascular do Instituto do Coraçao. Sao Paulo, SP - Brasil

Endereço para correspondência

Pedro Romanelli de Castro
E-mail: pedroromanelli@yahoo.com.br

Recebido em: 11/05/2011
Aprovado em: 17/09/2012

Instituiçao: Hospital Alberto Cavalcanti - HAC
Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG
Departamento de Urologia, Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: o tratamento cirúrgico da hiperplasia benigna da próstata inclui a ressecção transuretral e a prostatectomia suprapúbica, dependendo do volume prostático. O acesso videolaparoscópico criou alternativa minimamente invasiva à prosatatectomia suprapúbica convencional.
OBJETIVO: avaliar a viabilidade da técnica aberta por via laparoscópica.
PACIENTES E MÉTODOS: entre junho de 2006 e outubro de 2009, 15 pacientes foram submetidos à prostatectomia retropúbica videolaparoscópica no tratamento da hiperplasia prostática benigna (HPB). O acesso videolaparoscópico foi utilizado como alternativa minimamente invasiva à adenomectomia aberta. Foram avaliadas as características dos pacientes, o volume prostático e as complicações no per e pós-operatórios imediato e tardio.
RESULTADOS: a idade média foi de 68 anos (62-75 anos); o peso prostático médio foi de 123 gramas (70-190 gramas); o tempo cirúrgico variou de 120 minutos a 220 minutos. A perda de sangue estimada foi de 450 mL na média, sendo necessária transfusão em apenas um paciente. A permanência hospitalar média foi de três dias. O tempo com sonda vesical de demora foi de seis dias; e o tempo de irrigação vesical de um dia em todos os pacientes. O estudo anatomopatológico confirmou o diagnóstico de HPB em todos os casos. Nas complicações pós-operatórias, um paciente apresentou infecção superficial da ferida operatória, com boa resposta à antibioticoterapia.
CONCLUSÕES: a prostatectomia retropúbica laparoscópica parece ser procedimento seguro, que permite reproduzir os princípios da cirurgia aberta. Neste trabalho observou-se baixa taxa de complicações, similar à da literatura.

Palavras-chave: Hiperplasia Prostática/cururgia; Laparoscopia; Prostatectomia; Ressecção Transuretral da Próstata.

 

INTRODUÇÃO

A prostatectomia simples aberta para a retirada do adenoma, por via transvesical ou transcapsular, tem sido utilizada como alternativa à ressecção transuretral da próstata (TURP) para o tratamento da hiperplasia prostática benigna (HPB) em casos selecionados, em que a próstata possui grande volume, ou nos casos em que coexistem doenças cirúrgicas, como: cálculo vesical grande, divertículo vesical ou hérnia inguinal.1-3 Permite ótimo resultado cirúrgico com taxas de reintervenção inferiores aos da TURP.2-5 Isso decorre da remoção completa do adenoma, permitida pela cirurgia aberta.

A escolha pelo tratamento cirúrgico nos casos de HPB sintomático depende, principalmente, do tamanho da próstata mensurado pela ultrassonografia.2,5

Inicialmente descrita em 1947, por Millin, a prostatectomia retropúbica simples permite completa enucleação do adenoma prostático através de incisão transversa da cápsula prostática na superfície anterior da glândula prostática.4,5 Com o advento da ressecção transuretral o tratamento da hiperplasia prostatática passou a ser realizado quase exclusivamente por essa via.4,6 Todas as técnicas minimamente invasivas recentemente introduzidas no tratamento do HPB, como a ablação com laser, termoterapia, ablação com agulha, eletrovaporização e prostatotomia são utilizados em casos de HPB iniciais, com a próstata pequena.1,2 Recentemente, o uso de holmium laser tem sido proposto como alternativa para o tratamento de próstatas com mais de 100 gramas.1,2,4 No entanto, as próstatas muito grandes continuaram, em todos os grandes centros de urologia do mundo, a ser tratadas pela cirurgia aberta,2,4 já que o tempo de ressecção é fator limitante para a TURP. Em 2001, Mirandolino Mariano descreveu a técnica de prostatectomia simples laparoscópica, permitindo tratamento menos invasivo para próstatas com mais de 75 gramas.3

Apesar da baixa morbidade e mortalidade dessas cirurgias, a laparotomia é causa de dor e de complicações de ferida operatória no pós-operatório. A laparos-copia mantém as vantagens da cirurgia aberta e oferece benefício de tratamento minimamente invasivo.

 

PACIENTES E MÉTODOS

Este estudo retrospectivo observacional descreve a experiência com 15 pacientes submetidos à prostatectomia retropúbica laparoscópica no Hospital Alberto Cavalcanti, Belo Horizonte, Minas Gerais, entre junho de 2006 e outubro de 2009.

Foram analisadas as características epidemiológicas dos pacientes e da doença, como: idade, comorbidades, volume prostático e complicações per e pós-operatórias imediatas e tardias.

O acesso laparoscópico foi alternativa à cirurgia aberta, nos casos de próstata maiores de 80 gramas. A via laparoscópica também foi indicada em dois pacientes com próstatas menores de 80 gramas e coexistência de cálculos vesicais, devido à indisponibilidede de material endoscópico para extração dos cálculos via transuretral. Em um paciente foi encontrada hérnia inguinal direita e cálculo vesical concomitante. A hérnia inguinal foi corrigida no mesmo tempo cirúrgico, também por via laparoscópica. A SVD era usada por dois pacientes devido à retenção urinária aguda. Nenhum paciente tinha laparotomia prévia. Todos os pacientes foram informados da novidade do procedimento e autorizaram a sua realização.

A via de acesso utilizada foi a laparoscópica transperitoneal em 10 pacientes e laparoscópica extraperitoneal em cinco.

 

TÉCNICA CIRURGICA

O procedimento pode ser realizado por via laparoscópica transperitoneal ou extraperitoneal, sob anestesia geral. Os pacientes foram colocados na posição de Trendelenburg em decúbito dorsal (Figura 1).

 


Figura 1 - Posição de Trendelenburg.

 

O cirurgiao e o auxiliar trabalharam acima da cabeça do paciente, sendo a imagem colocada defronte aos dois.

Após punção com trocarte de 10 mm na regiao umbilical, outros três trocartes foram posicionados sob visão: um de 5 mm a cerca de 2 cm mediais à espinha ilíaca anterossuperior direita, outro de 5 mm na borda lateral esquerda do músculo reto abdominal esquerdo e um tracarte de 10 mm na borda lateral do reto abdominal direito (Figura 2).

 


Figura 2 - Posição dos trocartes.

 

Na técnica extraperitoneal o acesso ao espaço pré-peritoneal de Retzius foi criado digitalmente.

Na via transperitoneal, a dissecção iniciou-se com o acesso ao espaço pré-peritoneal de Retzius, após abertura do peritônio parietal anterior. A próstata e a bexiga foram identificadas e dissecadas. Foram dados dois pontos hemostáticos com Vycril® 2-0 nos pedículos laterais da próstata, na junção prostatovesical de cada lado. A abertura da cápsula prostática e do colo vesical foi realizada através de incisão longitudinal. A enucleação do adenoma foi feita com o auxílio de pinças laparoscópicas e do prostatótomo idealizado por Sotello (Figura 3).

 


Figura 3 - Prostatótomo.

 

Após sua dissecção o adenoma foi deixado no recesso retrocecal até o fim da cirurgia, quando foi ensacado e retirado após sua morcelagem, pela incisão umbilical (Figura 4).

 


Figura 4 - Peça cirúrgica morcelada.

 

Realizou-se a trigonização do colo vesical suturando sua mucosa à cápsula prostática com um ponto simples de categute 3-0. A ráfia da bexiga e cápsula prostática foi feita através de sutura contínua de Vicryl® 3-0, em dois planos (Figura 5).

 


Figura 5 - Loja prostática.

 

Foi introduzida uma sonda de Foley 22 de três vias e iniciada irrigação vesical. Deixou-se dreno de Portovac® através do orifício de um dos portais. A sondagem vesical com sonda de Foley foi mantida no pós-operatório até o sétimo dia de pós-operatório. O dreno foi retirado quando o débito tornou-se menor que 50 mL/24 horas.

 

RESULTADOS

A idade média foi de 68 anos (62-75 anos) e o peso prostático médio de 123 gramas (70-190 gramas). O tempo cirúrgico variou de 120 a 220 minutos. A perda de sangue estimada foi de 450 mL na média, sendo necessária transfusão em apenas um paciente. A permanência hospitalar média foi de três dias. O tempo com SVD foi de seis dias e o de irrigação vesical de um dia em todos os pacientes. O estudo anatomopatológico confirmou o diagnóstico de HPB em todos os casos.

Nas complicações pós-opératórias, um paciente apresentou infecção superficial da ferida operatória, com boa resposta à antibioticoterapia.

 

DISCUSSÃO

As indicações de prostatectomia aberta incluem os casos de próstata maiores que 80 gramas ou a presença de doenças associadas que não podem ser tratadas por via endourológica. Tanto a via laparoscópica transperitoneal como a extraperitoneal permitem a completa enucleação do adenoma prostático sob visão direta e aparentemente com menos sangramento.1,4,7 Pneumoperitônio e a magnificação da imagem permitem a identificação e cauterização dos pontos de sangramento. A via extraperitoneal teoricamente diminui o risco de íleo e facilita o manejo de possível fístula urinária. No entanto, devido ao menor espaço de trabalho, tem como desvantagem dificultar a parte reconstrutiva da cirurgia nos casos de adenomas muito grandes.4,8-10 Essa dificuldade pode ser contornada com a utilização de um morcelador laparoscópico. A cirurgia aberta não oferece os riscos de absorção que existem na TURP, no entanto, são procedimentos mais invasivos com mais tempo de hospitalização e mais morbidade.

Quanto às complicações no peroperatório a incidência de sangramento foi semelhante à encontrada na literatura.7,9,10

Complicações pós-operatórias, no geral, foram de 13%, semelhante ao descrito na literatura (0 a 28%).7-10

Apesar do avanço do tratamento medicamentoso nos casos de HPB, o tratamento cirúrgico ainda é muito realizado no Brasil. Observa-se a tendência a operar próstatas cada vez maiores, já que nos casos iniciais o tratamento medicamentoso é eficaz. Assim, considerável número de pacientes poderá se beneficiar do tratamento minimamente invasivo.

 

CONCLUSÕES

Os índices de complicações no per e pós-operatório imediato da prostatectomia simples laparoscópica transperitoneal e extraperitoneal nessa série foram comparáveis aos da literatura, sugerindo ser essa técnica opção para o tratamento da HPB em casos de próstata de grandes volumes.

 

REFERENCIAS

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