RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 29 e-2026 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20190061

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Atualização Terapêutica

Avaliação e tratamento da eritrocitose secundária a hipóxia crônica

Evaluation and treatment of erythrocytosis secondary to chronic hypoxia

Sabrine Teixeira Ferraz Grunewald

Médica. Hematologista e Hemoterapeuta Pediatra. Professora Auxiliar do Departamento Materno-Infantil da Universidade Federal De Juiz de Fora. (Professor Auxiliar)

Endereço para correspondência

Sabrine Teixeira Ferraz Grunewald
E-mail: sabrine.pediatria@gmail.com

Recebido em: 25/06/2016
Aprovado em: 09/08/2017

Instituição: Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora-MG, Brasil

Resumo

A eritrocitose secundária é um aumento da massa de glóbulos vermelhos causada por um estímulo à produção dessas células, podendo ocorrer por um processo de hipoxemia crônica. Em nosso meio, as causas mais frequentes de eritrocitose secundária a hipoxemia são as cardiopatias cianogênicas e a doença pulmonar obstrutiva crônica. Essas condições resultam em uma menor oxigenação tecidual, o que estimula uma maior produção de eritropoietina pelos rins, através do fator de transcrição induzível pela hipóxia. A eritrocitose ocorre para um melhor fornecimento de oxigênio aos tecidos, mas acaba por causar hiperviscosidade sanguínea, que por sua vez leva a diversos sintomas e a um maior risco trombótico. O tratamento da eritrocitose secundária deve ser cauteloso. Sangrias terapêuticas podem ser utilizadas para manutenção do hematócrito abaixo de 70%, com base nos sintomas. Preferencialmente, devem ser realizadas em menores volumes e com reposição volêmica equivalente. O manejo adequado da eritrocitose secundária leva a uma melhor qualidade de vida para os pacientes, e é preciso que médicos de diferentes especialidades estejam familiarizados com o mesmo.

Palavras-chave: Policitemia; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Cardiopatias; Sangria.

 

INTRODUÇÃO

A eritrocitose ou policitemia secundária pode ser definida como aumento absoluto da massa de glóbulos vermelhos, causada por estímulo aumentado à produção de uma linhagem eritroide normal. A hipoxemia pode ser de causa ambiental (grandes altitudes), ou ser secundária a condições patológicas que resultem em hipoventilação alveolar, alteração da difusão alvéolo-capilar, alteração da relação ventilação perfusão, ou shunt anatômico.1 A hipoxemia crônica é uma das principais causas de eritrocitose secundária, ocorrendo, em nosso meio, especialmente devido a cardiopatias cianogênicas ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).1,2,3

Apesar dos progressos no tratamento clínico e cirúrgico das cardiopatias congênitas na infância, ainda existe casos de adultos com hipoxemia crônica. No adulto, os principais grupos de cardiopatias cianogênicos compreendem a síndrome de Eisenmenger, as obstruções da via de saída direita não corrigidas, as comunicações entre átrio direito e esquerdo, e as fístulas arteriovenosas.1 Essas situações prejudicam a oxigenação do sangue nos pulmões ou levam a uma mistura entre o sangue arterial e venoso, resultando em baixas saturações de oxigênio.

A DPOC é uma patologia mais prevalente, com grande morbidade e mortalidade. A principal causa de hipoxemia em pacientes com DPOC é um distúrbio de ventilação/perfusão resultante da limitação progressiva de fluxo aéreo e da destruição enfisematosa do leito capital pulmonar.3 Além disso, as exacerbações da DPOC estão frequentemente associadas com uma maior deterioração de troca gasosa, aumento do consumo de oxigênio tissular, e agravamento da hipoxemia.3

O desenvolvimento de eritrocitose em resposta a hipoxemia é dependente do fator de transcrição induzível pela hipóxia (HIF)-1, que induz genes adaptativos como o fator de crescimento endotelial e a eritropoietina produzida pelos rins.3 A eritropoietina estimula a eritropoiese na medula óssea e o aumento de eritrócitos em sangue periférico.1

Por conta dos sintomas e riscos relacionados à eritrocitose, seu diagnóstico e tratamento devem ser instituídos precocemente. Associada a uma doença de base, a eritrocitose pode representar uma piora na qualidade de vida, além de maior mortalidade.3 É preciso, portanto, que médicos de diferentes especialidades estejam familiarizados com sua abordagem.

SINTOMAS E COMPLICAÇÕES

A eritrocitose secundária a cardiopatias cianogênicas ou doenças pulmonares com hipoxemia é, portanto, uma resposta necessária para uma melhora do aporte de oxigênio aos tecidos. Entretanto, ela resulta em um aumento da viscosidade sanguínea e a um maior risco de complicações trombóticas, além de uma série de sintomas pouco específicos.1 A Tabela 1 resume os principais sintomas associados a hiperviscosidade sanguínea.

 

 

Os sintomas de hiperviscosidade sanguínea em geral surgem quando o hematócrito ultrapassa 65%, mas estão mais relacionados com o aumento progressivo da eritrocitose do que seus níveis em si.1 O tratamento da eritrocitose com sangrias periódicas é eficiente na redução dos sintomas, melhora da qualidade de vida e aumento da tolerância ao exercício, mas seus resultados são controversos quanto a redução do risco de eventos trombóticos, especialmente acidente vascular encefálico.1,2

TRATAMENTO

O manejo de pacientes com eritrocitose secundária é delicado. Diferentemente de pacientes portadores de policitemia vera, para os quais as sangrias terapêuticas estão bem indicadas e objetivam valores normais de hematócrito,2 pacientes com eritrocitose secundária deverão ser avaliados com maior cautela. É necessária uma avaliação cuidadosa dos sintomas associados, descartando que possam ocorrer por outras causas como hipotireoidismo e desidratação, além de um acompanhamento dos estoques de ferro do organismo.1

No caso específico da DPOC, a necessidade de terapia com oxigênio suplementar, se ainda não indicada, deve ser avaliada. A oxigenoterapia, nesses casos, tem benefício em redução da mortalidade.3,4 Outras intervenções, como o uso de teofilina ou de bloqueadores do receptor de angiotensina, também trazem benefícios na redução do hematócrito.3

Nas eritrocitoses secundárias a hipoxemia, o hematócrito alvo atualmente considerado é de 70%.2,5 Deve ser realizada em pequenos volumes e com técnica euvolêmica. A retirada de volumes de até 400-500ml em adultos (até 10ml/kg em crianças) pode resultar em sinais de hipovolemia.1,2 Por isso, indica-se o uso de soro fisiológico 0,9% em volume igual ao retirado para reparação volumétrica.2,5 O soro pode ser administrado antes, durante ou depois a retirada do sangue.2

A coleta do sangue pode ser realizada em bolsa de doação padrão, ou, para pacientes com acesso venoso difícil, com seringas de 20ml até se obter o volume desejado.5 O sangue retirado deve ser adequadamente desprezado, não sendo utilizado para doação mesmo que o paciente se qualifique como doador.2 Dessa forma, pacientes que apresentam doenças infecciosas não possuem contraindicação para a sangria terapêutica.2,5

A periodicidade das sangrias para eritrocitoses secundárias não está bem definida, devendo ser orientada pelos sintomas do paciente e pelas variações do hematócrito.1

 

CONCLUSÃO

A eritrocitose secundária à hipoxemia é uma condição que agrava a morbidade e a mortalidade da doença de base. Dessa forma, seu manejo deve ser cauteloso e precoce. É preciso que cardiologistas, pneumologistas e clínicos estejam familiarizados com essa patologia, prontos a intervir quando necessário (Tabela 1).

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ruiz JMO, García AEG. Síndrome hipoxémico crónico. Rev Esp Cardiol Supl. 2009; 9:13E-22E.

2. Angulo IL, Papa FV, Cardoso FG. Sangria Terapêutica. Medicina (Ribeirão Preto). 1999; 32: 290-3.

3. Kent BD, Mitchell PD, McNicholas WT. Hypoxemia in patients with COPD: cause, effects, and disease progression. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011; 6: 199-208.

4. Cezare TJ, Margotto SS, Tanni SE, Vale SA, Coelho LS, Godoy I. Doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev Bras Med. 2015; 72(5): 181-8.

5. Banco de Sangue Paulista. Procedimento Operacional - Sangria Terapêutica, 2009, 32p. Disponivel em: http://www.hospitalsantarita.com.br/file/poag-004-rev_01.pdf Acesso em 04 de janeiro de 2017.