RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 27 e-1870 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20170065

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Artigo Original

Análise da prevalência de vírus respiratórios em crianças atendidas em um hospital universitário do sul de Minas Gerais

Analysis of respiratory virus prevalence in assisted children in a university hospital of southern of minas gerais

Eugenio Fernandes de Magalhaes1; Claudine Leôncio Beraldo2; Anna Luiza Pires Vieira3; Priscila A. F. de Souza Mendonça4; David Villela Teixeira5; Emilio Andrade Rocha5; Rafael Oliveira Barros5

1. Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil, Professor Auxiliar de Pneumologia, Faculdade de Ciências da Saúde "Dr. José Antônio Garcia Coutinho" (FCS-JAGC), Universidade do Vale do Sapucaí (Univás), Pouso Alegre, MG, Brasil
2. Doutor e Mestre em Pneumologia pela Universidade de Sao Paulo (USP), Sao Paulo, SP, Brasil, Professor Titular de Pneumologia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Alfenas (UNIFENAS), Alfenas, MG, Brasil
3. Doutora e Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de Sao Paulo, SP, Brasil, Professora Auxiliar de Pediatria, FCS-JAGC, Univás, Pouso Alegre, MG, Brasil
4. Enfermeira pela FCS-JAGC, Univás, Enfermeira da Divisao de Epidemiologia Hospitalar, Hospital das Clínicas Samuel Libânio, Pouso Alegre, MG, Brasil
5. Acadêmico de Medicina, FCS-JAGC, Univás, Pouso Alegre, MG, Brasil

Endereço para correspondência

Eugenio Fernandes de Magalhaes

E-mail: pneumoped@outlook.com.br

Recebido em: 31/08/2016.
Aprovado em: 18/09/2017.

Instituição: Universidade do Vale do Sapucaí - UNIVÁS. Pouso Alegre, MG - Brasil.

Resumo

INTRODUÇAO: As infecçoes respiratórias virais sao doenças de alta incidência no nosso meio. Os vírus circulam durante todo ano, todavia, a incidência destas infeccoes aumentam com a sazonalidade. Grande parte destas infecçoes ocorrem em crianças por serem mais susceptíveis do ponto de vista imunológico.
OBJETIVO: Analisar a prevalência dos patógenos virais nas infecçoes respiratórias em crianças de 0 a 9 anos no Hospital das Clinicas Samuel Libanio(HCSL), Pouso Alegre - MG.
MÉTODOS: Foi realizada uma revisao sistemática dos dados coletados a partir de aspirados de orofaringe, para pesquisa de vírus pela equipe da Comissao de Controle de Infecçoes Hospitalares (CCIH), entre os anos de 2010 e 2014.
RESULTADOS: Foram analisados 310 amostras e cerca de 26,4% foram positivas para algum vírus. O vírus sincicial respiratório (VSR) foi o mais prevalente nas crianças menores de um e também na faixa etária de 1 a 4 anos (25,3% e 11,1 %, respectivamente), estatisticamente significante (p<0,001). Já no grupo entre 5 a 9 anos prevaleceu o virus Influenza A H1N1 com 13,8%.
CONCLUSAO: As infecçoes virais contribuem para um alto número de hospitalizaçoes que oneram o serviço público de saúde, principalmente na faica etária pediátrica. Deste modo, medidas preventiva como campanhas de vacinaçao devem continuar a ser incentivadas, de preferência abrangendo os vírus mais prevalentes para uma determinada faixa etária.

Palavras-chave: Vírus H1N1; Infecçoes Respiratórias; Vacinas; Epidemiologia; Infecçoes por Vírus Respiratório Sincicial; Criança.

 

INTRODUÇAO

As infecçoes respiratórias sao as doenças mais frequentes em humanos e causa isolada de absentismo à escola e ao trabalho. Grande parte destas infecçoes ocorre em crianças e sao provocadas por vírus.1 Os vírus circulam durante todo ano, todavia, as incidências destas infecçoes aumentam com a sazonalidade, especialmente nos meses em que as temperaturas caem: outono e inverno. A clínica é marcada por sintomas como febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta, cefaleia, rinorreia, mialgia ou artralgia.2

A abordagem sobre infecçoes respiratórias virais é relevante devido à alta incidência e prevalência dessa morbidade, inclusive com surtos epidêmicos. Recorde-se que o inverno de 2009 esteve marcado por uma pandemia viral, acometendo diversos países e acarretando a uma preocupaçao mundial, principalmente pela falta de informaçoes sobre o assunto. Em razao da característica do alto poder mutagênico dos vírus, a tosse, um sintoma comum e muitas vezes menosprezado, torna-se relevante para os serviços de vigilância em saúde no desenvolvimento de propostas preventivas.3

A vigilância de tais infecçoes, assim como a determinaçao dos agentes mais comuns, é realizada por meio da coleta de dados de centros sentinelas, como o Hospital das Clínicas Samuel Libânio, em Pouso Alegre, MG. Tal informaçao permite avaliar e contribuir para a formulaçao de vacinas, que sejam eficientes na profilaxia.

Segundo a literatura analisada, há uma elevada frequência de uso de antibióticos em síndrome gripal sem uma relaçao direta com coinfecçao bacteriana. Como a maior parte das síndromes gripais e das infecçoes respiratórias superiores e inferiores sao causadas pelo vírus respiratório sincicial (VSR), a terapia antibiótica deve ser analisada com maior rigor. O diagnóstico de uma síndrome viral pode evitar o uso inadequado desses medicamentos, que podem ainda causar superinfecçao bacteriana em crianças com infecçoes virais, além de aumentar os efeitos colaterais e os custos desse tratamento.4,5

As crianças sao mais suscetíveis a infecçoes respiratórias devido a características anatômicas, fisiológicas e imunológicas.6 Dentre os vírus mais prevalentes, destacam-se: o vírus sincicial respiratório (VSR), o metapneumovírus humano (MPVh); adenovírus (ADV); parainfluenza (PIV) 1, 2, e 3; influenza (Flu) A e B; rinovírus; bocavírus; e coronavírus.5 Diversos trabalhos mostram que alguns fatores como aleitamento materno, tabagismo passivo, peso ao nascer e desigualdade de renda interferem na incidência de infecçoes respiratórias em crianças.7

Para traçar o perfil etiológico e epidemiológico dos principais agentes responsáveis por infecçoes respiratórias, é utilizado um ensaio com reaçao em cadeia da polimerase após transcriptase reversa (RT-PCR). Tal técnica oferece maior sensibilidade e diagnósticos mais oportunos, obtendo resultados rápidos com sensibilidade equivalente a detecçao direta do antígeno ou isolamento viral.8

A imunizaçao em crianças, historicamente, alcança êxito em diversos países do mundo, atingindo diversos grupos etários e tendo papel importante no controle e erradicaçao de doenças. Além de possuir uma boa relaçao custo/eficácia no setor saúde, representa um grande avanço tecnológico em saúde nas últimas décadas.9

A busca de informaçoes estatísticas acerca de agravos como infecçoes respiratórias virais em criança é uma questao de saúde pública. Conhecer os tipos de vírus isolados nas unidades de atendimento, suas complicaçoes, faixas etárias mais comuns e a sua sazonalidade permite traçar açoes de políticas públicas eficazes no combate a esse agravo de alta morbimortalidade na populaçao examinada pelo estudo, além de precaver contra futuras pandemias virais que tanto assustam.

O presente artigo identificou os principais vírus respiratórios circulantes nos últimos quatro anos que mais afligem as crianças entre a faixa etária de 0 a 9 anos de idade. O dado é relevante, pois crianças menores de 5 anos apresentam altas taxas de infecçao por influenza, além de suas complicaçoes, tais como otite média aguda, crises de broncoespasmos e pneumonias, o que corresponde a uma alta demanda de consultas ambulatoriais, serviços de emergência e hospitalizaçao.10 O perfil epidêmico das infecçoes respiratórias o qual o estudo traçou pode ser útil para o planejamento e implementaçao de algumas estratégias de prevençao, servindo como ferramenta estatística para a confecçao de vacinas anti-influenza.8

O objetivo do estudo foi analisar a prevalência dos patógenos virais nas infecçoes respiratórias em crianças de 0 a 9 anos em um ambiente hospitalar.

 

MÉTODO

A pesquisa foi realizada no Hospital das Clínicas Samuel Libânio (HCSL), mantido pela Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS), em Pouso Alegre, MG, junto com a Comissao de Controle de Infecçoes Hospitalares (CCIH) da respectiva instituiçao, para assistência e vigilância aos casos de síndrome gripal. Trata-se de um de um estudo descritivo, observacional, transversal, nao controlado e agregado com fins informativos. A populaçao do estudo foi composta por crianças de 0 a 9 anos atendidas na enfermaria pediátrica do HCSL que apresentem a síndrome gripal. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVAS.

As crianças apresentavam pelo menos três sintomas que compreendem a síndrome gripal. Esta é definida com um quadro de febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta, cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. Foram selecionadas 310 crianças (n=310) com esses sintomas, atendidas em qualquer setor do HCSL, divididas por faixas etárias: menores de 1 ano (n=175); 1 a 4 anos (n=99) e 4 a 9 anos (n=36).

Atribuiu-se à unidade sentinela CCIH/HCSL dar assistência e vigilância dos casos de síndrome gripal, notificados pelos funcionários de qualquer unidade do HCSL. O material da secreçao nasofaríngea foi coletado por um único enfermeiro, utilizando 0,5 mL de tampao fosfato salino para a fluidificaçao da secreçao, e swabs do tipo Rayon e sonda de aspiraçao neonatal para a coleta do material nasal, em um total de 3 amostras.

As amostras coletadas foram enviadas para a Fundaçao Ezequiel Dias, em Belo Horizonte, MG, que fez o isolamento viral e a análise da presença de vírus respiratórios através da técnica de reaçao em cadeia de polimerase (RT-PCR), e/ou imunofluorescência indireta (IFI). Após, foi emitida uma contrarreferência dos resultados obtidos na amostra. Os dados foram analisados usando o software Statistic XL e a variável categórica estudada foi o tipo de vírus isolado. A variável qualitativa será descrita por proporçoes. Aplicou-se o teste de hipótese do Qui-quadrado e Binomial para uma proporçao. Considerou-se o nível de rejeiçao da hipótese de nulidade a 5% (p<0,05).

 

RESULTADOS

A pesquisa contou com um total de 310 amostras nas diferentes faixas etárias, sendo a maioria do gênero masculino (167/310). A diferença na incidência da síndrome gripal por gênero foi estatisticamente significante (p=0,0110) (Tabela 1).

 

 

No presente estudo cerca de um quarto das amostras vieram positivas (26,4%). No grupo de crianças menores de 1 ano as amostras positivas para vírus foram de 32,4% (59/182). O VSR foi mais prevalente com 25,3% (46/182). Em seguida, a infecçao pelo adenovírus correspondeu a 3,8% da prevalência (7/182).

O vírus influenza A H1N1 teve 1,6% (3/182) de participaçao nas infecçoes para este grupo. Os demais vírus, influenza A H3N2, influenza B, parainfluenza 1, parainfluenza 2, parainfluenza 3, acumularam apenas 1,8% (3/182) de incidência. Os resultados negativos no isolamento viral foram de 66,5% (121/182) e os inconclusivos corresponderam a 1% (2/175). Esta diferença foi estatisticamente significante (p<0,0001). Nesse grupo a maioria dos lactentes era do sexo masculino (103/182).

O grupo na faixa etária entre 1 e 4 anos o VSR também foi o mais prevalente, com positividade de 11,1% (11/99). Em seguida, o influenza A H1N1 apresentou 2% (2/99). O parainfluenza 1, parainfluenza 2 e o adenovírus obtiveram 1% cada, com apenas um caso para cada agente viral. Nao foram encontradas amostras de parainfluenza 3 e o influenza A H3N2. Esta diferença de prevalências foi estatisticamente significante (p<0,0001). Já para essa faixa etária, 45 eram do sexo masculino enquanto o sexo feminino totalizou 54. A amostra positiva para vírus neste grupo foi de 16,1% (16/99), enquanto que os negativos foram de 83,9% (83/99).

Já no grupo entre 5 e 9 anos o mais prevalente foi o influenza A H1N1, com 13,9% (5/36). Nao se obteve nenhum caso de vírus sincicial respiratório. O influenza A H3N2, parainfluenza 1 e 2 obtiveram 2,8% cada (1/36;1/36;1/36). Os demais vírus, como influenza B, adenovírus e parainfluenza 3, nao foram isolados. Os negativos representaram 69,34% (25/36). Os inconclusivos somaram 8,33% (3/36). Porém, essa diferença encontrada nas prevalências dos vírus respiratórios nao foi estatisticamente significante (p=0,5004) (Tabela 2).

 

 

DISCUSSAO

O presente estudo mostra que vírus respiratórios sao comuns em infecçoes respiratórias do trato superior, sendo habitualmente encontrados em crianças em ambiente hospitalar.4,5 Nossa amostra demostrou que 26,5% (N=82) dos aspirados de orofaringe eram positivos para algum vírus respiratório. Esse valor foi inferior ao encontrado em estudo realizado em Porto Alegre.1 Watanabe et al.11, por outro lado, observaram valores superiores aos nossos durante a pandemia de vírus no município de Sao Paulo, SP, no ano de 2009.

O patógeno respiratório mais encontrado em menores de um ano foi o VSR, com prevalência de 25,3%, seguido do adenovírus (3,8%). Tsuchiya et al.12 também observaram o VSR como o mais prevalente em Curitiba.

No grupo composto por crianças na faixa etária de 1 e 4 anos, o VSR também foi o mais prevalente, seguido do vírus influenza H1N1. Esses achados foram semelhantes aos encontrados em Belo Horizonte, onde o VSR e o vírus influenza H1N1 foram os mais frequentes, respectivamente.13

O VSR caracteriza por desencadear uma doença viral de alta transmissibilidade, de disseminaçao global e letalidade baixa, com altas taxas de hospitalizaçoes. Trata-se de um vírus de circulaçao mundial, responsável por causar surtos anuais, acometendo, principalmente em crianças jovens.9

Entre as crianças de 5 a 9 anos, o vírus Influenza H1N1 foi o mais prevalente e nao se observou nenhum caso relacionado ao VSR. Isso denota que a infecçao por este vírus está correlacionada à debilidade do sistema imunológico observado na primeira infância.1

No Hospital Sao Paulo/Universidade Federal de Sao Paulo, também um hospital sentinela em Sao Paulo (SP), mais de 4.000 pacientes com sintomas semelhantes aos da gripe foram tratados em 2009, durante a primeira onda de infecçao por influenza A (H1N1), e 159 deles foram hospitalizados. Dentre os 159 pacientes hospitalizados, a infecçao por influenza A (H1N1) foi confirmada em 31 (19,5%).11 Guatura et al.14 também observaram o vírus influenza A (H1N1) como o mais prevalente em seu estudo. Os sintomas simulam uma síndrome flu-like leve a pneumonia grave e morte, e a primeira onda do surto de influenza A (H1N1) levou a um grande número de internaçoes por suspeita de infecçao também naquele ano.15

Nao se encontrou infecçao pelo rinovírus em nenhuma faixa etária, diferentemente de outros estudos onde ele foi o mais prevalente.6,16

As internaçoes hospitalares decorrentes de infecçoes virais continuam sendo uma importante causa de admissao hospitalar em crianças em todo o mundo. As infecçoes de vias aéreas inferiores nesta faixa etária correspondem a mais de 100.000 hospitalizaçoes nos Estados Unidos a cada ano. No nosso estudo, assim como na literatura estudada, a prevalência das infecçoes pelo vírus sincicial respiratório foi amplamente superior aos demais vírus, principalmente em crianças menores de 5 anos, com um predomínio no sexo masculino.12,13

Mesmo com os conhecimentos acerca da alta incidência de infecçao viral pelo VSR, existe uma grande variedade de formas clínicas, como pneumonia viral, derrame pleural, infecçao de vias aéreas superiores, bronquiolite, sibilância recorrente e outras. Mesmo com essas informaçoes, os critérios clínicos e radiológicos nao foram suficientes para identificar a infecçao pelo vírus sincicial respiratório. Com isso, as crianças receberam antibióticos com certa frequência, o que aumenta os custos hospitalares desnecessariamente.4

De acordo com a literatura, nossos dados sao condizentes e geram algumas discussoes acerca do tema. O palivizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado, que apresenta atividade neutralizante e inibitória contra o VSR. Trata-se de um medicamento que induz a imunizaçao passiva. Atualmente, tal medicaçao está indicada pelo Ministério da Saúde, a partir do ano de 2012 no SUS, apenas para crianças prematuras nascidas de 32 semanas ou menos e crianças até 2 anos com doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita com repercussao hemodinâmica demonstrada.

Observou-se que, entre as crianças internadas, o tratamento prévio com palivizumabe diminuiu significativamente o número de dias de hospitalizaçao e o número de dias com necessidade aumentada de oxigênio.17 Sendo este vírus o principal agente responsável por gastos, a utilizaçao deste anticorpo monoclonal poderia reduzir tais números.

Dentre as medidas preventivas, foi desenvolvida a vacina contra o Influenza A H1N1, contendo o vírus inativado e sendo aplicada por via intramuscular, em duas doses, para crianças de 6 meses a 2 anos. A campanha de vacinaçao começou no dia 8 de março de 2010 e era disponível para crianças exclusivamente nesta faixa etária. Já em 2014 a faixa etária foi ampliada de 6 meses até 5 anos. Acreditamos que tal medida tenha sido eficaz e se mostrado de grande valia, visto que em nosso trabalho a incidência foi muito baixa em crianças menores de 5 anos.18

Deve-se encorajar também o uso de medidas relativamente simples pela populaçao, tais como lavar as maos frequentemente com sabao, água e álcool.19

Nosso estudo teve algumas limitaçoes. Em todas as faixas etárias encontramos um elevado número de valores negativos para vírus, ou seja, aqueles que pela técnica de isolamento viral por PCR nao evidenciou a presença de nenhuma cepa. Isso pode ser explicado pelo fato das crianças maiores já apresentarem infecçoes bacterianas secundárias que até certo ponto simulam a síndrome gripal.

Em conclusao, observou-se que as infecçoes virais sao altamente comuns em crianças, com prevalência elevada do VSR em menores de 5 anos. Uma medida que poderia reduzir sua incidência, principalmente nesta faixa etária, seria a utilizaçao do palivizumabe, ampliando suas indicaçoes de uso. Entretanto, tal açao deve ser estudada, uma vez que tal medicaçao demanda custo elevado e uma conscientizaçao dos profissionais acerca do tema. Acredita-se que a baixa incidência do vírus Influenza A H1N1 em pacientes até 5 anos em nosso estudo, foi pelo uso da vacinaçao preconizada pelo Ministério da Saúde a partir dos 6 meses de idade.

Deste modo, acreditamos que as campanhas de vacinaçao devem continuar a ser incentivadas e de preferência abrangendo os vírus mais prevalentes para uma determinada faixa etária.

 

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