RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 27 e-1867 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20170062

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Artigo Original

Divertículo traqueal: um relato de caso e revisao da literatura

Tracheal diverticulum : a case report and literature review

Erlon de Avila Carvalho1; Renato Correia Lima2; Ricardo Abreu Vilela2

1. Cirurgiao Oncológico com especializaçao em Oncologia Torácica no Instituto Nacional de Câncer - INCA. Rio de Janeiro, RJ - Brasil
2. Cirurgiao Geral Hospital Alberto Cavalcanti - HAC - FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Erlon de Avila Carvalho
E-mail: erlon.avila@gmail.com

Recebido em: 04/06/2017.
Aprovado em: 03/07/2017.

Instituiçao: Hospital Alberto Cavalcanti - Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais / FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

Divertículo traqueal é uma patologia benigna caracterizada por invaginaçoes únicas ou múltiplas na parede da traqueia. Condiçao rara, com poucos casos relatados na literatura mundial. Tem etiologias congênita ou adquirida. A maioria dos pacientes sao completamente assintomáticos durante toda a sua vida, o que justifica um pequeno número de casos na literatura. O diagnóstico é feito por Tomografia Computadorizada (preferencialmente helicoidal) de pescoço. O caso relato é de uma mulher de 55 anos, portadora de asma brônquica de difícil controle atendida no ambulatório de cirurgia torácica de um hospital público brasileiro com quadro de tosse crônica e dispneia intermitentes há cerca de dois anos. Propedêutica com broncoscopia e endoscopia digestiva alta sem achados anormais. Tomografia computadorizada de pescoço multislice detectou formaçao cística de conteúdo aéreo projetada para a direita da traqueia. Submetida a cervicotomia exploradora e ressecçao de formaçao cística, ovóide, posterior ao lobo direito da tireóide, com comunicaçao com a traquéia. Estudo histopatológico evidenciou lesao constituída de epitélio respiratório, achado que corroborou o diagnóstico de divertículo traqueal. Essa patologia foi identificada como de causa adquirida no caso relatado, devido ao quadro de tosse crônica pela asma brônquica de difícil controle, achados compatíveis com a literatura mundial.

Palavras-chave: Doenças da Traqueia; Divertículo; Tosse; Cistos.

 

INTRODUÇAO

Divertículo traqueal ou cisto paratraqueal é uma afecçao benigna caracterizada por invaginaçoes única ou múltiplas na parede da traqueia.1 Tem origem, na maioria dos casos, na parede posterior da traqueia, onde os anéis cartilaginosos sao incompletos.2 É uma condiçao rara, com poucos casos relatados na literatura mundial.3 O primeiro caso relatado data de 1838 por Rokitansky.4 Tem etiologias congênita ou adquirida, que se diferem pelos achados histopatológicos,5 e normalmente se projetam do lado direito, devido à presença do esôfago e do arco aórtico do lado esquerdo.2,6

A maioria dos pacientes sao completamente assintomáticos durante toda a sua vida, o que justifica um pequeno número de casos na literatura. Infecçoes repetidas, tosse crônica, disfonia e dispneia sao sintomas possíveis, e podem confundir o examinador para outros diagnósticos mais prováveis, como afecçoes digestivas e pulmonares.7 O maior estudo já publicado sobre o assunto trata-se de uma série de 64 casos reportado por Goo et al.8 A afecçao foi um achado incidental em cerca de 1% dos 867 pacientes submetidos à necropsia9. Estudos radiológicos mais recentes sugerem uma prevalência maior, variando de 2% a 3,67%.8,10

O diagnóstico é feito por tomografia computadorizada de pescoço.1 Esse exame fornece informaçoes como a localizaçao, tamanho, lado da lesao e auxilia na distinçao entre lesao adquirida e congênita, pela presença ou nao de tecido cartilaginoso vista ao exame.11 O tratamento pode ser cirúrgico, endoscópico por cauterizaçao ou tratamento conservador (antibióticos, agentes mucolíticos e fisioterapia respiratória).

O tratamento cirúrgico tem proporcionado excelentes resultados, sem agregar morbidade significativa. A escolha da melhor terapêutica deve levar em conta a idade do paciente, o estado físico e a presença de sintomas, sendo a abordagem cirúrgica reservada para pacientes jovens.12,13 A proposta deste estudo é relatar um caso de divertículo traqueal em paciente do sexo feminino com passado mórbido de asma brônquica com um quadro clínico de dispneia intermitente e tosse crônica progressivos.

 

RELATO DE CASO

O caso descrito é de uma mulher de 55 anos, atendida no ambulatório de cirurgia torácica de um hospital público brasileiro. A paciente apresentou-se com quadro de tosse crônica e dispneia intermitentes há cerca de dois anos. Quadro progressivo e com períodos de exacerbaçao. Apresentou há um ano episódio de insuficiência respiratória aguda, sendo necessária intubaçao orotraqueal e ventilaçao mecânica por curto período de tempo. Os quadros de exacerbaçao se caracterizavam por intensa ansiedade associada a broncoespasmo.

Sem histórico de febre, secreçoes respiratórias exacerbadas ou queda do estado geral. Paciente negava sintomas de disfagia, refluxo gastresofágico e perda de peso. Passado mórbido de asma brônquica desde a infância de difícil controle e tabagismo pesado (hábito suspenso há cerca de 10 anos). História familiar e ocupacional sem achados relevantes.

Ao exame físico: paciente com índice de massa corporal=35, sem achados de tumoraçoes ou linfoadenomegalias cervicais, sons respiratórios preservados bilateralmente e sem ruídos adventícios, ausculta cardíaca sem alteraçoes. Exames laboratoriais dentro da normalidade. Broncoscopia sem achados anormais. Endoscopia digestiva alta sem alteraçoes. Ressonância nuclear magnética do pescoço evidenciou formaçao arredondada, regular em topografia paratraqueal direita, condicionando leve deslocamento contralateral e discreta reduçao do calibre da traqueia compatível com conteúdo aéreo. Tomografia computadorizada de pescoço multislice detectou formaçao cística de conteúdo aéreo projetada para a direita da traqueia, medindo 3,3 x 3,1 x 2,5 cm (Figuras 1 e 2).

 


Figura 1 - Tomografia de tórax em corte axial evidenciando formaçao cística para -traqueal direita.

 

 


Figura 2 - Tomografia computadorizada de pescoço multislice detectou formaçao cística de conteúdo aéreo projetada para a direita da traqueia sem evidência de fístula traqueocística, medindo 3,3 x 3,1 x 2,5 cm.

 

A paciente foi submetida à exploraçao cirúrgica por cervicotomia em colar (incisao de Kocher). Durante exploraçao, foi localizado abaixo do lobo direito da tireoide estrutura sacular dilatada, ovoide, fibroelástica, com origem na parede lateral direita da traqueia. Realizada dissecçao da estrutura e sua individualizaçao, identificado e isolado nervo laríngeo recorrente direito, e posterior ressecçao da lesao da parede posterior da traqueia. Feito reparo de pequena falha na parede posterior traqueal com rafia simples com fio cirúrgico absorvível. O ato operatório ocorreu sem intercorrências cirúrgicas ou anestésicas. Material foi enviado para estudo histopatológico. Pós-operatório sem complicaçoes. O acompanhamento revelou melhora dos sintomas de tosse e dispneia, mas com perpetuaçao de crises de asma brônquica.

A análise histopatológica revelou lesao revestida por epitélio colunar ciliado sem atipias e parede com congestao vascular, além de discreto edema e infiltrado inflamatório mononuclear, compatível com o achado clínico de divertículo traqueal (Figura 3).

 


Figura 3 - Análise histológica da lesao mostrando lesao revestida por epitélio colunar ciliado sem atipias e parede com congestao vascular, além de discreto edema e infiltrado inflamatório mononuclear, compatível com divertículo traqueal.

 

DISCUSSAO

Divertículo traqueal é uma condiçao rara, mas que nos últimos anos tem sido cada vez mais relatada na literatura, especialmente por achados radiológicos.1 O diagnóstico se concretiza por tomografia computadorizada de pescoço e se caracteriza pela presença de uma estrutura paratraqueal com conteúdo aéreo ou líquido conectado ou nao à traqueia. Em estudos recentes, a tomografia computadorizada multislice, ao avaliar 700 pacientes, encontrou essa afecçoes em cerca de 2,57% deles (18 pacientes), prevalência semelhante a outro estudo que encontrou uma proporçao de 2,38%.14,15 O tratamento padrao-ouro ainda permanece indefinido.

É uma afecçao que etiologicamente pode ser dividida em congênita ou adquirida. Os divertículos congênitos sao muito raros, mais frequentes no sexo masculino, tendem a ser pequenos, compostos por todas as camadas de tecido da traqueia (epitélio respiratório, musculatura lisa e cartilagem) e decorrem de uma falha na diferenciaçao do endoderma durante o desenvolvimento da membrana da parede posterior ou do anel cartilaginoso traqueais na sexta semana de vida fetal.2

Os divertículos adquiridos surgem devido a um aumento da pressao intraluminal na traqueia ou devido a um trauma à parede traqueal, os quais resultam em uma pequena herniaçao da membrana mucosa através de um ponto de fragilidade da parede. Os adquiridos sao tipicamente maiores que os congênitos, sem preponderância por sexo e sao constituídos somente de epitélio respiratório e pequenas porçoes de células musculares e de cartilagem.2,16 A tosse crônica tem se mostrado como um fator de risco fortemente associado ao aparecimento de divertículos traqueais, por se relacionar ao aumento persistente da pressao intraluminal na traqueia.

Tosse crônica é definida como a presença de tosse por oito ou mais semanas. É uma condiçao frequente na populaçao adulta, sendo autorreferida em até 10% da comunidade.17 Frequentemente, tem duraçao por anos, ocasionando prejuízo funcional e na qualidade de vida, além de ser causa de visitas frequentes a serviço médico de urgência e a especialistas.18 As principais causas de tosse crônica sao tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica, uso de medicaçoes, doenças das vias aéreas superiores, asma brônquica e doença do refluxo gastro-esofágico.19

No caso relatado os autores acreditam que o fator principal associado ao aparecimento do divertículo foi a tosse crônica, provavelmente relacionada ao quadro de asma brônquica de difícil controle. De acordo com um estudo de 2016, a presença de tosse crônica se relaciona duplamente nos divertículos traqueais. Tem papel etiológico por aumentar a pressao intraluminal na traqueia e é consequência do divertículo, por compressao do nervo vago, aumentando e perpetuando a tosse e, consequentemente, aumentando o divertículo.5,20

Os diagnósticos diferenciais para cistos aéreos paratraqueais incluem, além dos divertículos traqueais, laringocele, faringocele, divertículo de Zenker, hérnia pulmonar apical, bolhas parasseptais apicais.8 Divertículo de Zenker e faringocele sao facilmente diagnosticados por endoscopia digestiva alta ou estudos radiográficos contrastados. Hérnia pulmonar apical e bolhas septais apicais sao diagnosticadas por tomografia computadorizada.

A broncoscopia pode ser exame muito útil para definir o diagnóstico em alguns casos, porém o exame falha em diagnosticar lesoes com orifício de comunicaçao muito pequeno. O uso de tomografia computadorizada respiratória dinâmica permite identificar uma lesao que cresce e diminui de tamanho de acordo com os movimentos respiratórios, o que sugere comunicaçao da lesao com a traqueia; e o uso de tomografia computadorizada tridimensional com reconstruçao broncoscópica pode ajudar nos casos de diagnóstico incerto.16

Durante a cirurgia, os achados de lesao com comunicaçao traqueal e no histopatológico de epitélio respiratório definem o diagnóstico de divertículo traqueal. No caso relatado a lesao apresentava-se em localizaçao posterolateral direita, de conteúdo aéreo, com evidente comunicaçao com a traqueia e de tamanho de 3,3 x 3,1 x 2,5 cm. Os achados foram compatíveis com o diagnóstico de divertículo traqueal e vao de encontro com os maiores estudos prévios já publicados.8,9

Em série de casos publicada por MacKinnon em 1953, todos os casos de divertículo traqueal foram identificados do lado direito da traqueia em posiçao posterolateral a ela, de formato ovoide e pediculados e com tamanho que variava de 0,5 a 3 cm no maior eixo, achados semelhantes ao caso relatado. A idade de incidência nesse mesmo estudo variou de 30 a 80 anos, todos os casos com associaçao a doenças crônicas pulmonares. Goo et al.,8 em 1999, identificaram, com o uso de parâmetros espirométricos, provável associaçao de doenças obstrutivas pulmonares com o achado de divertículo traqueal, apesar de sem significância estatística em relaçao ao grupo controle.

 

CONCLUSAO

Divertículo traqueal é uma condiçao rara pouco estudada e descrita na literatura, com diagnóstico muitas vezes incidental por exames radiológicos. Relatamos um caso de uma paciente com histórico de tosse crônica por asma brônquica mal controlada e com sintomas respiratórios importantes. A opçao por tratamento cirúrgico se justificou pela sintomatologia exacerbada da paciente e as boas condiçoes clínicas. O presente estudo exemplifica uma condiçao rara, mas que deve ser lembrada no espectro de apresentaçoes clínicas de tosse crônica.

 

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