RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 27. (Suppl.4) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20170047

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Artigos de Revisao

Síndrome de ressecçao transuretral da próstata

Transurethral resection of prostate syndrome

Aline Viana Carvalho Amorim1; Izabela Magalhaes Campos1; Verônica Lívia Dias2; Flávia Aparecida Resende2; Daiane Aparecida Vilela de Rezende Romaneli2; Camila Ferreira Garcia3

1. Médica anestesiologista. Título superior em anestesiologia - TSA, SBA. Corresponsável CET - Hospital Felício Rocho. Belo Horizonte, MG-Brasil
2. Médica anestesiologista. Hospital Felício Rocho. Belo Horizonte, MG-Brasil
3. Médica residente de anestesiologia do CET/SBA do Hospital Felício Rocho. Belo Horizonte, MG-Brasil

Endereço para correspondência

Camila Ferreira Garcia camilafgarciaa@gmail.com

Instituiçao: Hospital Felício Rocho Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A ressecçao transuretral da próstata (RTUP) é a escolha mais eficaz para pacientes que sofrem de hiperplasia próstática benigna e que nao respondem ao tratamento farmacológico. A absorçao de fluidos hipotônicos utilizados durante a RTUP pode causar distúrbios hemodinâmicos e do sistema nervoso central, o que geralmente é atribuído à hiponatremia dilucional ocorrida durante ou imediatamente após o procedimento. Diversas combinaçoes dos sinais e sintomas resultantes destas alteraçoes sao conhecidos como "síndrome de ressecçao transuretral da próstata" (SRTUP). O quadro clínico é inconsistente e a síndrome é facilmente confundida com outros distúrbios agudos. As formas suaves sao comuns e muitas vezes nao sao diagnosticadas, enquanto formas graves sao raras e potencialmente fatais. Apresentamos uma revisao desta entidade patológica, destacando sua fisiopatologia, diagnóstico, prevençao e abordagens terapêuticas.

Palavras-chave: Síndrome de ressecçao transuretral da próstata, hiponatremia, intoxicaçao hídrica, glicina, fluido de irrigaçao.

 

INTRODUÇAO

A incidência de hiperplasia prostática benigna aumenta com a idade, ocorrendo em média em 50% dos homens com idade de 60 anos podendo chegar a 90% aos 85 anos, sendo que a ressecçao transuretral da próstata (RTUP) é o tratamento padrao no manejo dessas obstruçoes benignas.1,2 RTUP é o segundo procedimento cirúrgico mais comum em homens após 65 anos.3 A síndrome de ressecçao transuretral da próstata (SRTUP) é causada pela absorçao de fluidos usados para a irrigaçao vesical durante o procedimento.4 Fluidos de irrigaçao nao condutores sao necessários durante o procedimento com o uso de ressectoscópio elétrico para promover remoçao do sangue, tecidos e debris do campo cirúrgico, permitindo melhor visao.2 Por serem hipotônicas e nao conterem eletrólitos sua absorçao excessiva pode causar sobrecarga de fluidos e hiponatremia dilucional entre outras complicaçoes que compoem a síndrome.1,2 Apesar dos avanços no manejo anestésico e cirúrgico, de 2,5 a 20% dos pacientes submetidos a este procedimento apresentam uma ou mais manifestaçoes da SRTUP, e, de 0,5 a 5% evoluem a óbito no peroperatório; de onde se justifica o contínuo estudo e atençao do anestesiologista para diagnóstico e tratamento precoce desta síndrome.4 O presente artigo faz uma revisao sobre sinais e sintomas, técnica anestésica, fluidos de irrigaçao, fisiopatologia, tratamento e prevençao da SRTUP.

 

SINAIS E SINTOMAS

A SRTUP pode ocorrer durante qualquer período no peroperatório. Manifestaçoes podem ser observadas desde poucos minutos após inicio do procedimento ou podem ocorrer tardiamente, horas após termino da cirurgia.4 Nos momentos iniciais da SR-TUP um paciente consciente começa a se queixar de náusea, possivelmente acompanhado de vômitos.5 Apreensao, agitaçao ou letargia também podem ser sinais iniciais da síndrome. Pode ocorrer hipertensao e bradicardia.5 Outros sintomas precoces incluem: desorientaçao, distúrbios visuais, cefaléia e em alguns casos distensao e dor abdominal a medida que os fluidos sao absorvidos através de pequenas perfuraçoes na cápsula prostática.5 Se nao devidamente diagnosticada os sintomas progridem a medida que o procedimento continua.4,5 Intoxicaçao hídrica causando queda aguda nos níveis séricos de sódio para menos de 120mmol/L está associada com náuseas, fraqueza muscular, encefalopatia, convulsoes e coma.5 Esses sintomas se relacionam grosseiramente com o grau de hiponatremia como resultado de edema cerebral.4,5 A pressao arterial pode cair como resultado da hiponatremia aguda ou hemorragia significativa.5 O paciente pode apresentar dispnéia e cianose. Pode ocorrer isquemia cardíaca e renal, culminando em dor torácica e reduçao da diurese espontânea.5 (Tabela 1)

 

 

TÉCNICA ANESTÉSICA

A anestesia espinhal é geralmente recomendada por permitir detecçao precoce de sinais de deteriorizaçao neurológica, embora existam poucos estudos evidenciando melhores desfechos com o uso dessa técnica.1,6 Outra vantagem potencial vem do fato teórico de que, se o bloqueio nao se estender além do nível de T10, deixará intacto o "sinal da cápsula" que é o início súbito de dor se a mesma for lesada.6 Contudo, a detecçao desses sinais e sintomas pode ficar comprometida no paciente profundamente sedado.6 Além disso, a vasodilataçao periférica que se segue ao bloqueio simpático minimiza a sobrecarga circulatória e a perda sanguínea também é menor.3 Como desvantagens da técnica podem citar-se: falha do bloqueio, flutuaçoes hemodinâmicas, possibilidade de cefaléia pós punçao dural, dor lombar e lesoes neurológicas.6

 

FLUIDOS DE IRRIGAÇAO

Existem vários tipos de fluidos disponíveis para irrigaçao durante a RTUP, e a escolha do mesmo é baseada na preferência do cirurgiao, custo, segurança do paciente e a condutividade elétrica de calor.5

1. Salina: Conduz a corrente elétrica, e isso pode lesar o paciente a nao ser que nao ocorra corte ou coagulaçao. Dessa forma nao é um tipo de fluido utilizado para RTUP.5,7

2. Agua: Apesar da água estéril ter muitas qualidades de um fluido de irrigaçao ideal, sua maior desvantagem está no fato de ser extremamente hipotônica.3

Pode ser utilizada para RTUP de curta duraçao, mas nao é comumente empregada com essa finalidade por eventualmente resultar em hemólise.5 Quando isso ocorre, hemoglobina e potássio sao liberados na corrente sanguínea, podendo causar nefrotoxicidade com IRA e hipercalemia com arritmias cardíacas e fraqueza muscular. 3,7

3. Glicose: glicose 5,4% foi uma soluçao muito utilizada no passado porém sem empregabilidade atual pelo fato de deixar o campo cirúrgico e os instrumentais pegajosos, dificultando o procedimento.7 Além disso, se quantidades significativas forem absorvidas os níveis plasmáticos de glicose podem se elevar. 7

4. Uréia: Uréia 1,8% também foi muito utilizada no passado. Pelo fato de ser muito permeável nos espaços intra e extra celular, resultava em níveis plasmáticos muito elevados deste composto mesmo quando pequenas quantidades eram absorvidas.7 Como consequência ocorriam náuseas, vômitos, cefaléia, taquicardia, aumento de pressao arterial, visao reduzida, convulsoes, coma e desidrataçao (efeito diurético osmótico).3,7

5. Sorbitol: Sorbitol 3,3% é o fluido mais comumente utilizado. Ele é metabolizado em dióxido de carbono, glicose e água que sao excretados pelo rim. Intoxicaçao hídrica permanece uma preocupaçao quando grandes quantidades de sorbitol sao absorvidas.7

6. Manitol: Apesar de mesmo em concentraçoes de 3% o manitol ter efeito de diurético osmótico, ele tem sido utilizado como fluido de irrigaçao. Desidrataçao e hiperosmolaridade podem ocorrer resultando em distúrbios neurológicos e acidose sistêmica.7

7. Glicina a 1,5%: Assim como os outros, também tem algumas desvantagens: quando grandes quantidades sao absorvidas, hiperamonemia e intoxicaçao hídrica podem levar a edema cerebral e convulsoes.7

 

FISIOPATOLOGIA

Sobrecarga circulatória, hipertensao e hipotensao

Os fluidos utilizados para irrigaçao entram diretamente no intravascular através do plexo venoso prostático ou sao mais lentamente absorvidos pelos espaços retroperitoneais ou perivesicais.3,4 As quantidades absorvidas sao variáveis mas estimadas, em média, de 10-30ml/min. Os riscos de sintomas associados aumentam significativamente quando há absorçao de mais de 1 litro de fluidos por hora. Tanto hipertensao como hipotensao podem ocorrer durante a SRTU.4 A primeira é explicada pela rápida expansao volêmica decorrente da absorçao da soluçao irrigante levando ao aumento da pressao arterial com bradicardia reflexa.4 Tal sobrecarga volêmica aguda em pacientes com falência ventricular esquerda pode causar edema pulmonar.4 Estudos recentes tem revelado que as variaçoes na osmolaridade plasmática nao sao tao significativas, mostrando que a alteraçao do volume plasmático independente da osmolaridade tem um papel mais importante na morbimortalidade associada com a síndrome.3,4

Diversos fatores influenciam na quantidade de volume absorvido, dentre os quais estao a pressao intravesical (influenciada diretamente pela altura da bolsa de irrigaçao em relaçao à próstata) e a quantidade de seios prostáticos abertos.4

Já a hipotensao perioperatória geralmente é precedida por hipertensao.3,4 Hiponatremia associada à hipertensao levam ao fluxo de líquido para fora do espaço intravascular seguindo os gradientes osmótico e hidrostático, culminando em edema pulmonar e choque hipovolêmico.4 O bloqueio simpático induzido pela anestesia regional também pode estar relacionado com a hipotensao, bem como o reflexo vasovagal decorrente do enchimento vesical.1,4

Intoxicaçao por água

Alguns pacientes apresentam sintomas de intoxicaçao hídrica, uma desordem neurológica causada pelo aumento do conteúdo de água no cérebro. Os sintomas aparecem quando os níveis séricos de Na+ caem 15-20 mEq/l abaixo do valor normal.3 Inicialmente o paciente fica sonolento, confuso e inquieto. Convulsoes podem ocorrer levando ao coma em posiçao de descerebraçao, clonus e Babinski positivo. O EEG evidenciará baixa voltagem bilateralmente.3

Hiponatremia

O sódio é um íon essencial para as células excitáveis, principalmente no cérebro e coraçao. Considerando a RTUP, vários sao os mecanismos que podem levar à hiponatremia: diluiçao devido à absorçao excessiva de fluido de irrigaçao; perda de Na+ para volumes de fluidos acumulados no espaço periprostático e retroperitoneal; e grandes quantidades de glicina induzem liberaçao de peptídeo natriurético atrial que promove natriurese.3 Os sintomas clássicos incluem inquietaçao, confusao, incoerência, coma e convulsoes. Geralmente a gravidade dos sintomas acompanha os níveis séricos desse íon.3 (Tabela 2)

 

 

Toxidade por glicina

Podem ser utilizadas soluçoes de glicina à 1,2%, 1,5% ou 2,2%. Trata-se de um aminoácido endógeno que foi inicialmente sugerido como fluido de irrigaçao considerando muitas de suas vantagens, incluindo o baixo custo.3 É isotônica em relaçao ao plasma quando na concentraçao de 2,2% porém nessa apresentaçao os efeitos adversos sao mais comuns e mais intensos.3 A osmolaridade da glicina a 1,5% é de 230 mosm/l e, mesmo assim, eventos cardiovasculares e renais também podem ocorrer. Quando é utilizada na temperatura ambiente e em procedimentos com duraçao maior que 1 hora, pode induzir depressao miocárdica.3,7 Em até 20% dos casos é possível detectar isquemia miocárdica transitória (achatamento ou inversao de onda T no ECG 24H após o procedimento) e até 0,5% dos pacientes sofrem IAM durante o procedimento, sendo este risco maior quando volumes superiores a 500ml sao absorvidos.2,3 Ainda, a hipocalcemia dilucional que se segue à absorçao de volumes maiores de glicina é outro fator associado aos distúrbios cardiovasculares agudos. Quando a arginina é associada à glicina, seus efeitos tóxicos sobre o coraçao sao minimizados.3

A glicina também é um importante neurotransmissor inibitório na medula espinal e tecido cerebral, atuando nos canais de cloro como o GABA.3 Quanto maior sua concentraçao plasmática, mais intensos sao os efeitos no SNC. Os sinais e sintomas incluem náuseas, vômitos, bradipnéia, convulsoes, apnéia e cianose, hipotensao, oligúria, anúria e até óbito. Porém é uma complicaçao incomum.3

Toxidade por amônia

A amônia é o produto principal do metabolismo da glicina. Hiperamonemia é consequência da nao metabolizaçao total da glicina pelo sistema de clivagem no ciclo do ácido cítrico ou da eficiência de arginina, cofator no metabolismo hepático da glicina em uréia.3 Níveis plasmáticos elevados suprimem a liberaçao de norepinefrina e dopamina a nível cerebral, levando a encefalopatia. É uma complicaçao rara, que tipicamente se apresenta como náuseas e vômitos, evoluindo desde lapsos de memória ao coma em até 1 hora após o procedimento.3 A hiperamonemia pode durar por até 10h no pós operatório pelo fato da glicina continuar sendo absorvida do espaço periprostático.3

Distúrbios visuais

Uma das complicaçoes mais temidas da RTU de próstata é a cegueira transitória, causada por disfunçao da retina decorrente da toxicidade direta pela glicina.3 Visao borrada ou a presença de halos ao redor dos objetos também podem ocorrer. As pupilas podem permanecer midriáticas e nao responsivas. Esses sintomas podem ser isolados ou associados a outros da síndrome.3

Bacteremia, Septicemia e Toxemia

Cerca de 30% dos pacientes submetidos à RTUP apresentam infecçao do trato urinário. Quando os seios prostáticos sao abertos durante o procedimento e altas pressoes de irrigaçao sao utilizadas, as bactérias entram na circulaçao.3 Em 6% dos casos a bacteremia se complica com septicemia, podendo se manifestar como febre, calafrios, reduçao da resistência vascular periférica e hipotensao.3 Endotoxemia intraoperatória pode ocorrer em até 45% dos pacientes com cultura pré-operatória negativa apesar do uso rotineiro de antibioticoprofilaxia.6

Perfuraçoes

As perfuraçoes podem ocorrer durante a instrumentaçao cirúrgica, principalmente em ressecçoes difíceis ou nas quais ocorre sobredistensao e mais raramente explosao vesical.3 Perfuraçao instrumental da cápsula prostática tem sido relata em 1% dos pacientes submetidos à RTUP. Um sinal precoce é a reduçao da drenagem do fluido de irrigaçao.3 Quando a lesao é intraperitoneal os sintomas se desenvolvem rapidamente como forma de dor referida nos ombros devido a irritaçao diafragmática e soluços.3 Palidez, diaforese, rigidez abdominal, náuseas, vômitos e hipotensao também podem ocorrer. Já nas lesoes extraperitoneais ocorrem movimentos reflexos dos membros inferiores.3

Coagulopatias

Coagulopatia por fibrinólise ocorre secundária à liberaçao de ativador de plasminogênio pela próstata, que converte o plasminogênio em plasmina na circulaçao.3 Coagulaçao intravascular disseminada pode ser desencadeada pela absorçao de tecidos prostáticos ressecados, que sao ricos em tromboplastina.3 Também pode ocorrer trombocitopenia dilucional, que agrava a condiçao.3

Hipotermia

Hipotermia é uma complicaçao frequente nos pacientes submetidos à RTUP. Queda na temperatura altera as condiçoes hemodinâmicas do paciente, resultando em tremores com consequente aumento do consumo de oxigênio e possibilidade de sangramento no sítio cirúrgico.3 Fonte importante de perda de calor é a irrigaçao com fluidos em temperatura ambiente imputando em queda de até 1-2 oC na temperatura corporal.3 Paciente idosos sao particularmente sensíveis à hipotermia.3

 

TRATAMENTO

Prevenir toda e qualquer manifestaçao da síndrome nem sempre e possível, contudo se diagnosticada nos estágios iniciais pode-se interromper a evoluçao para complicaçoes cada vez mais graves.8 Por apresentar sintomas iniciais inespecíficos é comum o retardo no diagnóstico e tratamento.7 O indicador mais amplamente utilizado de sobrecarga volêmica é a hiponatremia dilucional (nos raros casos em que se usa etanol como soluçao de irrigaçao pode-se monitorizar o nível exalado de álcool).4 Outros métodos incluem: acompanhar o balanço de fluidos, a tendência da pressao venosa central (PVC), as concentraçoes plasmáticas dos outros íons (principalmente Ca2+ e Mg2+), as alteraçoes na impedância transtorácica e o ganho de peso do paciente.4 A terapêutica deve ser individualizada baseada no tipo e gravidade dos sintomas.7

1) Alteraçoes cardiovasculares

Pacientes que apresentam manifestaçoes cardiovasculares devem ser monitorizados em unidade de terapia intensiva.7 Intubaçao orotraqueal deve ser considerada naqueles que apresentam dispnéia e hipoxemia, avaliando hiperventilaçao temporária naqueles que apresentam edema cerebral com alteraçoes neurológicas. Tratamentos empíricos com diuréticos devem ser evitados.7 A hipertensao geralmente é transitória mas pode ser importante a ponto de necessitar de vasodilatadores. Já a hipotensao deve ser tratada precocemente para evitar um choque irreversível assim como falência renal.3,7 O melhor tratamento da hipotensao se baseia em corrigir a hiponatremia e a hiposmolaridade. É razoável estabelecer uma PAS de 100 mmHg ao invés de buscar os valores basais de cada paciente.7 Dor torácica, quando presente, geralmente apresenta boa resposta com oxigenioterapia e analgesia com morfina. Edema pulmonar é um sintoma secundário que deve ser tratado com medidas de suporte.7

2) Hiponatremia e hiposmolaridade

Na hiponatremia com osmolaridade plasmática normal ou próxima à normalidade, nao se recomenda nenhuma medida para correçao do sódio em pacientes assintomáticos.7 A presença de sintomatologia é o fator mais importante que determina a morbimortalidade. Assim, o tratamento da hiponatremia e hiposmolaridade está plenamente indicado quando produzem sintomatologia clinicamente evidente no paciente.7

Existem vários enfoques terapêuticos para o tratamento dessas condiçoes.

- Hiponatremia leve a moderada (Na+ > 120mmol/l): Restriçao volêmica e diuréticos de alça (furosemida 10mg podendo-se elevar as doses). Limitam-se aos casos de hipervolemia pós RTUP podendo piorar a hiponatremia em outras circunstâncias.7 A utilizaçao de diuréticos osmóticos (manitol) induz perda de Na+ nas primeiras 12h pós procedimento, sendo incapaz de reduzir seus níveis nas primeiras 3-5h podendo até piorar a hipervolemia.7

- Hiponatremia grave (Na+ < 120mmol/l): Alguns autores sugerem que a salina hipertônica nao deve ser utilizada pelo risco de sobrecarga vascular e edema pulmonar. Idealmente deveria-se aguardar a diurese espontânea ou força-lá com diuréticos.7 Outros orientam infusao de 200-500 ml de salina a 3% em 4 horas para restaurar os níveis séricos de sódio (infusao máxima 100ml/h).7 A correçao deve ser suspensa quando sódio sérico atingir 120 mEq/l. Esta elevaçao nao deve ser superior a 12 mEq/l em 24 horas.7 Dados recentes sugerem que essa conduta nao se associa com elevaçao da PVC ou danos neurológicos, reduzindo a mortalidade e revertendo rapidamente alguns dos sintomas.7 Muitos autores defendem correçao agressiva da hiponatremia/hiposmolaridade até a melhora dos sintomas ao invés de se basear nos níveis isolados de Na+ plasmáticos.7 A complicaçao mais temida da correçao desse distúrbio iônico é a mielinólise pontina, associada à correçoes rápidas (> 1,5mmol de Na+/L/h). Porém deve-se levar em consideraçao que uma correçao demasiadamente lenta se associa com maior mortalidade.7

 

 

3) Anúria

A diurese deve ser estimulada quando as medidas de suporte forem iniciadas considerando uma pressao arterial sistólica mínima de 90-100 mmHg para garantir uma adequada perfusao renal.7 Nessas circunstâncias o manitol pode ser mais efetivo do que os diuréticos de alça por induzir uma menor excreçao renal de sódio.7 Podem ser administrados após a infusao de salina hipertônica nos casos de falha de doses anteriores. Quando todas as medidas terapêuticas fracassam deve-se optar por diálise peritoneal ou hemodiálise.7

4) Hiperamonemia

O tratamento dessa condiçao inclui uma série de medidas para tentar limitar o aumento das concentraçoes plasmáticas de amônia nos casos que utilizam a glicina como fluido de irrigaçao.7 Dentre elas a administraçao de L-arginina que auxilia no metabolismo hepático da amônia em uréia, uma vez que os estoques endógenos de arginina duram em média 12h. 7 As doses recomendadas sao 4g (20 mmol) infundidos em 3 minutos ou 38g (180 mmol) administrados em 120 minutos sem relatos de toxicidade com essas doses.7

5) Hiperglicinemia

A glicina é considerada responsável, pelo menos em grande parte, pela encefalopatia e convulsoes associadas a SRTUP.7 Estas sao resistentes aos benzodiazepínicos e anticonvulsivantes habituais (ex. fenitoína e barbitúricos). Teoricamente um antagonista do receptor NMDA ou da glicina seriam as melhores opçoes terapêuticas.7 Merece destaque o tratamento com magnésio para os casos de convulsoes de difícil controle e que utilizam a glicina como fluido de irrigaçao, uma vez que esse íon exerce um controle negativo sobre o receptor NMDA e seus níveis podem estar diminuídos devido à hemodiluiçao.7 Os distúrbios visuais retornam a normalidade em 24h a medida que os níveis de glicina se aproximam da normalidade. Considerando que a meia vida da mesma é de 85 minutos, a melhor medida pode ser aguardar o retorno da visao completa sem outras medidas terapêuticas específicas.7

6)Coagulopatia

Se houver suspeita de fibrinólise, bolus intravenoso seguido de infusao contínua de acido aminocapróico pode ser antídoto efetivo.3

 

PREVENÇAO

A absorçao massiva de fluidos é mais comum quando a pressao intravesicular aumenta mais que 30 mmHg. Quando mantida abaixo de 15mmHg ela virtualmente cessa.4 Limitar a altura da bolsa de irrigaçao à 40 cm acima da próstata ou realizar drenagem contínua com trocater suprapúbico minimizam a absorçao.4 Porém nenhum desses métodos pode garantir que a síndrome nao aconteça.2,4 Também sao fatores de risco para a síndrome: tempo de ressecçao prolongado (maior do que 90 minutos) bem como peso prostático maior que 45g, uso de fluidos hipotônicos e a liberaçao cirúrgica dos seios prostáticos.2,4 Recentemente, o advento de eletrodos bipolares de coagulaçao permitiu o uso de fluidos de irrigaçao com eletrólitos.1,9 Apesar desse fato reduzir o risco da SRTUP, estudos tem mostrado tempos cirúrgicos maiores devido as áreas finas e pequenas de ressecçao e uma alta incidência de estenose uretral no pós operatório.1,9

 

CONCLUSAO

Durante a RTUP as alteraçoes neurológicas, do volume intravascular e nas concentraçoes de solutos podem ocorrer simultaneamente. Isso torna difícil seu diagnóstico e tratamento. As medidas de suporte permanecem como a principal terapêutica das complicaçoes pulmonares, cardiovasculares e renais. É de grande importância uma adequada avaliaçao pré operatória desses pacientes bem como as medidas preventivas necessárias para minimizar a absorçao de líquidos. Embora a incidência da síndrome tenha diminuído nos últimos 50 anos refletindo o melhor entendimento de sua fisiopatologia e progresso notável em sua prevençao e tratamento, o risco de um paciente submetido a RTUP desenvolver essa complicaçao ainda é significativo.

 

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