RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Número Atual: 26 e1779 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160079

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Educação Médica

O valor do consentimento informado na investigação do erro médico

The informed consent value in investigating medical error

Rodrigo Pires Bernis Abdo1; Cristiane Valéria Batista Pereira Abdo2

1. Hospital Alberto Cavalcanti-FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Fundação Hospitalar Nossa Senhora de Lourdes. Nova Lima, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Rodrigo Pires Bernis Abdo
E-mail: robernis@ig.com.br / rodrigoabdo@gmail.com

Recebido em: 13/02/2014
Aprovado em: 26/01/2016

Instituição: Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais-FHEMIG, Hospital Alberto Cavalcanti. Belo Horizonte, MG - Brasil.

Resumo

A prática da medicina moderna já não mais admite o médico como personagem único, atuando sem que seja ouvida e respeitada a opinião do paciente. Neste cenário, o médico tenta ao mesmo tempo se resguardar e preservar a autonomia do paciente utilizando o consentimento informado e permitindo aos pacientes a avaliação dos riscos e benefícios da intervenção proposta. Apesar de sua importância ética e de seu uso há pelo menos cinco décadas, o tema está longe de um consenso em vários aspectos. Circundado de mitos, muitas dúvidas surgem relacionadas à sua elaboração e o momento ideal de sua apresentação ao paciente. Além disto, tornase importante o conhecimento de seu valor, já que existem muitas ações judiciais envolvendo a prática médica sendo sua maior causa a falta de um termo de consentimento livre e esclarecido obtido com antecedência ao procedimento proposto. Este artigo fornece dados para uma melhor compreensão do processo de elaboração do termo de consentimento informado que, quando consistente, além de legitimar o ato médico, tem valor incalculável na investigação de um possível erro médico.

Palavras-chave: Consentimento livre e esclarecido; Prova pericial; Erros médicos.

 

INTRODUÇÃO

Todo ato médico praticado viola um bem juridicamente protegido do paciente, quer seja sua integridade física durante uma cirurgia, sua liberdade durante o período de internação hospitalar ou sua intimidade devido aos segredos de sua vida pessoal revelados durante a anamnese. O ato médico não pode ser considerado um delito quando o médico, legalmente capacitado, atua contando com o consentimento prévio do paciente, livre e validamente expressado.1

Entretanto, até a década de 60 do século XX nos Estados Unidos prevalecia na relação médico-paciente (RMP) o princípio paternalista da beneficência de Hipócrates, ou seja, o de buscar o bem do paciente mesmo sem seu consentimento, considerado irrelevante, uma vez que o paciente era considerado totalmente leigo. O médico agia controlado por sua própria consciência, modulada pelos códigos deontológicos e o paciente, doente ou não, era privado de sua capacidade de decidir.

Gradativamente, a RMP experimentou uma mudança na qual a autonomia do paciente começou a crescer como um antídoto para o paternalismo médico, ou seja, a tendência dos médicos em assumir a responsabilidade completa em determinar qual o tratamento mais adequado.2 Surge, então, a necessidade de bem informar o paciente para que este pudesse, de forma esclarecida e livre, consentir ou não qualquer ato médico que violasse sua integridade física e/ou psíquica, necessidade esta que se consolidou como o consentimento informado (CI).

Fato histórico é que em 9 de dezembro de 1946, o tribunal de Nuremberg, na Alemanha, julgou 23 pessoas, 20 das quais médicos nazistas, pelos brutais experimentos realizados em seres humanos. Deste julgamento, considerado um marco na história da humanidade, surgiu o Código de Nuremberg, que estabeleceu a necessidade do consentimento livre, voluntário e esclarecido de seres humanos antes da realização de qualquer tipo de experimento, o que se transformou em lei internacional, tornando o CI nestes casos, obrigatório. Por outro lado, sua maturidade na prática clínica somente ocorreu anos após, sendo usado pela primeira vez em 1957, em um caso julgado na Califórnia.2 A história do CI na prática clínica americana é recente. Até a revisão de 1980, as publicações da Associação Médica Americana (AMA) não incluíam qualquer menção ao termo consentimento.3

 

DISCUSSÃO

O CI não é meramente um conceito, mas sim uma doutrina legal, segundo a qual, na RMP, o paciente tem o direito de escolher, após ser devidamente informado, o tratamento mais apropriado e mais adequado a sua personalidade, podendo recusar atos médicos que considere inoportunos. Segundo Diniz:4

"o paciente tem direito de opor-se a uma terapia, de optar por tratamento mais adequado ou menos rigoroso, de aceitar ou não uma intervenção cirúrgica, de mudar ou não de médico ou de hospital etc."

Já o médico, abdica de seus valores pessoais informando de maneira racional e razoável ao paciente sobre as circunstâncias relevantes relativas à sua enfermidade, além das possibilidades diagnósticas e terapêuticas para que este possa participar ativamente no processo de tomada de decisões. Assim, informar é dever do médico e consentir é direito do paciente.

Um dos mitos que cerca o tema é que o CI é na verdade um formulário de consentimento (FC), burocrático e extenso, contendo uma lista de riscos potenciais, apresentado ao paciente de forma apressada na iminência de uma intervenção médica.

Neste momento, o paciente já optou pela realização do procedimento proposto, ou seja, a informação está sendo fornecida depois e não antes de sua decisão. Além disso, nesta fase, o paciente não está do ponto de vista psicológico apto para pesar os riscos e benefícios que a situação exige devido à ansiedade gerada frente a qualquer procedimento invasivo, pois qualquer desordem mental ou emocional que comprometa a capacidade de apreciação e de decisão pode tornar o paciente incompetente para consentir. Ainda assim, estes formulários são largamente empregados por administradores hospitalares, médicos e advogados como fator protetor em eventuais demandas judiciais oferecendo, na verdade, pequena proteção.

O CI é conceitualmente um processo de interação entre médico e paciente, no qual a informação apresentada deve ser relevante e específica para a intervenção a ser realizada. O paciente, para decidir, precisa apenas entender os prováveis riscos envolvidos e não imaginários, sendo inconcebível a ideia de serem expostos todos os riscos possíveis. O termo de consentimento informado (TCI) não precisa comportar exageros para ser considerado válido e consistente.

Burnham5 propôs um TCI para a cirurgia de hérnia inguinal e dentre as possíveis complicações enumerou as possibilidades de o paciente cair no banheiro ou de ocorrer um incêndio no hospital; neste termo o paciente deveria declarar que conhecia a anatomia do corpo, a fisiopatologia do surgimento das hérnias, a técnica cirúrgica a ser empregada pelo cirurgião e até a dieta a ser ingerida em nível bioquímico. Neste documento há espaços para a assinatura do paciente, do seu advogado, do advogado do médico, do advogado do hospital, do advogado do anestesista e até da sogra do paciente. Exagero à parte, na atualidade, entende-se que apenas os riscos mais prováveis devem ser expostos ao paciente e a informação não necessita ser exaustiva e completa. Segundo Villanueva Cañadas,1 seria um exagero e um despropósito converter as consultas médicas em "faculdades de medicina".

O papel da família na tomada de decisões deve ser minimizado pelo médico, mas jamais desprezado, pois é considerado relevante.6 Como a decisão do tratamento tomada pelo paciente pode ter um impacto dramático na vida de membros da família, há autores que defendem a participação de familiares com uma espécie de autoridade parcial no processo de tomada de decisões.7 A condição mais clara da não exigibilidade do consentimento prévio do paciente permanece sendo os casos de urgência e emergência com comprovado perigo de vida.

 

CRÍTICAS À OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO

Alguns autores questionam a obtenção do TCI, como Veatch,8 que defende a tese que o CI é meramente um conceito de transição. Katz9 defendeu a honestidade e integridade dos médicos, além de uma boa RMP como as melhores garantias que os pacientes receberiam tratamento apropriado. Ainda segundo o autor, a interposição de documentos de cunho legal entre o paciente e o médico serviria apenas para prejudicar a RMP e o próprio paciente e o TCI não auxiliaria o médico em casos de má prática, já que as informações não são seriam lembradas pelos pacientes no período pós-operatório podendo na verdade gerar efeitos adversos.

O autor cita, como exemplo, o caso de uma paciente que durante a discussão do consentimento informado foi advertida que náuseas e vômitos poderiam ocorrer no período pós-operatório, em parte pelo procedimento anestésico, em parte pela própria cirurgia. Na indução anestésica foi utilizado Diazepam (que produz sonolência) e a paciente foi acordada sem que a cirurgia fosse realizada.

Imediatamente após despertar, a paciente queixava náuseas e vômitos. Chamado para examiná-la o médico informou que a cirurgia havia sido cancelada e que a única droga utilizada fora o Diazepam, que na verdade possui efeito inibitório sobre náuseas e vômitos. As queixas da paciente cessaram imediatamente.

Outro exemplo foi o de um paciente que seria submetido a procedimento diagnóstico com o uso de Ketamina. Antes do procedimento, foi explicado ao paciente da possibilidade da ocorrência de alucinações e pesadelos, o que fez com que ele focasse a discussão neste ponto. Entretanto, o médico optou pelo uso de anestesia inalatória ao uso de Ketamina. No pós-operatório o paciente desenvolveu um quadro clássico de alucinações e pesadelos e ao ser informado da não utilização da droga o quadro rapidamente desapareceu.

Ainda segundo o autor, o caso que mais ilustra o efeito adverso das informações dadas é o de um grupo de cinco pacientes que seriam operados utilizando como anestesia o bloqueio espinhal (raquianestesia). Foi discutida amplamente com os pacientes a possibilidade de cefaleia após a anestesia. No momento da intervenção, foi optado por anestesia geral em todos os pacientes. Ainda assim, todos apresentaram cefaleia intensa, sendo que, em um paciente, a dor era tão intensa e característica que a presença de um neurocirurgião foi requisitada e este profissional, sem consultar o prontuário, o descreveu como o caso mais clássico de cefaleia após bloqueio espinhal por ele já abordado.

 

A INVESTIGAÇÃO DO ERRO MÉDICO

À medida que ganhou autonomia, o paciente também ganhou capacidade para questionar a conduta médica. Dados do Conselho Federal de Medicina (CFM) comprovam esta tendência. Um único processo ético foi registrado no CFM de 1957 a 1970; de 1971 a 1980 foram registrados 37 casos e de 1981 ao ano 2000, 1509 processos foram instaurados.10 Fato interessante é que esta progressão alarmante guarda relação com a época em que surgiu o CI e o constante aumento de seu uso na prática médica.

Dentro desta nova realidade, o número de perícias do erro médico (PEM) também cresceu. No Instituto Médico-Legal (IML) de Belo Horizonte, seu número subiu de um único caso em 1985 para 136 casos em 2007.11

A maioria das PEM envolve processos que têm como causa atos cirúrgicos e os pequenos procedimentos cirúrgicos e a deficiente comunicação médico-paciente estão entre as condições facilitadoras do ato médico imperfeito.10

Nos casos de PEM motivadas por atos cirúrgicos eletivos, certamente um dos documentos de maior importância a ser analisado é o TCI. A ausência do TCI, além de representar infração ao código de ética médica, suscita dúvidas quanto à preservação da autonomia do paciente e principalmente quanto ao esclarecimento dos riscos potenciais envolvidos para a intervenção proposta.

Segundo Diniz:4 "a ausência de consentimento livre e esclarecido seria um delito de negligência profissional do médico se ocasionada dolosamente e a informação deficiente por ele dada ao paciente o tornará responsável pelo resultado danoso oriundo de sua intervenção, mesmo que esta tenho sido correta tecnicamente, pouco importando que o dano derive do risco comum em qualquer prática médica."

As cirurgias contraceptivas exemplificam bem o que fora dito. Todo paciente que será submetido à vasectomia ou laqueadura tubária deve ser advertido da ineficácia do método em 100% dos casos. Segundo o consentimento informado da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), para a cirurgia contraceptiva masculina, uma em cada duas mil cirurgias pode falhar e o paciente voltar a engravidar sua parceira.

Considerando a laqueadura tubária, o tribunal de Justiça de Minas Gerais condenou médico e hospital a indenizarem solidariamente uma paciente pelo fato de não ter sido informada sobre a possibilidade de poder engravidar após a cirurgia. A condenação não se deu por erro no procedimento cirúrgico, mas pelo fato do profissional não ter esclarecido à paciente a possibilidade de nova gravidez, o que caracterizou falha no dever de informação associado à atividade profissional.12 Por este motivo, no caso de cirurgias que não tenham caráter curativo, como o caso das cirurgias estéticas e cirurgias contraceptivas, a obtenção do TCI se faz obrigatória.

O TCI deverá conter, em suma, os seguintes elementos essenciais:

"ser feito em linguagem acessível; conter os procedimentos ou terapêuticas que serão utilizados, bem como seus objetivos e justificativas; os desconfortos e riscos possíveis e os benefícios esperados; métodos alternativos existentes; a liberdade de o paciente recusar ou retirar seu consenso sem que se lhe aplique qualquer sanção punitiva ou sem que haja prejuízo à sua assistência médico-hospitalar; assinatura ou identificação dactiloscópica do paciente ou de seu representante legal."4

O momento em que o TCI foi assinado pelo paciente é importante. Conforme discussão prévia, o paciente precisa de tempo para pesar os riscos e os benefícios de um procedimento invasivo; assim sua assinatura no dia do procedimento, ou momentos antes de sua realização diminui seu valor como prova pericial. A assinatura do TCI com antecedência ao procedimento, especialmente com data anterior à elaboração dos exames pré-operatórios e ao relatório do risco cirúrgico, aumenta sua confiabilidade, pois demonstra que o paciente teve tempo suficiente para pensar sobre os riscos da situação e que somente após sua decisão foram solicitados os exames pré-operatórios.

Na investigação de suposto erro médico, o perito deve esclarecer se o TCI é específico para a cirurgia proposta, pois o consentimento genérico com título: "Termo de consentimento para todas as intervenções cirúrgicas", tem pouco ou nenhum valor em uma demanda judicial. Seu conteúdo deve ser relacionado ao procedimento proposto, com a descrição das complicações mais comuns e inerentes ao caso.

 

CONCLUSÕES

O TCI é o corolário de uma RMP baseada na confiança mútua e não uma prova documental que possa eximir ou absolver o médico de uma responsabilidade profissional.

Exageros e críticas à parte, seu uso deve ser encorajado e largamente utilizado, principalmente em cirurgias com finalidade não curativa como as de cunho estético e contraceptivo, nas quais os pacientes tem a falsa ideia de procedimentos com objetivos de fins e não de meios. Nestes casos, sua obtenção é quase obrigatória.

Mesmo após obter um TCI válido, o médico deve seguir atuando em conformidade com as normas técnicas inerentes aos seus atos profissionais, sendo equivocada a ideia de requerê-lo com o objetivo de amenizar a responsabilidade profissional, mas correta a ideia de que este documento pode legitimar o ato médico, tornando-o assim menos passível de críticas e questionamentos judiciais.

 

REFERÊNCIAS

1. Villanueva Cañadas E. El consentimento. In: Calabuig G. Medicina legal y toxicologia. 6a ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 85-92.

2. Meisel A, Kuczewski M. Legal and ethical myths about informed consent. Arch Intern Med. 1996;156(22):2521-6.

3. Drane JF. Competency to give an informed consent. A model for making clinical assessments. JAMA. 1984;252(7):925-7.

4. Diniz MH. O Estado Atual do Biodireito. 3ª ed. São Paulo: Saraiva; 2006.

5. Burnham PJ. Medical experimentation on humans. Science. 1966;152:448-50.

6. Kuczewski MG. Reconceiving the family. The process of consent in medical decisionmaking. Hastings Cent Rep. 1996;26(2):30-7.

7. Blustein J. The family in medical decision making. Hastings Cent Rep. 1993;23(3):6-13.

8. Veatch RM. Abandoning informed consent. Hastings Cent Rep. 1995;25(2):5-12.

9. Katz RL. Informed consent. Is it bad medicine? West J Med. 1977;126(5):426-8.

10. Gomes JCM, Drumond JGF, França GV. O Erro Médico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

11. Epiphanio EB, Vilela JRPX. Perícias Médicas: Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2009.

12. França GV. Medicina Legal. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.