RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 27. (Suppl.1) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20170008

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Artigos Originais

Fatores modificadores da qualidade de vida em pacientes submetidos à cirurgia de catarata no sistema público de saúde

Factors modifying the quality of life in patients submitted to cataract surgery in the public health system

André Lopes Carvalho Pereira1; Bárbara Machado da Silveira1; Felipe Corrêa Alves Martins1; Júlia Martins Azevedo Eyer Thomaz1; Márcio Heitor Stelmo da Silva1; Priscilla Brunelli Pujatti2; Beatriz Toneli Lopes3

1. Fundaçao José Bonifácio Lafayette de Andrada - FUNJOBE, Faculdade de Medicina de Barbacena - FAME. Barbacena, MG - Brasil
2. FUNJOBE, FAME. Barbacena, MG, Brasil; Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva - INCA. Rio de Janeiro, RJ - Brasil
3. Centro Oftalmológico de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Priscilla Brunelli Pujatti
E-mail: pujatti.pb@gmail.com

Instituiçao: Faculdade de Medicina de Barbacena - FAME/FUNJOBE Barbacena, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: a catarata caracteriza-se por opacidade do cristalino, sendo considerada a principal causa de cegueira reversível no mundo. É um problema de saúde pública, por reduzir a acuidade visual e, portanto, a qualidade de vida.
OBJETIVO: avaliar o impacto na qualidade de vida em pacientes submetidos à cirurgia de catarata, utilizando o questionário VF-14.
MÉTODOS: estudo clínico prospectivo, transversal, com 85 pacientes do Sistema Unico de Saúde submetidos à cirurgia de catarata no Centro Oftalmológico de Minas Gerais, em Belo Horizonte, Minas Gerais. Incluíram-se pacientes maiores de 18 anos submetidos à cirurgia de catarata em um ou nos dois olhos entre dezembro de 2014 e fevereiro de 2016, com qualquer nível de acuidade visual. Foram coletados os dados por meio de questionário sociodemográfico e do instrumento de avaliação da qualidade de vida VF-14 e processados em software estatístico.
RESULTADOS: antes do procedimento, 12,9% obtiveram pontuação entre 81 e 100 e, após, 77,6% alcançaram essa pontuação, evidenciando melhora significativa (p=0,0001) da qualidade de vida. No olho direito, antes da cirurgia, nenhum paciente tinha acuidade visual 20/20; após, 26,98% obtiveram 20/20 de acuidade visual. No olho esquerdo, 1,56% dos pacientes tinha a acuidade visual 20/20 antes da cirurgia e 26,56% após. Portadores de astigmatismo obtiveram melhora na qualidade de vida inferior em relação aos não portadores (p=0,0473).
CONCLUSÃO: a cirurgia de catarata tem impacto positivo na qualidade de vida e na acuidade visual dos pacientes. Esse impacto é inferior nos portadores de astigmatismo.

Palavras-chave: Catarata; Extração de Catarata; Qualidade de Vida; Acuidade Visual; Saúde Pública.

 

INTRODUÇÃO

A catarata é uma oftalmopatia caracterizada pela opacidade do cristalino, obstruindo a passagem da luz e prejudicando a visão.1 É uma questao de saúde pública, podendo comprometer o trabalho, a realização de atividades cotidianas2 e afetar negativamente a qualidade de vida (QV) dos pacientes, por redução na acuidade visual (AV). Calcula-se que 10% da população acima de 50 anos de idade tenham catarata e essa prevalência aumenta para 50% de 65 a 74 anos de idade e para 75% após 75 anos.3 O tratamento consiste na remoção do cristalino natural e opaco e sua substituição por uma lente intraocular artificial. As técnicas cirúrgicas modernas são seguras e com poucas complicações, garantindo a reconstituição total da funcionalidade do órgao.4 De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, no Brasil, cerca de 30% dos idosos têm catarata e, destes, 72,7% fizeram cirurgias entre 2013 e 2015, sendo 47,6% pelo Sistema Unico de Saúde (SUS). Entretanto, apesar das mais de 600 mil cirurgias realizadas, 27,7% dos idosos com indicação cirúrgica não realizaram a cirurgia nesse período.5

Packer et al. descreveram o termo função visual como sendo o impacto da visão na QV ou a capacidade de realizar tarefas diárias diretamente relacionadas à utilidade visual1;6. O teste Visual Function Index (VF-14) é um instrumento que avalia a qualidade da função visual, do ponto de vista de 14 atividades diárias que podem ser afetadas pela função visual.7 Diversos estudos já utilizaram o VF-14 para avaliar a QV em pacientes com catarata, antes e após a cirurgia. Mendonça et al. analisaram a QV em pacientes submetidos a duas técnicas diferentes de cirurgia de catarata por meio do VF-141. Outro estudo, realizado por Kishimoto e Ohtsuki, utilizou o VF-14 não só para avaliar pacientes que realizaram a cirurgia de catarata, mas também para outras doenças oftalmológicas, como glaucoma e estrabismo7, evidenciando que o VF-14 é eficaz na avaliação da QV quando relacionado à função visual.

Diante da influência da catarata na QV, o presente trabalho teve como objetivo avaliar a QV e seus fatores modificadores em pacientes do SUS que foram submetidos à cirurgia de catarata.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi conduzido estudo transversal, observacional, com 85 pacientes do Sistema Unico de Saúde (SUS), submetidos à cirurgia de catarata pela técnica de facoemulsificação, com colocação de lentes monofocais, entre dezembro de 2014 e fevereiro de 2016, em um centro oftalmológico de referência de Minas Gerais.

Os pacientes foram selecionados na terceira consulta de retorno pós-operatório, 30 dias após a cirurgia de catarata. Esse tempo foi determinado como o necessário para o retorno do paciente às suas atividades habituais sem a influência da correção visual com óculos, essenciais para a análise da QV. A técnica cirúrgica empregada foi a mesma para todos os pacientes (facoemulsificação), sendo utilizado o facoemulsificador Infinity (Alcool). Os critérios de inclusão foram: pacientes maiores de 18 anos, sem déficit cognitivo, alfabetizados ou semialfabetizados (que sabiam assinar o nome), submetidos à cirurgia de catarata em um ou dois olhos, com qualquer nível de AV e que concordaram em participar da pesquisa por meio da assinatura no "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido" (TCLE). Os critérios de exclusão foram: pacientes que apresentaram qualquer complicação no pós-operatório e aqueles com comorbidades que afetavam a visão, com exceção de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, glaucoma, presbiopia, miopia, hipermetropia e astigmatismo.

Após breve explicação sobre a pesquisa e assinatura no TCLE, um formulário contendo dados pessoais, características sociodemográficas e clínicas do paciente foi preenchido, com base em informações fornecidas pelo paciente e dos dados do prontuário. Em seguida, foi avaliada a acuidade visual de cada paciente, por meio do teste de Snellen,8 e o paciente foi entrevistado utilizando-se o questionário VF-14 adaptado de Friedman et al.9 Esse instrumento consiste em 14 questoes e avalia a dificuldade do indivíduo em realizar atividades cotidianas, por meio da seguinte escala: nenhuma dificuldade; pouca dificuldade; moderada dificuldade; muita dificuldade; não consigo realizar mais, às quais são atribuídos os pontos 4, 3, 2, 1 e 0, respectivamente. Caso o paciente não realizasse a atividade descrita no questionário, o peso foi "não se aplica" e a questao não foi considerada para a pontuação final. A avaliação se faz a partir do escore obtido pelo paciente, de acordo com as respostas e seus respectivos pesos, calculado por meio da seguinte equação:

em que Ef representa o escore final, n representa o número de questoes respondidas pelo paciente e S a soma dos pontos de todas as questoes. Considerando-se 100 o valor máximo de escore, quanto mais próximo desse valor, melhor a QV do paciente relacionada à função visual. Os questionários foram aplicados duas vezes, um com a finalidade de avaliar a QV antes da cirurgia e o outro, após a cirurgia. Vale ressaltar que a avaliação da QV após a cirurgia foi realizada sem a correção visual com óculos ou lentes, enquanto que na avaliação pré-cirurgia os pacientes utilizavam a correção, quando aplicável.

O estudo foi conduzido em conformidade com os princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki e com a Resolução 486/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/CONEP) com parecer número 909.504 e CAAE 39197114.2.0000.5119.

Os dados foram transcritos para planilha eletrônica e processados em software estatístico STATA v. 9.2. Foram produzidas tabelas de frequência absoluta e relativa das variáveis estudadas. Para variáveis quantitativas, foram determinados média, desvio-padrao, mediana e outras medidas de posição. A existência de relação entre as variáveis foi determinada por teste de qui-quadrado, exato de Fisher, Man-Whitney e teste T, conforme a indicação. Foram considerados estatisticamente significativos os valores de probabilidade iguais ou inferiores a 5%.

 

RESULTADOS

As características sociodemográficas dos 85 pacientes são apresentadas na Tabela 1. A idade variou entre 42 e 89 anos, com média ± DP de 70,51 ± 8,97 anos. Os pacientes eram, em sua maioria, do sexo feminino (63,53%), casados (51,76%), possuíam primeiro grau incompleto (40,00%), quatro filhos ou mais (41,18%) e renda familiar média de 726 a 1.550 reais (49,41%).

 

 

Avaliou-se também a existência de outras doenças oftalmológicas, tais como miopia, hipermetropia, astigmatismo e glaucoma. Dos 85 pacientes, 31,76% tinham miopia, 20% hipermetropia, 22,35% astigmatismo e 20% glaucoma. Em relação a comorbidades não oftalmológicas, 22,35% eram portadores de diabetes mellitus (DM) e 64,71% de hipertensão arterial sistêmica (HAS).

A análise da QV foi estabelecida a partir da aplicação de dois questionários VF-14, um referente à QV antes e outro referente à QV após a cirurgia de catarata. O resultado geral e a distribuição dos escores do VF-14 obtidos pelos pacientes nos questionários antes e após a cirurgia estao representados nas Figuras 1 e 2, respectivamente.

 


Figura 1 - Boxplot do intervalo interquartílico dos escores obtidos antes e após a cirurgia de catarata. Observa-se redução do alargamento do intervalo e concentração da amostra em escores mais elevados, evidenciando melhora significativa da QV após a cirurgia (p=0,0001).

 

 


Figura 2 - Acuidade visual do olho direito (n = 64) e olho esquerdo antes e depois da cirurgia de catarata (n = 63). Após a cirurgia, observou-se concentração da amostra nos valores de AV 20/30, 20/25 e 20/20, evidenciando melhora da visão dos pacientes.

 

A Figura 1 demonstra o intervalo interquartílico dos escores obtidos antes e após a cirurgia. O quadro azul representa o intervalo dos escores entre o primeiro e o terceiro quartil antes da cirurgia (33 a 70). O resultado após a cirurgia é apresentado no quadro vermelho, em que os escores foram de 82 a 97, observando-se redução do alargamento do intervalo e concentração da amostra em escores mais elevados, evidenciando melhora significativa da QV (p=0,0001). Analisando a distribuição da amostra conforme o intervalo dos escores de QV no VF-14 antes e após cirurgia, apenas 12,9% dos pacientes obtiveram o escore entre 81 e 100 antes da cirurgia e após a cirurgia 77,6% tiveram escores dentro desse mesmo intervalo (não mostrado).

As respostas para cada pergunta do VF-14 estao representadas na Tabela 2, as quais eram respondidas a partir da dificuldade ou não de realizar determinadas tarefas. Ao analisar individualmente cada pergunta do questionário VF-14, as alterações na QV foram significativas em todas as questoes levantadas, com exceção de jogos (p=0,294) e esportes (p=0,144). Antes da cirurgia, 52,38% dos entrevistados afirmaram que não conseguiam realizar a tarefa de ler letras pequenas, como bula de medicamentos ou lista telefônica, mas após a cirurgia apenas 8,64% dos pacientes ainda não conseguiam realizá-la.

 

 

Outro dado analisado foi o resultado do exame de AV antes e depois da realização da cirurgia de catarata (Figura 2). A pontuação máxima do exame é representada pela fração 20/20 e significa que o paciente possui AV de 100%. As frações subsequentes indicam o decréscimo da AV. No olho direito, antes da cirurgia, nenhum paciente possuía AV 20/20, mas após a cirurgia 26,98% desses pacientes obtiveram 20/20 de AV. Essa melhora também foi observada no olho esquerdo, pois antes da cirurgia 1,56% dos pacientes tinha a AV 20/20 e após a cirurgia 26,56% apresentavam essa AV.

Existe diferença em relação à quantidade de olhos operados - olho direito (n=63) e olho esquerdo (n=64) - porque a cirurgia é realizada em duas etapas: primeiro, um olho é operado e, no mínimo um mês após, opera-se o outro, portanto, alguns dos pacientes submetidos à entrevista tinham feito a correção cirúrgica em apenas um olho. Não houve diferença significativa na alteração da QV entre os pacientes que operaram um ou dois olhos (p= 0,1148).

A Tabela 3 demonstra a análise da média da diferença do valor do escore obtido no VF-14 antes e após a cirurgia em relação a diferentes comorbidades, oftalmológicas e não oftalmológicas. O valor consiste na subtração do escore médio obtido depois da cirurgia pelo escore obtido antes da cirurgia, em pacientes que apresentavam ou não a referida comorbidade. Observa-se que, entre as oftalmopatias, apenas astigmatismo influenciou na alteração da QV pós-cirurgia (p=0,0473), sendo que pacientes com astigmatismo manifestaram melhora inferior na QV em relação aos pacientes que sem essa oftalmopatia. Diabetes ou hipertensão não influenciaram na alteração da QV pós-cirurgia.

 

 

DISCUSSÃO

A catarata é a principal causa de cegueira e deficiência visual reversível no mundo, afetando vários aspectos da visão e interferindo negativamente na QV10. O presente estudo avaliou a qualidade de vida de 85 pacientes por meio do questionário VF-14, antes e após a cirurgia para correção da catarata, realizada pelo SUS. As características dos pacientes em relação à idade, representados principalmente por idosos, coincidem com a de outros estudos que avaliaram a QV na catarata, doença cuja prevalência é maior em indivíduos com idade mais avançada.1,2,10,11

Verificou-se melhora significativa da QV dos pacientes pós-cirurgia (p=0,0001) e essa melhora não foi diferente entre os pacientes que operaram um ou dois olhos. Portanto, além da cirurgia de catarata realizada pelo SUS ser socialmente justificada em termos de custos, representando economia aos pacientes, empresários e sistema previdenciário4, ela também contribui significativamente para melhoria na qualidade de vida dos pacientes atendidos. Houve aumento da capacidade de realização de todas as atividades analisadas, exceto prática de esportes e jogos. Mendonça et al. descreveram resultados semelhantes quanto à prática de esportes e jogos e relataram a necessidade de adaptação do questionário VF-14 de acordo com a cultura de cada regiao e com mais foco nos idosos.1

A diminuição da AV é um dos sintomas que impactam na QV de pacientes com catarata.10 Indivíduos com baixa AV tendem a diminuir as atividades básicas e instrumentais de sua vida diária11, refletindo negativamente na QV. A distribuição da AV dos pacientes do presente estudo antes da cirurgia era heterogênea nos dois olhos analisados. Após a cirurgia, detectou-se concentração da amostra nos valores de AV 20/30, 20/25 e 20/20, evidenciando que a melhora na QV é resultado da melhora da visão dos pacientes após a cirurgia.

Além da avaliação da qualidade de vida, o presente estudo levantou, pela primeira vez, possíveis fatores que nela interferem em pacientes atendidos no contexto do SUS. Entre as oftalmopatias avaliadas, apenas o astigmatismo influenciou na diferença entre a QV dos pacientes pré e pós-cirurgia. Sabe-se que o tratamento do astigmatismo corneal é um fator importante na cirurgia de catarata, uma vez que o astigmatismo residual pode comprometer a acuidade visual não corrigida do paciente após a cirurgia. Lentes intraoculares tóricas compensam o astigmatismo corneal no momento da cirurgia, corrigindo-o.12 Essa correção não foi realizada nos pacientes com astigmatismo, os quais apresentaram QV pós-cirurgia 27% menor em comparação aos pacientes que não a apresentavam.

Santos et al. avaliaram comparativamente a QV de pacientes que receberam lentes monofocais, bifocais e multifocais dois anos após a cirurgia de catarata, por meio de um questionário com 47 perguntas e demonstraram que aqueles que receberam lentes bifocais e multifocais tinham mais QV e mais satisfação com a cirurgia. As atividades que impactaram positivamente na QV estavam relacionadas à leitura de letras pequenas, jornais, livros e realização de trabalhos manuais. Entretanto, a análise foi realizada pelos pacientes sem a utilização de óculos, o que prejudica a função visual dos que receberam lentes monofocais.3 No presente estudo, apesar da ausência de correção do astigmatismo, os pacientes com essa oftalmopatia apresentaram um aumento de 26,57 pontos no escore de QV pós-cirurgia, indicando que a cirurgia de catarata realizada no contexto do SUS e com colocação de lentes monofocais tem importante impacto na QV dos pacientes, sendo de extrema importância como política de saúde pública. Além disso, a correção do astigmatismo pode ser feita pela prescrição de óculos, a qual ainda não tinha sido realizada no momento da avaliação da QV pós-cirúrgica.

Comorbidades já foram relacionadas à ocorrência de catarata, por mecanismos diversos. Estudos clínicos demonstraram que o diabetes mellitus não controlado está relacionado a uma série de complicações oftálmicas e perda de visão.13 Metanálise de oito estudos com 20.837 pacientes com diabetes mellitus tipo II mostrou elevado risco de desenvolvimento de catarata nesses pacientes.14 Além disso, também foi demonstrada maior prevalência de catarata em pacientes diabéticos e hipertensos.13 Entretanto, a influência isolada de doenças cardiovasculares na ocorrência de catarata não foi demonstrada.15 Essas comorbidades não interferiram na diferença dos escores de qualidade de vida pré e pós-cirurgia, indicando que, apesar das doenças influenciarem no aparecimento da catarata, elas não alteram o resultado de QV pós-cirurgia.

 

CONCLUSÃO

A cirurgia de catarata por facoemulsificação e realizada no contexto do SUS é uma política de saúde pública efetiva, apresentando impacto positivo na qualidade de vida e na acuidade visual dos pacientes. Esse impacto é inferior diante de astigmatismo como oftalmopatia coexistente e não é influenciado por hipertensão e diabetes como comorbidades.

 

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