RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 22. 2

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Relato de Caso

Hemorragia alveolar difusa no lúpus sistêmico: adversário duro, nao imbatível!

Diffuse alveolar hemorrhage in the systemic lupus erythematosus: a hard, but not invincible opponent!

Gustavo Henrique Moreira Gomes1; Yara Mariana Alvim Santos1; Olívio Brito Malheiro2; Flávia Patricia Sena Teixeira Santos3; Maria Raquel Costa Pinto3; Cristina Costa Duarte Lanna4

1. Residente (R2) de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Reumatologista, pós-graduando da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Reumatologista do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Cristina Costa Duarte Lanna
Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Alfredo Balena, 190 Bairro: Santa Efigênia
Belo Horizonte, MG - Brasil CEP: 30130-100
E-mail: duartelanna@gmail.com

Recebido em: 17/08/2011
Aprovado em: 13/12/2011

Instituição: Serviços de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG e do Hospital Life Center Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Hemorragia alveolar é afecçao clínica grave e com alta taxa de mortalidade. Pode ocorrer em indivíduos com lúpus eritematoso sistêmico e a instituiçao de imunossupressao precoce é medida salvadora. Como é de diagnóstico difícil, sua conduçao clínica é um desafio. No presente artigo relata-se a experiência recente com dois pacientes e as recomendaçoes de terapêutica, segundo revisao de literatura médica.

Palavras-chave: Alvéolos Pulmonares; Hemorragia; Lúpus Eritematoso Sistêmico; Lúpus Eritematoso Sistêmico/complicaçoes; Terapêutica.

 

INTRODUÇAO

Hemorragia alveolar no lúpus eritematoso sistêmico (LES) é afecçao gravíssima, que leva a óbito precoce em 50 a 90% dos pacientes. O difícil diagnóstico atrasa o manejo adequado dos pacientes. Nos últimos anos, surgiram alternativas promissoras para o seu tratamento.

 

CASO 1

MVRS, 17 anos, masculino, previamente hígido. Iniciou manifestaçoes subagu-das de fadiga, prostraçao, mialgia, febre, hiporexia e emagrecimento.

Admitido no Hospital Life Center em 19/05/2009 com linfadenopatia cervical e inguinal, esplenomegalia e febre. Exames mostraram bicitopenia (hemoglobina 5,5 g/dL; plaquetas 25.000/mm3; leucócitos 4.200/mm3). Foi considerada pouco a probabilidade de se tratar de infecçao viral devido a várias sorologias negativas. Evoluiu com febre, insuficiência respiratória e necessidade de terapia intensiva (CTI). Foi identificada hemorragia pulmonar (Tabela 1) secundária a LES (FAN +1:5120, pontilhado nuclear, AntiDNA 1:160, AntiSm1:800, linfopenia e plaquetopenia, nefrite, consumo de complemento).

 

 

Recebeu pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia por três dias e infusao de 1 g de ciclofosfamida, com melhora parcial respiratória. Duas semanas após, usando 60 mg/dia de prednisona, apresentou dor torácica súbita, hemoptise, dispneia e dessaturaçao. Novo ecocardiograma revelou derrame pericárdico volumoso, miocardiopatia dilatada e sinais de miocardite. Foi submetido a novo curso de metilprednisolona 1 g/dia por três dias, e cinco seçoes de plasmaférese. Houve melhora e alta do CTI. Uma semana depois, reiniciou tosse seca, febre e dispneia leve, com abafamento de bulhas à ausculta cardíaca. Recebeu imunoglobulina humana 400 mg/kg/dia em cinco dias de infusao e nova pulsoterapia com corticosteroide associada a outra dose de ciclofosfamida (1.200 mg), após exclusao de processo infeccioso.

No decorrer dos 30 dias subsequentes, houve remissao dos sintomas, com boa resposta à medicaçao oral (antimalárico e prednisona 1 mg/kg/dia).

Encontra-se em acompanhamento ambulatorial, após conclusao de ciclofosfamida venosa (seis infusoes mensais e seis bimestrais), em uso de 5 mg/dia de prednisona e hidroxicloroquina 400 mg/dia. Sua doença permanece estável há 18 meses.

 

CASO 2

LBS, 18 anos, masculino, previamente hígido, iniciou em setembro de 2010, dor torácica posterior e dispneia. Após alguns dias, procurou reumatologista, que identificou artrite em joelhos e derrame pleural em base direita. Estabeleceu diagnóstico de lúpus sistêmico, baseado na positividade de FAN, antiDNA e AntiSm, consumo de complemento, serosite, artrite; hematúria e proteinúria em sedimento urinário, constituindo síndrome nefrítica. Nao foi possível excluir pneumonia bacteriana, motivo pelo qual foram iniciados levofloxacina e prednisona 1 mg/kg/dia. Dois meses após, foi admitido no Hospital das Clínicas/UFMG em 27/11/2010, com tosse produtiva associada a hemoptoicos, febre com três dias de evoluçao, sudorese noturna e dispneia.

A admissao, apresentava-se taquipneico (28 irpm), com discretos estertores em base do hemitórax direito, com artrite em joelho direito, taquicárdico (106 bpm) e hipertenso (150x90 mmHg). Presença de anemia, sem leucocitose, BAAR de escarro negativo e infiltrado reticular em base de hemitórax direito à radiografia. A tomografia computadorizada de tórax mostrou derrame pleural bilateral e infiltrado em vidro fosco em dois terços basais de pulmao direito (Figuras 1 A e B). Substituiu-se levofloxacina por ceftriaxona e claritromicina e prednisona por metilprednisolona (dose equivalente a 1 mg/kg/dia), com melhora da curva térmica.

 


Figura 1 - A e B – Tomografia computadorizada do tórax, corte axial ao nível dos lobos inferiores mostrando condensações parenquimatosas pulmonares bilaterais e líquido livre pleural

 

Permaneceu taquidispneico, com hemoptise e dependente de oxigenioterapia. Exibiu queda de hematócrito, sem hemólise. Iniciada pulsoterapia com metilprednisolona por suspeita de hemorragia pulmonar. A piora do padrao respiratório indicou intubaçao orotraqueal, ocorrendo grande sangramento pelo tubo. A pulsoterapia com metilprednisolona foi mantida e associou-se imunoglobulina humana endovenosa. Em 07/12/2010, sem melhora, foi submetido à plasmaférese. Nesse mesmo dia, houve aumento do sangramento pulmonar, além de volumosa hematúria. Evoluiu com instabilidade hemodinâmica, piora da hipoxemia, acidose metabólica, disfunçao orgânica e óbito.

 

DISCUSSAO

Hemorragia pulmonar difusa consituiu-se em condiçao clínica gravíssima que acomete aproximadamente 2% dos pacientes com LES, causada por deposiçao de imunocomplexos nos pequenos vasos pulmonares, com capilarite, ruptura da barreira alvéolo-capilar e extravasamento de sangue para os espaços aéreos. Há preenchimento alveolar e de vias aéreas inferiores por sangue, prejuízo da troca gasosa alvéolo-capilar e hipoxemia.1,2

Nas doenças nao autoimunes, o mecanismo de sangramento é diferente. Em algumas delas, a hemorragia pode ser explicada pelo aumento da pressao hidrostática nos capilares pulmonares, o que provoca o extravasamento de hemácias pelos espaços em suas paredes, levando normalmente à secreçao mais rósea, como na insuficiência cardíaca e na doença veno-oclusiva pulmonar. Em outras, como nos distúrbios de coagulaçao graves, principalmente na coagulaçao intravascular disseminada (CIVD), há sangramento por incapacidade do sistema de coagulaçao em conter extravasamento causado por pequenas rupturas que ocorrem espontaneamente nos capilares alveolares. Já em afecçoes como embolia pulmonar e pneumonia bacteriana podem acontecer sangramentos por ruptura da barreira interstício-alveolar, causada por infarto ou inflamaçao pulmonar. Todas essas afecçoes devem ser lembradas no diagnóstico diferencial de pacientes com hemorragia pulmonar. 1,3

O lúpus é a causa em 5% das hemorragias pulmonares, menos comum que vasculites associadas ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) e síndrome de Goodpasture. Em séries de pacientes com LES, cerca de 90% dos casos apresentam concomitância de nefrite e aproximadamente 80% possuem alto índice de atividade do lúpus.2

O diagnóstico é difícil, pois as manifestaçoes clínicas sao inespecíficas, incluindo hipoxemia, dispneia, tosse e febre, também presentes em pneumonia e tromboembolismo pulmonar.1-3 Hemoptise está ausente em quase um terço dos pacientes. Elementos para suspeitar dessa síndrome incluem rápida mudança de opacificaçoes em exames de imagem, queda inexplicável de hemoglobina, teste de espirometria revelando aumento da difusao de monóxido de carbono. No lúpus, sao frequentes anticorpos antiDNA em altos títulos e consumo de complemento. Propedêutica para infecçao pulmonar é comumente negativa.

O teste diagnóstico padrao-ouro para hemorragia pulmonar é o lavado broncoalveolar que constata sangramento em vias aéreas e/ou macrófagos embebidos com hemossiderina. Pode ser realizada biópsia pulmonar, que além de evidenciar o sangramento pode confirmar a sua etiologia inflamatória e mostrar imunocomplexos e anticorpos antiDNA na imunofluorescência.1-3

Devido à raridade e gravidade dessa manifestaçao no lúpus, estudos randomizados e controlados sao escassos. Os pacientes que evoluem para óbito geralmente sao aqueles com necessidade de ventilaçao mecânica ou concomitância de infecçao na sua evoluçao. O corticosteroide em doses elevadas, frequentemente em pulsoterapia venosa, é o tratamento mais antigo e mais estudado e deve ser iniciado precocemente. Os imunossupressores, em especial a ciclofosfamida, parecem reduzir a mortalidade a longo prazo, apesar de a maioria dos estudos nao mostrar evidência estatística. O hiato entre a administraçao da ciclofosfamida e a resposta terapêutica pode chegar a até três meses.1,2

A plasmaférese é procedimento empregado com sucesso em muitos pacientes com doenças autoimunes. Atua na remoçao de autoanticorpos, complemento e imunocomplexos da circulaçao, com consequente reduçao da inflamaçao. Possui vantagens de nao causar grande prejuízo à imunidade, o que permite a sua realizaçao mesmo em vigência de infecçao. Apresenta efeito mais precoce, promovendo estabilizaçao do paciente até o efeito adequado do corticoide e dos imunossupressores.4 -6 A imunoglobulina endovenosa pode ser usada mesmo na suspeita de infecçao, pois tem açao imunomodulatória sem causar imunossupressao grave. Pode ser administrada após a plasmaférese ou isoladamente, quando esta nao está disponível.7

O rituximabe, anticorpo monoclonal contra receptores CD20 dos linfócitos B, é opçao para o tratamento do LES, mas estudos randomizados e controlados realizados até o momento nao evidenciaram eficácia superior ao placebo, tanto para nefrite quanto para manifestaçoes extrarrenais. No entanto, há séries e relatos de casos que mostram provável eficácia da medicaçao, inclusive na hemorragia pulmonar. Pode ser considerado como alternativa, principalmente para casos refratários à ciclofosfamida.8

É possível que a miocardite tenha contribuído para o sangramento no paciente relatado no caso 1, mas provavelmente houve predominância de capilarite associado ao processo inflamatório do lúpus, pois se fosse manifestaçao decorrente apenas de repercussoes cardíacas, haveria melhora com medidas de suporte para insuficiência cardíaca, complementado por pulsoterapia com metilprednisolona. Quanto ao mesmo paciente, nao se acredita que a plaquetopenia tenha sido o motivo do sangramento, visto que o sangramento visceral espontâneo geralmente é visto com níveis de plaquetas abaixo de 10.000/mm3. A única maneira efetiva de se confirmar com certeza a contribuiçao de cada processo patogênico no sangramento seria a realizaçao de biópsia pulmonar, nao realizada devido à gravidade clínica do paciente e pela resposta ao tratamento da doença de base.

A hemorragia alveolar no LES constitui-se, portanto, condiçao gravíssima, com alta morbimortalidade. Diagnóstico precoce e o rápido início de terapêutica específica e agressiva sao de extrema importância. Em casos de forte suspeita da síndrome, deve-se considerar o início de terapêutica com plasmaférese e/ou imunoglobulina, além da pulsoterapia venosa com corticosteroide.

 

REFERENCIAS

1. Schwarz MI. The diffuse alveolar hemorrhage syndromes. In: Up to date, King Jr TE (Ed). CD-ROM: versao 19.1. UptoDate, Wal-tham, MA, 2011.

2. Shen M, Zeng X, Tian X, et al. Diffuse alveolar hemorrhage in lupus erythematosus: a retrospective study in China. Lupus. 2010;19(11):1326-30.

3. Lara AR, Schwarz MI. Diffuse Alveolar Hemorrhage. Chest. 2010;137:1164-71.

4. Pagnoux C. Plasma exchange for systemic lupus erythematosus. Transfus Aphei Sci. 2007;36(2):187-93.

5. Pagnoux C, Korach JM, Guillevim L. Indications for plasma exchange in systemic lupus erythematosus in 2005. Lupus. 2005;14(11):871-7.

6. Verzegnassi F, Marchetti F, Zennaro F, Saccari A, Ventura A, Lepori A. Prompt efficacy of plasmapheresis in a patient with systemic lupus erythematosus and diffuse alveolar haemorrhage. Clin Exp Rheumatol. 2010;28(3):445-6.

7. Vaitla PM, McDermott EM. The role of high-dose intravenous immunoglobulin in rheumatology Rheumatology; 2010;49:1040-8.

8. Narshi CB, Haider S, Ford CM, Isenberg DA, Giles ll? Rituximab as early therapy for pulmonary haemorrhage in systemic lupus erythematosus. Rheumatology! 2010;49:392-4.