RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 22. 2

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Artigos de Revisao

Classificaçao de risco em serviços de emergência: uma discussao da literatura sobre o Sistema de Triagem de Manchester

Risk classification in emergency care departments: A discussion of the literature on the Manchester Triage System

Ana Augusta Pires Coutinho1; Luiz Carlos de Oliveira Cecílio2; Joaquim Antônio César Mota3

1. Enfermeira, Assessora da Diretoria do Hospital Risoleta Tolentino Neves da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médico, Professor do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. São Paulo, SP - Brasil
3. Médico, Professor da Faculdade de Medicina, Diretor do Hospital Risoleta Tolentino Neves - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Ana Augusta Pires Coutinho
Rua das Gabirobas, 01 Bairro: Laranjeiras
CEP: 31744-012 Belo Horizonte, MG - Brasil
E-mail: ana.augusta@hrtn.fundep.ufmg.br

Recebido em: 28/05/2011
Aprovado em: 16/03/2012

Instituição: Hospital Risoleta Tolentino Neves/UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Entre as áreas de produçao do cuidado no hospital, o serviço de emergência destaca-se como espaço particularmente importante e complexo. A demanda maior do que a capacidade de atendimento evidencia um cenário nacional e internacional de constante superlotaçao. A classificaçao de risco é um dispositivo de ordenamento das portas de entrada por critério de risco clínico e sao vários os sistemas de triagem ou protocolos de classificaçao de risco existentes no mundo. O Sistema de Triagem de Manchester foi implantado pela primeira vez no Brasil em 2008, como parte da política de saúde do estado de Minas Gerais. Este artigo apresenta os principais protocolos de classificaçao de risco e, de maneira particularizada, a revisao da literatura sobre o Sistema de Triagem de Manchester. Para a revisao da literatura, foi realizada pesquisa nas bases do MedLine/PubMed, Cochrane, CAPES (LILACS, Web of Science, Scorpus, Biological abstracts, Banco de teses) e Google acadêmico. Como resultado, foi possível certificar que o STM já possui produçao científica que o caracteriza como um sistema válido e confiável, que pode ser utilizado com segurança em serviços de emergência. Entretanto, precisaria ser avaliado na sua dimensao "política", contextualizado no processo mais amplo do que tem sido denominado de "racionalizaçao das práticas médico-hospitalares", em particular as estratégias que visam disciplinar, regulamentar e controlar a vida no hospital.

Palavras-chave: Medicina de Emergência; Serviços Médicos de Emergência/classificaçao; Serviço Hospitalar de Emergência/classificaçao; Identificaçao da Emergência; Triagem; Política de Saúde.

 

INTRODUÇAO

Entre as áreas de produçao do cuidado no hospital, o serviço de urgência e emergência destaca-se como espaço particularmente importante e complexo, motivo pelo qual o Ministério da Saúde definiu políticas específicas para a área, tais como a Portaria Ministerial n.º 2.048 de 05/11/2002, a Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29/09/2003, a Política Nacional de Humanizaçao da Atençao e da Gestao (2003), que apresentou o Acolhimento com Classificaçao de Risco como dispositivo para qualificar as portas de entrada dos serviços de urgência e emergência, e o Qualisus - Programa de qualificaçao do atendimento às urgências e emergências hospitalares (2004), apresentado como estratégia de melhoria dos serviços de urgência e emergência do SUS.1,2

Com a modificaçao do perfil epidemiológico da morbimortalidade nas áreas metropolitanas e, especialmente, com o crescimento da importância das causas externas, o atendimento de urgência ganhou mais relevância e indica a proporçao desigual entre a oferta de recursos e demanda dos usuários, ressaltando um cenário nacional e internacional de serviços de emergência "porta aberta" superlotados.1 Isso impoe a necessidade de adoçao de dispositivo com capacidade para contribuir para a priorizaçao do atendimento, nao só como meio de aliviar o sofrimento, mas principalmente de salvar vidas. No estado de Minas Gerais, a Secretaria de Saúde, na sua Política de Organizaçao da Rede de Atençao à Urgência e Emergência do Estado2, firmou parceria com o Grupo Português de Triagem para a implantaçao da classificaçao de risco a partir do Sistema de Triagem de Manchester (STM).

Existem vários sistemas para classificaçao de risco em uso no mundo, mas o STM está sendo utilizado pela primeira vez no Brasil. Este artigo apresenta a produçao científica sobre o protocolo com o objetivo de identificar, entre outros aspectos, se ele pode ser considerado um sistema válido e confiável que possa ser utilizado com segurança em serviços de emergência. Suas características, potencialidades e fragilidades também foram destacadas no presente artigo.

 

MÉTODO

Para a revisao da literatura sobre o Sistema de Triagem de Manchester foi realizada pesquisa nas bases do MedLine/PubMed, Cochrane, CAPES (LILACS, Web of Science, Scopus, Biological abstracts, Banco de teses) e Google acadêmico, realizada em 19/10/2009, com os termos ("triage' [MeSH Terms] OR "triage" [tiab]) AND ("Emergency Medical Services" [Mesh:noexp] OR "Emergency Service, Hospital" [Mesh] OR "Trauma Centers" [Mesh] OR "emergency" [tiab] OR "Emergicenter" [tiab] OR "Trauma Center" [tiab]) AND ("manchester triage" OR "MTS" [tiab]) AND ("1998/01/01" [PDAT]). Nenhum artigo foi obtido anteriormente à data de 1998. Foram encontrados 26 artigos e debates publicados em periódicos da Europa no período entre 1999 e outubro de 2009 que demonstram a recente produçao sobre validade e confiabilidade do STM e outros aspectos relacionados à sua utilizaçao em serviços de urgência e emergência.

Triagem classificatória: da história aos diversos sistemas para serviços de emergência

O termo triagem vem do verbo francês trier, que significa tipar, escolher, separar. A triagem foi utilizada pelos militares como método de apoio à guerra. É atribuído a Jean Dominique Larrey, cirurgiao do exército de Napoleao na Revoluçao Francesa, a concepçao do método, que constituía em avaliar rapidamente e identificar os soldados feridos, separar os que exigiam atençao médica urgente e priorizar o tratamento para recuperá-los o mais rápido possível para o campo de batalha. Esse processo aperfeiçoou-se ao longo dos anos, mas sempre relacionado às guerras ou às grandes catástrofes, nao sendo aplicado à populaçao civil até a década de 60, quando se notabilizou nos Estados Unidos crescente processo de mudança da prática médica, com reflexos na procura pelos serviços de urgência. Essa situaçao levou à necessidade de classificar os doentes e determinar aqueles que necessitavam de cuidado imediato.3

Para Jimenez4, os objetivos da triagem ou da classificaçao de risco sao:

identificar rapidamente os pacientes em situaçao de risco de morte;

determinar a área mais adequada para tratar o doente que se apresenta ao serviço de emergência;

reduzir o congestionamento nas áreas de tratamento do serviço de emergência, para melhoria do fluxo de pacientes;

garantir a reavaliaçao periódica dos pacientes;

informar aos pacientes e famílias o tipo de serviço de que necessita e o tempo estimado de espera.

assegurar as prioridades em funçao do nível de classificaçao;

contribuir com informaçoes que ajudem a definir a complexidade do serviço, casuística, eficiência, carga de trabalho, consumo de recursos e satisfaçao do usuário;

priorizar apenas o acesso ao atendimento e nao fazer diagnóstico.

Entre os sistemas de triagem mais empregados no mundo, destacam-se quatro:

Emergency Severity Index-ESI

É um sistema de triagem utilizado nos Estados Unidos desde 1999.5 A prioridade é definida comm base em um único fluxograma, com avaliaçao dos recursos necessários para a adequada assistência. Nao há determinaçao quanto ao tempo para atendimento. Cada instituiçao determina a sua norma interna. Apresenta cinco níveis de prioridade:

nível 1: emergente: avaliaçao médica imediata;

nível 2: urgente: recomenda-se nao mais que 10 minutos para o atendimento;

nível 3: os sintomas relacionam-se à doença aguda e os fatores de risco nao indicam risco de deterioraçao rápida;

nível 4: pacientes com queixas crônicas, sem ameaça à funçao de órgaos vitais;

nível 5: os pacientes apresentam-se estáveis e nao necessitam de recursos.

A previsao dos recursos é utilizada apenas para pacientes menos graves; sendo assim, os que necessitam de dois, um ou zero recursos sao classificados como 3, 4 e 5, respectivamente.

Australasian Triage Scale (ATS)

Na Austrália, em meados dos anos 70, desenvolveu-se uma escala de cinco prioridades baseada em tempo-alvo e cor. Nos anos 1990, foi modificada e adotada como parte da política de triagem pelo Australasian College for Emergency Medicine-ACEM6 e em 2000 passou a se chamar Australasian Triage Scale (ATS).

Compreende cinco categorias de urgência. A cada uma dessas categorias corresponde uma série de descritores clínicos, que vao desde sintomas a parâmetros clínicos e comportamentais. Nao contém parte específica para crianças. É aplicada por enfermeiros, que utilizam essa lista de descritores clínicos para atribuir uma categoria de urgência, assim descritas:

categoria 1: imediata ameaça à vida - imediato;

categoria 2: iminente ameaça à vida - 10 minutos;

categoria 3: potencial ameaça à vida - 30 minutos;

categoria 4: pacientes sérios potencialmente -60 minutos;

categoria 5: pacientes menos urgentes - 120 minutos.

Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)

Foi editada em 1998 e é baseada no estabelecimento de uma relaçao entre um grupo de eventos sentinelas, que sao definidos pelos diagnósticos da International Classification of Diseases, 9th revision - CID-9 CM (posteriormente atualizada pela CID 10 CM), e as condiçoes mais frequentes apresentadas pelos doentes que procuram o serviço de urgência7. Foi implantada no Canadá em 1999 e é utilizada amplamente em todo o país.

A escala apresenta cinco níveis, que correspondem a uma cor e tempo-alvo, assim descritos:

nível 1: reanimaçao - azul: imediato;

nível 2: emergente - vermelho: 15 minutos;

nível 3: urgente - amarelo: 30 minutos;

nível 4: menos urgente ou semiurgente - verde: 60 minutos;

nível 5: nao urgente - branco: 120 minutos.

Sistema de Triagem de Manchester

Foi desenvolvido pelo Manchester Triage Group e começou a ser utilizado nos serviços de emergência do Reino Unido a partir de 1996 e no Brasil em 2008, razao pela qual será analisado de forma particularizada neste artigo.

 

O SISTEMA DE TRIAGEM DE MANCHESTER (STM)

Conforme Mackway-Jones et al.8, triagem é um sistema de gerenciamento de risco clínico, implementado em todo o mundo para gerenciar fluxo de paciente com segurança, quando a necessidade exceder a capacidade.

Assim como nos outros sistemas, o STM possui cinco categorias ou níveis. A cada categoria é atribuído um número, cor, nome e tempo-alvo máximo aceitável até o primeiro atendimento médico, como se segue:

nível 1: emergente, vermelho, imediato;

nível 2: muito urgente, laranja: 10 minutos;

nível 3: urgente, amarelo: 60 minutos;

nível 4: pouco urgente - verde: 120 minutos; nível 5: nao urgente - azul: 240 minutos.

Os quatro sistemas de triagens possuem algumas características em comum:

o objetivo é identificar e separar rapidamente o doente em situaçao de risco de morte e que precisa ser atendido imediatamente dos que podem esperar com segurança o atendimento médico;

possuem cinco categorias de urgências;

a numeraçao das categorias de urgência vai do 1-mais urgente ao 5-menos urgente;

a dor é um importante critério para medir a urgência;

asseguram a reavaliaçao periódica dos pacientes;

contribuem com informaçoes que ajudam a definir a complexidade do serviço e dos fluxos internos;

determinam a área mais adequada para atendimento conforme risco;

a triagem é realizada pelo enfermeiro.

Em relaçao ao STM, Cronin9 apresenta um número de vantagens identificadas para sua utilizaçao, como: é internacionalmente reconhecido, confiável e avaliado profissionalmente; tem sido adotado com sucesso em diferentes sistemas de saúde; sustenta o conceito de auditoria individual sobre as triagens realizadas pelos profissionais de triagem; o conceito pode ser expandido para outros serviços de emergência com características diferentes; oferece roteiro sistemático e lógico para a tomada de decisao e disponibiliza um pacote dedicado de treinamento em triagem.

O STM está implementado, além do Reino Unido, em quase toda a Europa, predominantemente na Irlanda, Portugal, Espanha, Itália, Alemanha, Suécia, Holanda, assim como em Hong Kong e Japao. Em Portugal, foi adotado como política nacional, e está em funcionamento em vários hospitais desde 2000, por intermédio do Grupo Português de Triagem (GTP), com o endosso do Ministério da Saúde, Ordem dos Médicos e Ordem dos Enfermeiros. Na Alemanha, está implantado pelo Grupo de Referência Alemao. O tempo para o atendimento médico foi modificado para utilizaçao em países de língua alema, passando para: vermelho-imediato, laranja-10 minutos, amarelo-30 minutos, verde-60 minutos e azul-120 minutos.10

No Brasil, o estado de Minas Gerais é pioneiro na utilizaçao do Sistema de Triagem de Manchester e foi adotado como política pública a partir de 2008, principalmente pelo fato de nao ser baseado em presunçao diagnóstica, ser centrado na queixa apresentada, pois nem sempre um diagnóstico define a urgência do atendimento.

O Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classificaçao de Risco (GBACR) é o representante oficial do protocolo no Brasil, autorizado pelo Manchester Triage Group (MTG) e British Medical Journal, detentores dos direitos autorais do protocolo, e o Grupo Português de Triagem (GPT), licenciado pelo MTG para traduçao em língua portuguesa.

Em Portugal, a cor branca é utilizada para categorizar os pacientes considerados fora da categoria de urgência, mas que buscam o serviço de emergência para atendimentos eletivos, tais como retorno, realizaçao de exames e cirurgias. O Brasil também adotou essa categoria.

O STM contém 52 fluxogramas para os diferentes problemas apresentados: sete sao específicos para crianças e dois para catástrofes. A versao original, de 1997, foi alterada e nova ediçao publicada em 2006. As principais alteraçoes sao relativas ao redesenho e expansao dos fluxogramas, assim como ampliaçao dos discriminadores de 186 para 195, como, por exemplo, déficit neurológico agudo e alteraçao da categorizaçao de dor leve para dor recente, inclusao da régua da dor pediátrica, inclusao de regras para realizar auditoria e triagem por telefone. Essa nova versao ainda nao foi autorizada para utilizaçao no Brasil.

Os fluxogramas contêm discriminadores gerais e específicos. Discriminadores sao sinais e sintomas que fazem a discriminaçao entre as prioridades possíveis. Podem ser gerais e específicos. Os gerais se aplicam a todos os doentes, independentemente das condiçoes que apresentam, e sao características recorrentes nos fluxogramas. Sao eles: risco de morte, dor, hemorragia, grau de estado de consciência, temperatura e agravamento. Os discriminadores específicos sao aplicados para casos individuais ou a pequenos grupos de apresentaçoes e tendem a se relacionar com características-chave de condiçoes particulares.

A prioridade clínica requer a busca por informaçoes suficientes para alocar o doente em uma das cinco categorias e determina o prazo máximo para a avaliaçao médica, como mencionado. A última categoria - azul, nao urgente - pode exigir mais informaçoes sobre as necessidades do doente e ser afetada por fatores externos, como hora de chegada ao serviço de emergência, disponibilidade da equipe e de leitos.

O processo de triagem inicia-se com a apresentaçao da queixa que direciona para o fluxograma específico a ser seguido. Sucessivas questoes sao feitas relativas aos discriminadores, até que se obtenha resposta positiva. Chega-se, entao, à prioridade clínica, definindo o nível de urgência, a cor correspondente e o tempo-alvo de atendimento. Portanto, a decisao da prioridade deixa de ser aleatória, subjetiva ou por ordem de chegada e passa a ser com base em critérios bem-estabelecidos. A avaliaçao de parâmetros clínicos e a percepçao visual de sinais de gravidade também compoem o processo de avaliaçao. A triagem termina com o registro dos dados e o encaminhamento do paciente para a área específica de atendimento ou espera. Entretanto, como se trata de processo dinâmico, pode ser necessária nova reavaliaçao da prioridade clínica durante a espera do paciente pelo atendimento médico como, por exemplo, alcançar o tempo limite de espera ou após a administraçao de um analgésico. A sala de espera deve ser considerada uma área clínica.

Entre as orientaçoes do STM, destaca-se a necessidade de se distinguir prioridade clínica de gestao clínica. A gestao clínica refere-se a características de cada um dos doentes que afetam o seu tratamento e a ordem do atendimento como, por exemplo, idosos, portadores de necessidades especiais, detentos, alcoolizados ou drogados, etc. Além disso, aspectos relacionados ao serviço, tais como composiçao da equipe, superlotaçao da unidade, muitos pacientes graves ao mesmo tempo, podem aumentar o tempo de espera e a insatisfaçao do paciente. Cada serviço deve desenvolver meios para lidar com essas situaçoes.

Um importante componente do STM é a avaliaçao da dor. A dor é um elemento importante, porém difícil, por compreender aspectos subjetivos e complexos envolvendo tanto o paciente como o profissional de triagem. A escala de dor de Manchester é numérica e visual e vai do zero - sem dor - ao 10 - a pior dor. A cada número da escala corresponde uma classificaçao de dor e uma prioridade, podendo ser leve e recente - com inicio até sete dias (um ao quatro) correspondente à prioridade verde, moderada (cinco ao sete) - prioridade amarela ou grave (oito ao 10) - prioridade laranja. A mesma escala é utilizada em Pediatria, mas foi acrescida, em nova ediçao, de uma série de imagens estilizadas do ursinho panda, para ser usada em crianças menores.

Um dos instrumentos de avaliaçao utilizados para avaliaçao da dor em crianças mais reconhecido e validado é a escala de dor Oucher Scale11. Este trabalho testou a validade convergente da escala de dor de Manchester quando comparada ao padrao-ouro escala de Oucher e demonstrou que há acentuada convergência entre as duas, comprovando que a escala de Manchester pode ser utilizada para avaliar a dor em crianças que se apresentam nos serviços de emergência.

Vários aspectos podem interferir na avaliaçao da dor e o enfermeiro deve estar atento a eles, como idade, percepçao se a dor está aumentando, experiência prévia de dor, influências culturais, ansiedade, comprometimento das atividades de vida diária e sinais clínicos de dor.

Dann et al.12, ao investigarem a apropriada categorizaçao da dor em pacientes classificados no nível pouco urgente-verde e nao urgente-azul, detectaram que, entre os classificados como verde-pouco urgentes, 28,8% apresentavam tempo de manifestaçao dos sintomas acima de sete dias e sugeriram modificaçoes do discriminador passando de dor leve para dor recente. Essa modificaçao foi incorporada na segunda ediçao e se constitui em importante aspecto para reduzir a falsa urgência, deslocando esses pacientes com sintomas de dor acima de sete dias para a categoria nao urgente-azul. A administraçao de analgésicos para pacientes que sao classificados com o discriminador "dor" está descrita no estudo de Willians e Sen13, que descreve a experiência de implantaçao de uma prática de transcrever analgésico no momento da triagem, iniciada em abril de 1998 na Inglaterra, período em que foi implantado também o STM. O termo transcriçao foi utilizado para designar "cópia de um documento legal". O enfermeiro administra medicamentos aos pacientes com base em um protocolo escrito por consenso de um grupo multidisciplinar composto de médicos, farmacêuticos e enfermeiros. Um processo de auditoria foi implantado e os resultados mostraram que muitos pacientes obtiveram bom alívio da dor enquanto esperavam pelo atendimento médico e nao há casos relatados de erro ou efeitos adversos relacionados às drogas administradas na classificaçao de risco. Esse estudo contribuiu para a inclusao desse procedimento na segunda ediçao do livro Emergency Triage8, como mecanismo recomendado para a humanizaçao da assistência.

Uma das condiçoes necessárias para a utilizaçao do STM é a avaliaçao do processo de classificaçao de risco a partir de auditoria. A auditoria compreende a avaliaçao da classificaçao de pacientes realizada em determinado período. Dois profissionais treinados e formados pelo GBACR avaliam as fichas de classificaçao obtidas por amostragem do total de pacientes triados por cada profissional. Sao identificadas as triagens classificatórias incorretas e/ou incompletas. Os resultados sao analisados e comparados. Espera-se o máximo de 5% de triagens incorretas e incompletas e concordância de 95% entre avaliadores.

Entre as características apresentadas, chama a atençao um importante debate que tem sido realizado acerca da realizaçao da classificaçao de risco por enfermeiros. Em publicaçao no Emergency Nurse14,15, Freitas e Marques, médicos do Grupo Português de Triagem, relatam a experiência de cinco anos de utilizaçao do STM em Portugal e indicam as diferenças entre o profissional médico e o enfermeiro na funçao de triagem. Conforme os autores, o médico, devido à sua prática voltada para a obtençao do diagnóstico, transforma a classificaçao de risco em consulta. Já a enfermeira é mais disciplinada e consegue manter taxa de precisao acima de 95%. Entretanto, nao foi encontrado na literatura estudo comparativo entre a triagem classificatória realizada por médicos e por enfermeiros nem artigo que relata o médico na funçao de triador. Pesquisa feita em Hong Kong16 descreve a experiência de implantaçao de um trio de triagem formado por enfermeiro, médico experiente e assistente, que atuam de forma conjunta e simultânea na sala de atendimento, e avalia o efeito dessa forma de atendimento sobre o tempo de espera entre a finalizaçao da triagem até a finalizaçao do atendimento médico. O enfermeiro faz a triagem como habitualmente, o médico avalia e trata o doente e o assistente auxiliar faz os encaminhamentos para exames, internaçoes, etc. Esse estudo foi realizado durante oito horas por dia, ao longo de sete dias, em um grande serviço de urgência, onde 75% dos pacientes triados eram das categorias quatro e cinco. Os resultados obtidos foram comparados com os de um grupo-controle de pacientes que foram assistidos na semana anterior sem a implantaçao da nova modalidade. Concluiu-se que houve pouca melhora no tempo de finalizaçao do atendimento médico, mas nao houve melhora no tempo de espera da classificaçao para os pacientes de categorias dois e três. Entretanto, houve melhora no tempo de espera da classificaçao e de atendimento médico para as categorias quatro e cinco. Observou-se também que esse processo teve elevado nível de tensao e desgaste da equipe, podendo ocorrer erros.

Em relaçao aos pacientes nao urgentes, categoria cinco, foi publicado em 200317 debate sobre a pertinência da existência dessa categoria cinco azul. Leaman questionou o processo de triagem, em especial o Sistema de Triagem de Manchester, sugerindo que ele foi introduzido com pouca avaliaçao e recomendando que essa categoria seja abandonada, uma vez que esses pacientes sao inadequados para o serviço de emergência e poderiam ser redirecionados para outros serviços de menos complexidade. Também porque uma equipe experiente e preparada para atender casos de mais complexidade nao deveria se ocupar com esse tipo de doente. Chama a atençao para o longo tempo de espera e, por fim, acrescenta que se o tempo de espera se tornar excessivamente longo no serviço de emergência, nao seria necessária a triagem, podendo-se utilizar o trabalho de enfermeiras bem treinadas para iniciar e completar muitos tratamentos. E indica o modelo denominado "See and Treat" (ver e tratar)18 como alternativa de melhores resultados.

Essa crítica foi contestada, na mesma ediçao, com o título "Don't throw triage out with the bathwater" (nao jogue a triagem fora com a água do banho) .19 Os autores salientam a pertinência da adequada utilizaçao da equipe com casos complexos, mas sugerem que os serviços de emergência devem estruturar-se para atender aos pacientes com menos urgência e que essa é uma organizaçao do atendimento e nao uma soluçao para o "problema" da triagem. Acrescentam que a triagem, a partir do STM, nao é nem nunca será para reduzir tempo de espera, pois este nao é o seu objetivo. A triagem foi o primeiro sistema formalizado de gerenciamento de risco clínico, projetada para assegurar que sempre que a demanda superar os recursos existentes, estes devem ser direcionados para os pacientes com mais necessidade clínica. Nesse sentido, o problema nao é a triagem ou o sistema utilizado para decisao clínica, mas a falta de recursos disponíveis para o atendimento a toda a demanda.

No que se refere à falta de avaliaçao do STM, o Grupo de Triagem de Manchester rejeitou o comentário, afirmando ser um sistema desenvolvido por profissionais altamente experientes, testado e submetido à auditoria em nove hospitais de Manchester.

Outra questao importante refere-se ao tempo de espera para a classificaçao, que muitos serviços reportam superior a 40 minutos, o que seria perigoso e incoerente, já que parece ser o mesmo que transferir a fila da sala de espera para a sala de classificaçao. A classificaçao de risco só será dispensável quando os recursos finalmente corresponderem à demanda, o que parece ser utópico, visto que haverá sempre desequilíbrio entre a oferta e a capacidade de respostas às necessidades da populaçao. Portanto, adotar novas formas de organizaçao do cuidado em unidade de emergência sempre poderá ser necessário.

Hughes20 chama a atençao para a evoluçao da triagem como processo originado no ambiente militar e sua importância hoje como componente-chave da prática clínica, tanto em ambientes de serviços de emergência como no atendimento de catástrofes. O tempo de espera ideal para o atendimento em cada categoria de triagem pode ser utilizado como um marcador de qualidade e infraestrutura disponível. Preconiza que nao se deve perder o rigor e a segurança que a triagem oferece, tanto para os pacientes como para os profissionais.

A capacidade do STM em detectar pacientes criticamente doentes que precisam de internaçao em CTI foi investigada em dois estudos. O primeiro21, publicado em 1999, analisou 91 doentes internados na unidade de tratamento intensivo, procedentes do serviço de emergência; 67% dos pacientes foram admitidos no CTI, classificados nas categorias um e dois (vermelho e laranja); 18 pacientes foram classificados em categorias erradas pela enfermeira da triagem, seis pacientes classificados na categoria correta, mas pioraram após a chegada. Um paciente criticamente doente foi classificado como prioridade três (amarelo). O estudo concluiu que o STM é uma ferramenta sensível para detectar pacientes que precisam de cuidados em terapia intensiva, mas falhou em detectar alguns pacientes que pioraram sua condiçao clínica após a chegada ao serviço de emergência. Esse estudo nao pôde calcular a especificidade. Acrescenta que o treinamento de enfermeiros no processo de aplicaçao do protocolo pode aumentar a sensibilidade.

O outro estudo procurou identificar o potencial benefício de adicionar, ao STM, sistemas de escore fisiológico - Assessment Score for Sick Patient Identification and Step-up in Treatment (ASSIST); Medical Emergency Team (MET); Modified Early Warning Score (MEWS).22 A comparaçao da sensibilidade entre os sistemas de escore e STM para previsao de internaçao no CTI de pacientes que tiveram internaçoes diretas da emergência para o CTI e para outro grupo de pacientes que tiveram internaçoes da enfermaria para o CTI foi para o STM de 96 e 65% respectivamente, enquanto para o MEWS 77 e 55%, para o ASSIST 22 e 8% e para o METS 1 e 3%. Isso demonstra que o STM é mais sensível do que os escores fisiológicos. Estes teriam identificado apenas reduzido número de pacientes adicionais como criticamente doentes e pouco acrescentariam ao STM.

A dor torácica foi investigada em dois estudos. O primeiro avaliou todo paciente com dor torácica no Serviço de Emergência do Manchester Royal Infirmary23, submetidos à triagem pelo STM. Foi identificada a habilidade dos enfermeiros usando o STM para identificar aqueles pacientes com dor torácica que requerem imediata realizaçao do Eletrocardiograma (ECG) e avaliaçao médica em 10 minutos. A sensibilidade foi de 86,8% e a especificidade de 72,4%. Entre as 14 enfermeiras, 13 acharam que precisam de treinamento em avaliaçao da dor torácica nao traumatológica e isso pode ser um fator para melhorar a sensibilidade, mesmo considerando que o resultado encontrado é bom. Entretanto, para a identificaçao da dor pleurítica, o estudo24 realizado em 2003 encontrou sensibilidade mais baixa (69,2%), com especificidade bem mais elevada (92,7%). A pesquisa sugere que as enfermeiras deveriam iniciar os exames específicos para esse subgrupo de pacientes, tais como ECG, radiografia e exame de sangue para possibilitar o acesso à terapia trombolítica.

Dois estudos de Portugal investigaram a capacidade do STM em classificar corretamente pacientes com síndrome coronariana. Um deles25 avaliou 278 pacientes com elevaçao do segmento ST no infarto agudo do miocárdio, admitido na unidade coronariana; 79% dos pacientes foram classificados como urgente ou muito urgente e 21% como urgente-amarelo. Nao houve doentes classificados como verde e azul. O número de pacientes classificados como amarelo foi excessivamente alto e pode estar relacionado a erros na triagem e falha intrínseca do STM, por nao conseguir incorporar a variabilidade ou riqueza da apresentaçao clínica e nao incluir a realizaçao do ECG como discriminador no fluxograma da dor torácica. Apesar de 98% dos pacientes triados como amarelo terem apresentado dor torácica, 47% foram classificados em oito fluxogramas diferentes. A incorreta classificaçao pelo STM dos doentes com infarto agudo do miocárdio resultou em significativo aumento da proporçao de pacientes que tiveram demora para o atendimento dentro do hospital, limitando a possibilidade de acesso à terapia de revascularizaçao.

O outro estudo26, também em Portugal, no ano de 2005, investigou se a triagem de Manchester foi realizada de modo eficiente em doentes internados com síndrome coronariana aguda (SCA). Os resultados mostraram que, entre os doentes, 0,9% foi classificado como vermelho, 62,3% laranja, 17% amarelo e 11% verde. Em 8% dos doentes nao foi possível obter a cor/prioridade atribuída. O tempo entre a chegada e a triagem foi de 5,2 minutos e entre a triagem e a observaçao médica foi de 15,1 para laranja, 36,2 amarelo e 35,2 para verdes. O tempo médio entre a observaçao médica e a internaçao foi de 144,4 minutos. Entre os pacientes com síndrome coronariana aguda, 47% sao internos com enfartes com supradesnivelamento de ST e, destes, 26% foram triados como amarelos e verdes, o que compromete a possibilidade de revascularizaçao com sucesso.

Quanto à capacidade de prever internaçao e mortalidade, duas pesquisas27-28 foram publicadas em 2009. Os resultados encontrados por Martins et al.27 e Wulp et al.28 mostram que o percentual de internaçao por categoria foi, respectivamente, de 21,57 e 77% para o vermelho; 21,93 e 45% para o laranja; 6,85 e 28% para o amarelo; 1,84 e 7% para o verde; 1,42 e 3% para o azul; e 12,51% para o branco (nao há esta classificaçao no segundo estudo). No total de internaçoes, encontraram, respectivamente, 1,66 e 1,9% de pacientes triados como vermelho; 55,8 e 35,5% laranja; 35,94 e 48,9º% amarelo; 3,87 e 13,5º% verde; 0,3 e 0,1% azul e 1,98% branco. A mortalidade está associada, nos dois estudos, aos níveis mais altos de urgência, sendo 86,26 e 75,9% dos pacientes que morreram classificados como vermelho e 11,26 e 20,7% como laranja. O percentual geral de internaçao foi de 9,65% (excluídos os óbitos) e 21%, respectivamente.

O STM foi avaliado em estudo que investigou as prioridades atribuídas aos pacientes internados na unidade de acidente vascular cerebral (AVC)29, levando em conta as recomendaçoes de otimizaçao do tempo de avaliaçao médica para o acesso ao tratamento fibrinolítico (que deve ocorrer durante a primeira hora). Esse estudo realizado em 2006, antes da implantaçao das modificaçoes da segunda ediçao que acrescenta o discriminador déficit neurológico recente, investigou todos os casos de AVC isquêmico internados na unidade de AVC (158 pacientes) em relaçao ao fluxograma e prioridade atribuídos pelo STM na triagem. A prioridade atribuída à admissao dos pacientes estudados foi vermelha 1,9%; laranja 16,3%; amarela 63,8%; verde 16,3%. Os fluxogramas de apresentaçao foram comportamento estranho com 47,5%, indisposiçao no adulto 29,4%, cefaleia 9,4%, quedas 2,5%, vômitos 1,9%, estado de inconsciência com 1,9%, dispneia 1,9%, problemas oftalmológicos 1,3%, convulsoes 0,6%, diabetes 0,6%, dor cervical 0,6%, problemas nos membros 0,6% e outros casos 1,9%. Foram triados 88% dos pacientes em quatro fluxogramas: comportamento estranho, indisposiçao no adulto, cefaleia e quedas. Os demais se distribuíram em mais oito fluxogramas. As especialidades médicas da primeira avaliaçao foram: Neurologia 63%, Medicina interna 35%, Oftalmologia 1,3%, Cirurgia geral 0,6%. A mortalidade foi de 12,3%, com tempo médio de internaçao de 6,7 dias e média de idade de 74,9 anos. O estudo revela um importante resultado, que é o reduzido número de pacientes (18,1%) para os quais foi garantido o tempo-alvo recomendado pelo National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Ao contrário do que acontece no infarto agudo do miocárdio, que tem o fluxograma de "dor torácica", no AVC nao existe essa homogeneidade associada à forma de apresentaçao, sendo difícil esgotar a globalidade de sua semiologia em um único fluxograma, o que é uma limitaçao particularmente importante do STM. A segunda ediçao introduziu novo discriminador - déficit neurológico recente - para aumentar a sensibilidade do protocolo.

Quatro estudos foram publicados sobre o uso do protocolo em Pediatria.30-33 Um deles30 descreve como o STM foi introduzido numa unidade de emergência pediátrica no Reino Unido e analisa a implantaçao do STM a partir do resultado de auditoria. O perfil de pacientes por categoria foi vermelho 3%, laranja 17%, amarelo 36% e verde 44%. A categoria azul foi omitida. O tempo de espera para pacientes classificados como vermelho foi de 1,3 minuto, laranja 30 minutos, amarelo 37,9 minutos e verde 37,6 minutos. A auditoria proporcionou informaçoes que melhoram e ampliam a prática do enfermeiro e ajudou a definir protocolos de cuidados antes da avaliaçao médica. O estudo concluiu que o STM se mostrou adequado para uso em unidade de cuidado pediátrico.

Outro trabalho31 retrospectivo realizado na Holanda testou a validade do STM correlacionando as categorias de urgência com as informaçoes de sinais vitais, utilizaçao de recursos, hospitalizaçao e referência pré-definida para urgência verdadeira. A sensibilidade foi de 63% para casos emergentes e muito urgentes, com 15% de triagem subestimada. O número de pacientes que usou mais de dois recursos cresceu com o nível mais alto de urgência. O percentual de internaçao foi, para pacientes classificados como vermelho, de 53,5%, laranja 28,6%, amarelo 16,2%, verde 6,0% e azul 0,9%. A especificidade encontrada foi de 78% e triagem superestimada de 40% nas categorias urgente e menos urgente. O estudo sugeriu modificaçoes no STM para aumentar a especificidade.

Outro estudo32 prospectivo realizado também na Holanda, avaliou o uso do STM num serviço emergência pediátrica, mediante comparaçao das categorias do STM com uma classificaçao de referência independente pré-definida. A sensibilidade também foi de 63% e a especificidade de 79%. Entretanto, o STM foi menos sensível para crianças de 0-3 meses (50%). A triagem foi subestimada em 12% e superestimada em 54% dos pacientes. As crianças com problemas clínicos apresentaram 61% de triagem super estimada e 10% de subestimada e as do trauma, 32% e 19%, respectivamente. O estudo conclui que a validade é moderada e necessita estudos de fluxogramas específicos, discriminadores e grupo de idade para os quais o STM tem baixa validade. Apesar de falhar, a triagem superestimada é maior que a subestimada, o que proporciona segurança. O quarto artigo33 é uma produçao recente, publicada em 2009, que revisou a literatura sobre validade e confiabilidade dos sistemas de triagem em emergência pediátrica e concluiu que o Sistema de Triagem de Manchester tem boa confiabilidade, o ESI moderada para boa, o paedCTAS moderada e ATS, fraca a moderada. O STM e o paedCTAS parecem ser válidos para triagem de crianças no Serviço de Emergência, porém mais pesquisas sao necessárias sobre validade e confiabilidade quando usado para identificar baixa urgência e para encaminhar o paciente para outro serviço.

A terceira pesquisa34-37 investigou a confiabilidade e/ou validade do STM nos serviços de emergência geral (adulto e pediátrico). No estudo34 realizado na Austrália e publicado em 2008, utilizou-se a simulaçao de 50 cenários de triagem originados de 50 casos de pacientes que foram atendidos antes do início da triagem, avaliados por 20 enfermeiras, totalizando 1.000 avaliaçoes com a categoria atribuída. Obteve concordância geral de 75%, sendo a mais baixa concordância de 50%.

E a última investigaçao35 analisou a confiabilidade interavaliadores e a precisao do STM em serviços de emergência do oeste da Suécia, a partir do acompanhamento de 1.027 casos simulados por 79 enfermeiras de sete serviços de emergência. A precisao foi de 92% para a categoria vermelho e 91% para a laranja. A baixa concordância e precisao nas categorias menos urgentes, com triagem superestimada e subestimada, sugere que os recursos do serviço de emergência podem estar sendo muito consumidos por pacientes nao urgentes.

Em 2008 foi realizado trabalho prospectivo36 em dois serviços de emergência da Holanda comparando a triagem realizada pelos enfermeiros com a classificaçao feita por dois avaliadores consultores para medir a confiabilidade interavaliadores. A confiabilidade entre avaliadores é moderada para substancial para adultos e crianças e nao foi encontrada qualquer associaçao significativa com a experiência das enfermeiros do serviço de urgência. É mais sensível para crianças que precisam de cuidados emergentes e urgentes (83,3%) e a triagem subestimada (25,3%) ocorreu mais do que a superestimada (7,6%).

Em outro estudo37 comparativo publicado em 2009 foram escolhidos 50 casos (cenários clínicos) e realizadas 900 avaliaçoes por 12 enfermeiras em três hospitais da Holanda. O primeiro usava um sistema informal, o segundo o ESI e o terceiro o STM. O objetivo foi comparar a concordância intra e interobservadores do STM e do ESI. A concordância para o STM foi muito boa e para ESI foi moderada a boa. Comparando com o padrao de referência, na avaliaçao interobservadores foram encontrados 5% de triagem subestimada para o STM e 13% para o ESI e triagem superestimada em 6,1% para o STM e 29,5% para o ESI.

 

CONCLUSAO

Foi possível identificar que todos os estudos apresentaram como dificuldade ou limitaçao a inexistência de padrao-ouro de comparaçao (urgência verdadeira). Foram adotadas medidas como a hospitalizaçao, internaçao em UTI, utilizaçao de recursos, tempo total de internaçao no pronto-socorro, parâmetros clínicos ou custos de uma consulta. Os estudos que usaram cenários de casos clínicos apresentaram limitaçoes, pois sao artificiais, por nao mostrarem os aspectos nao verbais que poderiam ser obtidos no encontro presencial com o paciente.

A sensibilidade foi considerada como a capacidade do STM em identificar os pacientes de elevada urgência obtida do agrupamento dos níveis emergente com o muito urgente. A especificidade foi considerada como a capacidade STM para identificar pacientes com baixa urgência, obtida do agrupamento dos pacientes triados como urgentes, pouco urgentes e nao urgentes em todos os estudos. A classificaçao de risco subestimada é um problema importante, pois pacientes seriamente doentes poderao ser triados como nao urgentes ou pouco urgentes, resultando em elevado risco de consequências adversas para esses pacientes. A classificaçao de risco superestimada, apesar de ser falha para o lado de mais segurança, acarreta aumento de pacientes nao urgentes ou poucos urgentes admitidos no serviço de urgência como muito urgentes, consumindo recursos que deveriam ser direcionados para pacientes que de fato correm mais risco de morte, principalmente na classificaçao do paciente pediátrico.

A correta classificaçao de risco é dependente do treinamento e experiência da enfermeira na aplicaçao do STM. Os estudos que mostraram baixa sensibilidade para detectar o paciente emergente e muito urgente relacionaram o resultado também com a capacidade do enfermeiro em classificar corretamente, o que interfere na validaçao do protocolo. Demonstra, também, a importância da auditoria como elemento de aprimoramento e melhoria do acerto da categoria de prioridade da triagem.

A revisao da literatura permitiu certificar que o STM já possui produçao científica que o caracteriza como sistema válido e confiável, que pode ser utilizado com segurança em serviços de emergência. A partir dos enfoques encontrados na literatura, foi possível identificar a necessidade de pesquisas voltadas para melhor compreensao dos possíveis impactos da operacionalizaçao do STM na micropolítica dos serviços de urgência e emergência, como é o caso do estudo realizado no Hospital Risoleta Tolentino Neves/UFMG. O STM, para além de sua dimensao "técnica", precisaria ser avaliado na sua dimensao "política", contextualizado no processo mais amplo do que tem sido denominado de "racionalizaçao das práticas médico-hospitalares"38, em particular as estratégias que visam disciplinar, regulamentar e controlar a vida no hospital, introduzindo elementos de racionalizaçao, previsibilidade e controle, com previsíveis impactos na própria institucionalidade da organizaçao hospitalar.39 A micropolítica é entendida como o conjunto das relaçoes que se estabelecem entre os atores organizacionais, compondo um campo de práticas, saberes e relaçoes de poder, onde se produz o cuidado. Estudar o STM sob essa perspectiva pode trazer novos elementos para estudiosos que têm voltado sua atençao para as profundas transformaçoes tecnopolíticas por que passam os hospitais nos últimos anos.

 

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