RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 23. 1

 

Editorial

1 - Obesidade: a epidemia do século XXI

Obesity: the epidemy of 21 century

Lincoln Lopes Ferreira

Rev Med Minas Gerais; 23.1:4, Jan/Mar, 2013

Artigo Original

2 - Adiposidade e perfil metabólico em crianças de escolas da zona urbana de Ouro Preto - MG

Adiposity and metabolic profile of schoolchildren in the urban areas of Ouro Preto, Minas Gerais

André Everton de Freitas; Joel Alves Lamounier; Danusa Dias Soares; Thiago Henrique de Oliveira; Débora Romualdo Lacerda; Joyce Batista Andrade; Flávia Komatsuzaki; Vanessa Gontijo de Freitas; Leida Maria Botion; Flávio Diniz Capanema10

Rev Med Minas Gerais; 23.1:5-12, Jan/Mar, 2013

A obesidade, doença multifatorial definida como excesso de gordura corporal, apresenta concomitância entre fatores de risco genéticos e ambientais. O diagnóstico precoce e as intervenções no período crítico do desenvolvimento da obesidade - infância e adolescência - têm sido recomendados, buscando-se evitar desfechos desfavoráveis na idade adulta. Este estudo transversal teve como objetivo caracterizar perfil lipídico, glicemia, adiponectina, leptina e grelina de escolares entre seis e nove anos, portadores de sobrepeso e obesidade, do município de Ouro Preto-MG. Os dados foram analisados a partir do teste de normalidade Shapiro Wilk; e nas comparações entre os grupos foi aplicado o teste paramétrico (Teste t) ou não paramétrico (Teste Mann Whitney), adotando-se intervalo de confiança de 95% e nível de significância para valores < 0,05. A idade média da população escolar foi de 7,8 ± 1,1 anos, com prevalência de 8,9% de sobrepeso e 3% de obesidade. Foram identificados hipercolesterolemia em 5,5%, HDL alterado em 98,7%, taxa limítrofe de LDL em 32,4% e glicemia alterada em 46,6% das crianças. Na análise estratificada quanto ao gênero, foram observados valores mais altos para leptina em meninas (p=0,032) e grelina nos meninos (p=0,033), não havendo diferença para as demais variáveis. Os resultados demonstram ser o excesso de peso entre escolares problema de saúde relevante no município, ressaltando-se a importância de implementação de programa de intervenção precoce por parte dos gestores. Elucidar os precursores da obesidade na infância pode levar a intervenções capazes de atenuar ou impedir suas consequências na juventude e fase adulta.

Palavras-chave Sobrepeso; Obesidade/prevenção & controle; Saúde da Criança; Transtornos da Nutrição Infantil.

Obesity, defined as an excess in body fat, is a multifactorial disease involving both genetic and environmental risk factors. Early diagnosis and interventions during critical periods of development of obesity - childhood and adolescence - have been recommended, aiming at preventing unfavorable outcomes at a later age. This cross-sectional study sought to characterize the lipid profile, glucose, adiponectin, leptin and ghrelin in schoolchildren between six and nine years of age with overweight and obesity in the city of Ouro Preto (MG). The data was analyzed with the Shapiro Wilk normality test, groups comparisons were made with either a parametric (T test) or a nonparametric (Mann Whitney) test, adopting confidence intervals of 95% and a significance level of < 0.05. The average age of the school population was 7.8 ± 1.1 years, with a prevalence of 8.9% of overweight and 3% of obesity. Hypercholesterolemia was found in 5.5%, HDL was abnormal in 98.7%, LDL levels were borderline in 32.4% and altered glucose levels were present in 46.6% of the children. In stratified analysis by gender, higher values of leptin in girls (p = 0.032) andghrelin in boys (p = 0.033) were found, with no difference for the other variables. The results show that overweight/obesity among schoolchildren should be considered a significant health problem in this population, highlighting the importance of implementing early intervention programs. Uncovering the precursors of childhood obesity could lead to interventions so as to prevent or mitigate its consequences in youth and adulthood.

Keywords Overweight; Obesity/prevention & control; Child Health; Child Nutrition Disorders.

3 - Excesso de peso em adolescentes de Belo Horizonte: inquérito domiciliar de base populacional

Weight excess in adolescents in Belo Horizonte? population-based household survey

Stephanie Bispo; Adriana Lúcia Meireles; Marcela Guimarães Cortes; César Coelho Xavier; Fernando Augusto Proietti; Waleska Teixeira Caiaffa

Rev Med Minas Gerais; 23.1:13-20, Jan/Mar, 2013

INTRODUÇÃO: o excesso de peso tem incidido de forma alarmante entre adolescentes. Sua origem é complexa e multifatorial, influenciada pela genética e por fatores contextuais.
OBJETIVO: avaliar fatores individuais relacionados ao excesso de peso em adolescentes em um grande centro urbano.
MÉTODOS: estudo transversal com dados provenientes do inquérito domiciliar de base populacional realizado em dois distritos de Belo Horizonte, entre 2008 e 2009. Os dados foram obtidos por meio de questionário confidencial e autoaplicado e avaliação antropométrica. A amostra final foi composta de 1.030 adolescentes de 11 a 17 anos. Avaliou-se o excesso de peso segundo o índice de massa corporal e sua associação com variáveis sociodemográficas, hábitos e estilos de vida, satisfação corporal e autoavaliação de saúde. Foram realizadas análises descritivas dos dados, incluindo as distribuições de frequências e as diferenças entre as proporções e médias pelo teste qui-quadrado de Pearson.
RESULTADOS: entre os adolescentes, 21,9% apresentaram excesso de peso, sendo que a mais alta prevalência foi no sexo feminino (54,2%, p<0,05). Foram significantemente associadas ao excesso de peso: não ter hábito de fazer desjejum, insatisfação corporal e pior autoavaliação de seu estado de saúde. Os indivíduos do sexo masculino eram mais ativos comparados aos do sexo feminino, porém sem diferença estatística entre classificações do estado nutricional.
CONCLUSÃO: este estudo reforça a importância da característica multifatorial do excesso de peso em adolescentes e de se investir em ações preventivas da obesidade nessa faixa etária.

Palavras-chave Obesidade; Adolescente; Estilo de Vida; Saúde da População Urbana.

INTRODUCTION: Weight excess rates have had an alarming growth among adolescents. Of complex and multifactor origins, weight excess is influenced by genetic and contextual factors.
OBJECTIVE: To assess individual factors related to weight excess among adolescents in a large urban center.
METHODS: A cross-sectional study with data from a population-based household survey conducted in two districts of Belo Horizonte, between 2008 and 2009. Data were collected through confidential self-administered questionnaires and anthropometric measurements. The final sample consisted of 1,030 adolescents aged 11-17years. We evaluated excess weight, as defined by body mass index, and its association with sociodemographic variables, habits and lifestyles, body satisfaction and self-rated health. Descriptive analysis of the data, including frequency distributions and differences between proportions and means with the Pearson chi-square test were conducted.
RESULTS: 21.9% of adolescents were overweight, with a higher prevalence among females (54.2%, p <0.05). The following aspects were significantly associated with weight excess: not eating breakfast, body dissatisfaction and worse self-rated health status. Males were more active compared to females, however without significant differences in nutritional status classifications.
CONCLUSION: This study reinforces the multifactor aspects of excess weight in adolescents and the importance of investing in preventive measures of obesity in this age group.

Keywords Obesity; Adolescent; Life Style; Urban Health.

4 - Obesidade, circunferência abdominal e controle da sintomatologia da asma

Obesity, abdominal circumference and control of asthma symptomatology

Izabella de Campos Carvalho Lopes; Julia Lopes de Brito Costa; Juliana Becker Dias; José Diogo Oliveira Fialho; Bruno Coelho Pereira; Júnia Rios Garib

Rev Med Minas Gerais; 23.1:21-26, Jan/Mar, 2013

INTRODUÇÃO: asma e obesidade são problemas frequentes de saúde.
OBJETIVOS: avaliar a prevalência de obesidade e obesidade abdominal em amostra de pacientes asmáticos do Ambulatório de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais e correlacioná-las com o controle da sintomatologia da asma.
MÉTODOS: 74 pacientes com asma, com idade igual ou superior a 18 anos, foram avaliados entre março e julho de 2010. Foram analisadas nesses pacientes as medidas do índice de massa corpórea (IMC), da circunferência abdominal (CA) e o Questionário de Controle da Asma (ACQ-5).
RESULTADOS: a amostra era constituída por 57 mulheres (77,0%) e 17 homens (23,0%); 83,8% apresentavam CA acima do recomendado e 44,6% eram obesos. Houve correlação positiva significativa entre o escore total do ACQ-5 e a CA (p=0,006) e IMC (p=0,015). Em relação ao escore categorizado do ACQ-5, foram propostos dois pontos de corte - 0,75 e 1,50. Considerando o primeiro ponto de corte para o ACQ-5, verificou-se significativa associação com o IMC (p=0,023) e com a CA (p=0,034). Não foi verificada significativa associação com algum dos índices com o segundo ponto de corte no escore médio do ACQ-5.
CONCLUSÕES: constatou-se elevada prevalência de obesidade e obesidade abdominal em população de asmáticos e provável influência destas no controle da sintomatologia da asma.

Palavras-chave Obesidade; Circunferência Abdominal; Asma.

INTRODUCTION: Asthma and obesity are common health problems.
OBJECTIVES: To assess the prevalence of obesity and abdominal obesity in a sample of asthmatic patients at the Pulmonology Clinic at the Minas Gerais School of Medical Sciences and correlate them with the control of asthma symptoms.
METHODS: 74 patients with asthma, aged 18 years or more, were evaluated between March and July 2010. We assessed the body mass index (BMI), waist circumference (WC) and the Asthma Control Questionnaire (ACQ-5) for these patients.
RESULTS: The sample consisted of 57 women (77.0%) and 17 men (23.0%); 83.8% were above the recommended WC and 44.6% were obese. There was a significant positive correlation between the total ACQ-5 score and WC (p = 0.006) and BMI (p = 0.015). Cutoff points of - 0.75 and 1.50 in relation to the categorized ACQ-5 score were proposed. Considering the first cutoff point for the ACQ-5, there was a significant association with BMI (p = 0.023) and WC (p = 0.034). There was no significant association with any of the measurements with the second cut-off point of the average ACQ-5 score.
CONCLUSIONS: We found a high prevalence of obesity and abdominal obesity in a population of asthmatic individuals and their possible influence in the control of asthma symptoms.

Keywords Obesity; Abdominal Circumference; Asthma.

5 - Implementação da avaliação do crescimento e do desenvolvimento neuropsicomotor em crianças menores de 5 anos na USF Grajaú na cidade de Brumadinho - MG, pelo internato rural da UFMG

Implementation of the evaluation of growth and psychomotor development in children under 5 years in the Grajau family health unit of the city of Brumadinho - MG, by the UFMG internship in rural areas

Thiago Silva Araújo Martins; Rodrigo Vasconcellos Vilela; Fernanda Vilaça Pereira; Nayara Zinato Cária; Horácio Pereira Faria

Rev Med Minas Gerais; 23.1:27-32, Jan/Mar, 2013

O parâmetro mais sensível para a detecção precoce de enfermidades em crianças de zero a cinco anos é, sem dúvida, o crescimento adequado, paralelo às curvas estabelecidas pela OMS. O acompanhamento metódico e rigoroso do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) permite o diagnóstico e intervenções oportunas, poupando a criança de sequelas neurológicas e sociais. Ao primeiro contato com a puericultura do Programa de Saúde da Família (PSF) Grajaú do município de Brumadinho, atividade do Internato em Saúde Coletiva, deparou-se com deficiências em relação à padronização e uso de metodologia preconizada pelo Ministério da Saúde quanto à avaliação do crescimento e desenvolvimento neuropsico-motor das crianças de zero a cinco anos. As curvas dos gráficos não eram rotineiramente ou adequadamente preenchidas, gerando grande confusão, dificuldade e até mesmo impossibilidade de acompanhamento do crescimento do paciente. O exame do DNPM era muitas vezes incompleto, gerando lacunas no preenchimento do cartão da criança. Objetivou-se implementar na PSF Grajaú a avaliação do crescimento e do desenvolvimento neuropsico-motor em crianças menores de cinco anos de idade de acordo com os gráficos e tabelas preconizados atualmente pela OMS. Anexaram-se ao prontuário das crianças os novos gráficos implementados. Todas as mães foram informadas quanto ao novo projeto, à sua importância e à necessidade de seu seguimento. A ideia do projeto foi disseminada, de forma a ser adotado em todo o município. Pode-se concluir, por meio deste trabalho, a importância de simples instrumento de puericultura e as suas implicações para a promoção de saúde da população.

Palavras-chave Desenvolvimento Infantil;Cuidado da Criança; Saúde da Criança; Internato e Residencia.

The most sensitive parameter for the early detection of diseases in children up to five years is, undoubtedly, appropriate growth, parallel to the curves established by the WHO. The methodical and rigorous monitoring of psychomotor development (PSMD) allows for timely diagnosis and interventions, saving the child from neurological and social sequelae. At the first contact with child care in the Grajau Family Health Program (PSF) in the city of Brumadinho, as an assignment of the rural Internship in Public Health, we faced deficiencies related to the standardization and use of the methodology proposed by the Ministry of Health regarding the evaluation of growth and psychomotor development in children from zero to five years of age. The curves of the graphics were not routinely or adequately filled in, generating great confusion, difficulty and even making it impossible to monitor the growth of patients The assessment of PSMD was often incomplete, resulting in gaps in completion of children's records. We aimed at implementing in the PSF Grajaú the evaluation of growth and psychomotor development of children under five years of age according to the graphs and tables currently recommended by the WHO. We attached to the children's records these newly implemented graphs. All mothers were informed about the new project, its importance and the need for follow-up. The idea of the project was disseminated so as to be adopted across the city. This work highlights the importance of a simple instrument in childcare and its implications for the promotion of health among children.

Keywords Child Development; Child Care; Child Health; Internship and Residency.

6 - Dor em idosos hospitalizados com comprometimento osteomuscular

Pain in hospitalized elders with musculoskeletical dysfunction

Célia Maria de Oliveira; Daclé Vilma de Carvalho; Selme Silqueira de Matos; Sônia Maria Soares; José Augusto Malheiros; Aluizio Augusto Arantes Jr

Rev Med Minas Gerais; 23.1:33-38, Jan/Mar, 2013

O processo de envelhecimento está comumente relacionado à alta incidência de alterações osteomusculares, que levam a alto nível de dependência e são acompanhados por dor.
OBJETIVO: analisar e descrever aspectos relacionados à dor em idosos internados em hospital de grande porte com alterações osteomusculares.
MÉTODO: estudo descritivo, quantitativo, realizado com 108 pacientes com alterações osteomusculares, internados em unidade de clínica médica de hospital geral de grande porte de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
RESULTADOS: as fraturas foram as principais causas de dor, seguidas pelas metástases ósseas e doenças degenerativas. Evidenciou-se alta prevalência de dor aguda, classificada como forte a pior dor imaginável, no grupo das fraturas e metástases ósseas. A combinação de medidas farmacológicas, como administração de analgésicos e não farmacológicas, como a aplicação de compressas e trocas de curativos, foi a que mais aliviou a dor dos idosos. A assistência médica e a assistência de enfermagem foram descritas como agravantes da dor pela manipulação indevida e não planejada.
CONCLUSÃO: a atenção médica e os cuidados de enfermagem devem ser individualizados e planejados de modo a obter conforto e alívio da dor aguda nos pacientes hospitalizados.

Palavras-chave Dor; Dor Aguda; Idoso; Saúde do Idoso; Pacientes Internados.

The aging process is commonly associated with high rates of musculoskeletal dysfunction that lead to high levels of dependence and pain.
OBJECTIVE: To analyze pain related aspects in hospitalized elderly patients with musculoskeletal abnormalities.
METHOD: This is a quantitative, descriptive study performed with 108 elderly patients with musculoskeletal abnormalities admitted in a general medical unit of a hospital in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil.
RESULTS: Fractures were the main cause of pain, followed by bone metastasis and degenerative diseases. High prevalence of acute pain, classified as strong or the worst pain imaginable, was observed in the fracture and bone metastasis group. The combination of pharmacologic measures, such as administration of analgesics, and non-pharmacologic measures, such as the application of dressings and bandage replacement, were the most pain relieving measures according to patients. Conversely, medical and nursing care were reported as worsening the pain, due to unplanned or inappropriate handling.
CONCLUSION: Medical and nursing care must be individualized and planned in order to alleviate acute pain and increase comfort in hospitalized patients.

Keywords Pain; Acute Pain; Aged; Health of the Elderly; Inpatients.

7 - Suplementação de ácidos graxos ômega-3, estado nutricional e qualidade de vida de pacientes com câncer gastrintestinal: estudo duplo-cego, randomizado e placebo controlado

Omega-3 fatty acid supplementation, nutritional status and quality of life in patients with gastrointestinal cancer: double-blind, placebo-controlled, randomized study

Débora Caldas Marques; Maria Luiza Ferreira Stringhini; Nélida Antónia Schmid de Fornes

Rev Med Minas Gerais; 23.1:39-46, Jan/Mar, 2013

INTRODUÇÃO: a caquexia do câncer é caracterizada pela perda ponderal, imunossupressão e está associada a pior prognóstico e qualidade de vida.
OBJETIVOS: avaliar o efeito da suplementação de ω-3 sobre o estado nutricional, capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes com câncer gastrintestinal.
MÉTODOS: o grupo placebo (P) (n=10) recebeu sete cápsulas de 1.000 mg de óleo de soja e o grupo suplemento (S) (n=11) sete cápsulas de 1.000 mg de óleo de peixe e linhaça contendo 214,3 mg de ácido eicosapentaenoico e 113,5 mg de docosahexaenoico, diariamente, por 14 dias. Foram avaliados peso, composição corporal, marcadores inflamatórios e imunológicos, capacidade funcional e qualidade de vida.
RESULTADOS: a média de variação de peso do grupo P antes e depois do tratamento foi de -0,44 ± 2,7 kg e do grupo S foi de 0,07 ± 1,4 kg, sem diferença estatística. A média de IMC da amostra foi de 20,5 ± 3,4 kg/m2. Houve significativa redução dos níveis séricos de proteínas totais (p=0,005) e albumina (p=0,011) para o grupo P; aumento dos níveis de proteína C reativa (PCR) (p=0,005) e redução da contagem total de linfócitos (p=0,037). Verificou-se aumento dos níveis séricos da transferrina do grupo S (p=0,010), bem como redução dos níveis de PCR (p=0,033) e da cortisolemia (p=0,020). Encontrou-se aumento para a Escala de Performance de Karnofsky (p=0,020) no grupo S. Não foram encontradas diferenças para status funcional, sintomas e saúde global.
CONCLUSÕES: o presente estudo encontrou resultados que dão suporte à suplementação de ω-3 em Oncologia. No entanto, são necessárias mais investigações associando os ω-3 a outras estratégias terapêuticas.

Palavras-chave Neoplasias Gastrointestinais; Caquexia; Suplementação Alimentar; Estado Nutricional; Qualidade de Vida; Ácido Eicosapentaenoico; Ácidos Docosa-Hexaenoicos.

INTRODUCTION: Cancer cachexia is characterized by weight loss, immunosuppression and is associated with worse prognosis and quality of life. Objectives: To evaluate the effect of ω-3 supplementation on nutritional status, functional capacity and quality of life of patients with gastrointestinal cancer.
METHODS: the placebo group (P) (n = 10) received seven 1,000 mg capsules of soybean oil and the supplement group (S) (n = 11) seven 1,000 mg capsules of fish oil and flaxseed containing 214.3 mg of eicosapentaenoic acid and 113.5 mg of docosahexaenoic acid daily for 14 days. We evaluated weight, body composition, inflammatory and immunological markers, functional capacity and quality of life.
RESULTS: The average weight variation of the P group before and after treatment was -0.44 ± 2.7 kg and of S group was 0.07 ± 1.4 kg, with no statistical difference. The average BMI of the sample was 20.5 ± 3.4 kg / m2. There was a significant reduction of total serum protein (p = 0.005) and albumin (p = 0.011) in the P group; and an increase in levels of C-reactive protein (CRP) (p = 0.005) and decrease in total lymphocyte count (p = 0.037). An increase in serum transferrin (p = 0.010) as well as a reduction in levels of CRP (p = 0.033) and Cortisol (p = 0.020) were found in the S group. We found an increase for the Karnofsky Performance Scale (p = 0.020) in group S. No differences were found for functional status, symptoms, and overall health.
CONCLUSIONS: The present study supports the supplementation of ω-3 in Oncology. However, more research is needed involving ω-3 and other therapeutic strategies.

Keywords Gastrointestinal Neoplasms; Cachexia; Supplementary Feeding; Nutritional Status; Quality of Life; Docosahexaenoic Acids; Eicosapentaenoic Acid.

8 - Epidemiologia da Influenza A (H1N1) na região do Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba, Minas Gerais - Brasil

Epidemiology of Influenza A (H1N1) in the Triângulo Mineiro and high Paranaíba Regions, Minas Gerais - Brazil

Adriano dos Reis Ferreira; Lizandra Ferreira de Almeida e Borges

Rev Med Minas Gerais; 23.1:47-52, Jan/Mar, 2013

INTRODUÇÃO: ainfluenza A, mais conhecida como gripe, é uma infecção viral aguda do sistema respiratório, altamente transmissível e de distribuição mundial. Há quatro anos o vírus Influenza A pandémico (H1N1) 2009 surgiu no México e rapidamente se espalhou pelo mundo, provocando pandemia de grandes proporções, alertando para a extensão a cada ano da gripe sobre o ser humano.
OBJETIVO: determinar a ocorrência de influenza A H1N1 na região do Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba, administrados pela Gerência Regional de Saúde de Uberlândia, Minas Gerais, Brasil.
METODOLOGIA: os dados foram obtidos das fichas de Investigação de Influenza Humana por novo subtipo (pandêmico), via SINAN, no período de junho de 2009 a julho de 2010. Foi avaliada a taxa de incidência, mortalidade e letalidade, assim como a frequência relativa dos fatores de risco.
RESULTADOS: 12 municípios na região apresentaram casos de influenza A (H1N1), com incidência de 9,14 casos para/100.000 habitantes, mais frequente em mulheres (65,4%) na faixa etária entre 20 a 49 anos e residentes principalmente em Uberlândia. Foram registrados 20 óbitos, com taxa de mortalidade de 1,2 casos/100.000 habitantes e letalidade de 23%.
CONCLUSÃO: para o controle de grandes epidemias como a de influenza A (H1N1) são necessárias diversas e coordenadas ações de saúde pública voltadas para a prevenção e controle das doenças com tendências à pandemia.

Palavras-chave Influenza Humana; Vírus da Influenza A; Vírus da Influenza A Subtipo H1N1; Epidemiologia.

INTRODUCTION: Influenza A, commonly known as the flu, is an acute viral infection of the respiratory system, highly transmissible and of worldwide distribution. Four years ago, the pandemic Influenza A (H1N1) virus of 2009 emerged in Mexico and quickly spread worldwide, causing a major pandemia, underscoring the yearly extension of flu among humans.
OBJECTIVE: To determine the occurrence of the influenza A H1N1 virus in the Triangulo Mineiro and High Parnaíba regions, as assessed by the Regional Health Division of Uberlândia, Minas Gerais, Brazil.
METHODOLOGY: Data were obtained from the Investigation of Human Influenza by new (pandemic) subtype Report Sheets via SINAN, from June 2009 to July 2010. We evaluated incidence rate, mortality and lethality, as well as the relative frequency of risk factors.
RESULTS: 12 cities in the region had cases of influenza A (H1N1), with an incidence of 9.14 cases per 100,000 inhabitants, with a higher frequency in women (65.4%), aged 20-49 years-old and mainly citizens of Uberlândia. There were 20 deaths, with a mortality rate of 1.2 cases per 100,000 inhabitants and a mortality rate of 23%.
CONCLUSION: for the control of major epidemics such as influenza A (H1N1) several coordinated public health interventions are required, aimed at the prevention and control of diseases with pandemic trends.

Keywords Influenza,Human; Influenza A Virus; Influenza A Virus H1N1 Subtype; Epidemiology.

9 - Atendimento aos pacientes suspeitos ou confirmados de infecção pelo vírus da influenza A, subtipo H1N1, no ano de 2009: experiência de um hospital universitário

Care of patients with suspected or confirmed Influenza A subtype H1N1 virus infection in 2009: experience of a university hospital

Maria Letícia Braga; Viviane Rosado; Janita Ferreira; Rosane Luiza Coutinho; Lenize Adriana de Jesus; Stella Soares Sala Lima; Aline Martins Braga; Elci Souza Santos; Flávia Alves Campos; Maria Aparecida Martins; Sônia Márcia Silva; Wanessa Clemente

Rev Med Minas Gerais; 23.1:53-58, Jan/Mar, 2013

O presente relato aborda o planejamento e as ações tomadas pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais para o enfrentamento e controle da pandemia pelo vírus Influenza A subtipo H1N1, ocorrida entre os meses de março e abril de 2009. São descritos os fluxos de pessoas, as precauções estabelecidas no atendimento dos casos suspeitos ou confirmados, a evolução para gravidade desses pacientes, a mortalidade associada e o destino dos resíduos gerados no atendimento.

Palavras-chave Vírus da Influenza A Subtipo H1N1; Infecção Hospitalar; Controle de Infecções; Pandemia.

The present report addresses the planning and actions taken by the Hospital of the Federal University of Minas Gerais to confront and control the Influenza A virus subtype H1N1 pandemia, which occurred between the months of March and April 2009. We describe patient triage, the precautions established in the care of suspected or confirmed cases, the evolution of these patients, the associated mortality and the destination of the waste generated in care.

Keywords Influenza A Virus, H1N1 Subtype; Cross Infection; Infection Control; Pandemic.

10 - Síndrome de Cruveilhier-Baumgarten: aspectos ultrassonográficos

Cruveilhier-Baumgarten syndrome: sonographic aspects

João Paulo Kawaoka Matushita; José de Laurentys-Medeiros; Julieta Sebastião Matushita; Cristina Sebastião Matushita; João Paulo Kawaoka Matushita Jr

Rev Med Minas Gerais; 23.1:59-63, Jan/Mar, 2013

OBJETIVO: este trabalho analisa as alterações ultrassonográficas que caracterizam a síndrome de Cruveilhier-Baumgarten (SCB), com suas alterações clínicas. A SCB caracteriza-se pela veia paraumbilical proeminente, com dilatação das veias superficiais da parede abdominal de aspecto radiado provenientes do umbigo dos pacientes com hepatopatia crônica e hipertensão portal.
CASUÍSTICA E MÉTODOS: em avaliação ultrassonográfica de 60 pacientes com diagnóstico de hepatopatia crônica com hipertensão portal foram encontrados quatro casos com a SCB em que foi realizado o estudo por meio do doppler colorido.
RESULTADOS: todos os pacientes avaliados eram do gênero masculino, estavam na terceira década de vida, tinham história de esplenomegalia, varizes na parede abdominal e eram portadores de esquistossomose e aspecto histopatológico de cirrose micronodular. Foram analisados também dois pacientes com varizes do esôfago sem clinica de hematêmese. Ultrassonograficamente, todos os pacientes tinham sinais de hepatopatia crônica com esplenomegalia, com fluxo hepatopetal em todos os segmentos da veia porta e fluxo hepatofugal nas veias que deixam o fígado (veia paraumbilical no ligamento falciforme e nas veias superficiais da parede abdominal anterior).
CONCLUSÃO: a SCB caracteriza-se pela associação de sinais de hepatopatia crônica com esplenomegalia, veias paraumbilicais com aumento de calibre (hipertensão porta) e com fluxo para as veias superficiais da parede abdominal, que se acham dilatadas na região umbilical e com sopro à ausculta pelo ultrassom e ao exame físico.

Palavras-chave Hipertensão Portal; Sindrome de Cruveilhier-Baumgarten; Hepatopatias; Ultrassonografia Doppler em Cores.

OBJECTIVE: The purpose of this paper is to analyze the sonographic changes that characterize the Cruveilhier-Baumgarten syndrome and its clinical charactheristics. Cruveilhier-Baumgartem syndrome is characterized by a prominent paraumbilical vein, with dilatated superficial veins of the abdominal wall radiating from the umbilicus of patients with chronic liver disease and portal hypertension.
PATIENTS AND METHODS: In a sonographic evaluation of 60 patients diagnosed with chronic liver disease with portal hypertension we found 4 cases of Cruveilhier-Baumgarten syndrome, which we studied with color doppler sonography.
RESULTS: All patients were male, in their third decade of life, with a clinical history of splenomegaly and varicose abdominal wall veins. Patients had schistosomiasis and micronodular cirrhosis on hystopathological examination. We also evaluated two patients with esophageal varices without hemathemesis. All patients had ultrasound signs of splenomegaly and chronic liver disease, with hepatopetal flow in all segments of the portal vein and hepatofugal flow in the efferent veins of the liver (paraumbilical vein in the falciform ligament and the anterior abdominal wall surface veins).
CONCLUSION: CBS is charactherized by the association of signs of chronic liver damage with splenomegaly, distention of paraumbilical veins (portal hypertension) and blood flow towards the superficial abdominal wall veins, which are dilated in the umbilical region, associated with an audible bruit in both clinical and sonographic examination.

Keywords Hypertension, Portal; Cruveilhier-Baumgarten Syndrome, Liver Diseases; Ultrasonography, Doppler, Color.

Artigos de Revisão

11 - Obesidade em idosos

Obesity in the elderly

Rodrigo Ribeiro dos Santos; Maria Aparecida Camargos Bicalho; Polyana Mota; Dirce Ribeiro de Oliveira; Edgar Nunes de Moraes

Rev Med Minas Gerais; 23.1:64-73, Jan/Mar, 2013

O envelhecimento determina diversas modificações na composição corporal. O envelhecimento está associado a aumento da massa gordurosa e mudanças no seu padrão de distribuição. Os riscos associados ao aumento da massa gordura ou decorrentes do baixo peso são diferentes nos idosos. Em decorrência disto, a Organização Mundial de Saúde recomenda uma alteração no Índice de Massa Corporal (IMC) em idosos. Os pontos de corte de IMC atualmente utilizados para a avaliação do estado nutricional de idosos são: baixo peso (IMC <22kg/m2), eutrofia (IMC entre 22 a 27kg/m2) e sobrepeso (IMC >27kg/m2). A prevalência de muitas complicações associadas à obesidade - como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença cardiovascular certos tipos de câncer, síndrome de apnéia/hipopnéia do sono e osteoartrite - também aumenta durante o envelhecimento. Entretanto, vários estudos têm demonstrado que o sobrepeso em pacientes idosos não se associa com aumento da mortalidade geral. Estudos demonstram que o sobrepeso reduz a mortalidade por todas as causas em idosos. Esta redução gera um paradoxo ao ir contra as evidências em jovens. Deve-se salientar, contudo, que o aumento da mortalidade decorrente do baixo peso advém da sarcopenia. Nos pacientes obesos um quadro preocupante, portanto, é o desenvolvimento da obesidade sarcopênica. Conclui-se, então, que o controle de peso em idosos apresenta inúmeras particularidades. O sobrepeso é benéfico para os idosos, por isso o ajuste no valor do IMC. Nos pacientes obesos reconhecer e controlar os sintomas das comorbidades diretamente relacionadas com o excesso de peso assim como evitar ganhos ou perdas involuntárias de peso entre os idosos é uma prioridade.

Palavras-chave Obesidade; Idoso; Índice de Massa Corporal; Saúde do Idoso.

Aging produces several changes in body composition. Aging is associated with an increase in body fat and changes in their distribution pattern. The risks associated with an increase in body fat or from low weight are different in the elderly. As a result, the World Health Organization recommends a modification in the Body Mass Index (BMI) in the elderly. The BMI cutoffs currently used to assess the nutritional status of the elderly are: underweight (BMI <22kg/m2), normal weight (BMI between 22 and 27kg/m2) and overweight (BMI> 27kg/m2). The prevalence of many complications associated with obesity - such as hypertension, diabetes mellitus, cardiovascular disease, some cancers, sleep apnea/hypopnea syndrome and osteoarthritis - also increases during the aging process. However, several studies have shown that overweight in elderly patients is not associated with increased mortality. Studies show that overweight reduces all-cause mortality among the elderly. This reduction is a paradox that contradicts evidences for other age groups. It should be noted, however, that sarcopenia associated with lower weight accounts for this increase in mortality. In obese patients a worrying picture is, therefore, the development of sarcopenic obesity. We thus conclude that weight control in the elderly has many peculiarities. Overweight is beneficial for the elderly, hence the adjustment in BMI values. Recognizing and managing comorbid conditions directly related to weight excess, at the same time, avoiding involuntary weight changes should be a priority in the care of the elderly.

Keywords Obesity; Aged; Body Mass Index; Health of the Elderly.

12 - Obesidade: aspectos epidemiológicos e prevenção

Obesity: epidemiological aspects and prevention

Elaine Alvarenga de Almeida Carvalho; Maysa Teotónio Josafá Simão; Mariana Couy Fonseca; Roseli Gomes de Andrade; Mariana Silva Guimarães Ferreira; Alex Froede Silva; Isabella Pereira Rodrigues de Souza; Benedito Scaranci Fernandes

Rev Med Minas Gerais; 23.1:74-82, Jan/Mar, 2013

Observa-se, nas últimas décadas, crescimento alarmante de obesidade na população infantil. A obesidade exógena (atribuída a fatores ambientais, como alimentação, hábitos, ambiente familiar e escolar) é responsável por aproximadamente 95%, enquanto os 5% restantes decorrem de fatores endógenos. As consequências podem ser graves, com repercussões cardiovasculares, anatômicas e psicológicas. Este artigo objetiva revisar a literatura acerca da epidemiologia, etiogênese e prevenção da obesidade infantil, a partir das bases de dados científicas PubMed, Scientific Eletronic Library Online (SciELO), National Library Of Medicine (MedLine) e LILACS, nos últimos 12 anos. As formas de prevenção da obesidade são amplamente conhecidas e englobam, principalmente, educação alimentar e prática de atividades físicas. É fundamental a abordagem, pelo pediatra, deste tema com a criança e familiares nas consultas de puericultura visando à prevenção e ao tratamento dessa importante morbidade. Além disso, faz-se necessário implantar políticas públicas associadas ao trabalho multiprofissional na prevenção da obesidade.

Palavras-chave Obesidade; Fatores de Risco; Saúde da Criança; Adolescente; Epidemiologia.

An alarming growth on the prevalence of childhood obesity has been observed in the last decades. Exogenous obesity (attributed to environmental factors such as diet, life habits, family and school environment) is responsible for approximately 95% of cases of obesity, while the remaining 5% are due to endogenous factors. The implications can be severe, with cardiovascular, anatomical and psychological repercussions. This article aims to review the literature on the epidemiology, etiology and prevention of childhood obesity, using the following scientific databases: PubMed, Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Library Of Medicine (MedLine) and LILACS, in the last twelve years. Interventions for the prevention of obesity are widely known and include mainly food education and physical activity. It is essential that pediatricians address these subjects with children and their families during routine visits, aiming for prevention and treatment of this important morbidity. Moreover, prevention measures associated with multidisciplinary care should be incorporated into public policies.

Keywords Obesity; Risk Factors; Child Health; Adolescent; Epidemiology.

13 - Obesidade, adolescência e subjetividade

Obesity, adolescence and subjectivity

Maria Teresa Paletta Crespo; Cristiane de Freitas Cunha; Roberto Assis Ferreira

Rev Med Minas Gerais; 23.1:83-87, Jan/Mar, 2013

A obesidade tem se tornado problema epidêmico em todo o mundo. No Brasil, o crescimento do excesso de peso e da obesidade ocorre, particularmente, em adolescentes. O resultado do controle da obesidade, entretanto, tem se mostrado decepcionante, indicando a necessidade de novas formas de condução de sua abordagem. Este artigo apresenta aspectos subjetivos implicados na obesidade do adolescente como contribuição à sua abordagem, em que são realçados os aspectos psicossociais em seu contexto.

Palavras-chave Obesidade; Adolescente; Puberdade; Psicanálise.

Obesity has become an epidemic problem worldwide. In Brazil, the rise of incidence of obesity occurs particularly in adolescents. The results of measures for the control of obesity have, however, proved disappointing, suggesting the need for new ways of approaching the problem. This article presents subjective aspects involved in adolescent obesity as a contribution to this approach, in which the associated psychosocial aspects are highlighted in context.

Keywords Obesity; Adolescent; Puberty; Psychoanalysis

14 - Obesidade e gravidez

Obesity and pregnancy

Anelise Impelizieri Nogueira, Marina Pimenta Carreiro

Rev Med Minas Gerais; 23.1:88-98, Jan/Mar, 2013

A obesidade é um grave problema de saúde pública e afeta mulheres em idade reprodutiva. Durante as últimas décadas, as mulheres tornaram-se mais obesas, com prevalência duas vezes mais que em homens. Em países como os EUA, cerca de 2/3 das mulheres estão acima do peso e, destas, 1/3 é de obesas. Nos anos 70, a obesidade em mulheres em idade reprodutiva era de 9%, porém, em 2004 (dados do NHANES 2003-2004), elevou-se para 29%.1 No Brasil, entre as mulheres, dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) fornecidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostram excesso de peso (IMC > 25 kg/m2) em 24,9, 36 e 45,7% nas faixas etárias de 18-24, 25-34 e 35- 44 anos, respectivamente.2 A gestação está incluída na lista dos fatores clássicos desencadeantes da obesidade. O início ou manutenção da obesidade nessa fase está associado a inúmeros riscos maternos e fetais. A obesidade materna predispõe a mãe ao diabetes gestacional (DMG) e ao diabetes tipo 2 (DM2) no futuro, à hipertensão, a doenças cardiovasculares e câncer. Filhos de mães obesas também exibem elevada incidência de obesidade no futuro, de DM2, hipertensão e doenças cardiovasculares.1,2

Palavras-chave Obesidade; Gestantes; Saúde Pública; Saúde da Mulher.

Obesity is a serious public health problem and affects women of reproductive age. During the last decades, women have become more obese, with twice the prevalence found among men. In countries like the U.S., about two thirds of women are overweight, and of these, one third is obese. In the seventies, the prevalence of obesity in women of reproductive age was 9%. In 2004 (data from NHANES 2003-2004), it rose to 29% 1 In Brazil, data from the Risk Factors Surveillance and Protection for Chronic Diseases Telephone Survey (VIGITEL) provided by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) show excess weight (BMI> 25 kg/m2) prevalences of24.9, 36 and 45.7% in women aged 18-24, 25-34 and 35-44 years, respectively.2 Pregnancy is considered a classical risk factor of obesity. The onset or maintenance of obesity in this phase is associated with numerous maternal and fetal risks. Maternal obesity predisposes the mother to gestational diabetes (GDM) and type 2 diabetes (T2DM) in the future, to hypertension, cardiovascular disease and cancer. Children of obese mothers also present with a high incidence of obesity in the future, as well as of T2DM, hypertension and cardiovascular disease.1,2

Keywords Obesity; Pregnant Women; Public Health; Women's Health.

15 - Mecanismos de adesão bacteriana aos biomateriais

Mechanisms of bacterial adhesion to biomaterials

Marcelo Nacif Moraes; Warley Cezar da Silveira; Luiz Eduardo Moreira Teixeira; Ivana Duval Araújo

Rev Med Minas Gerais; 23.1:99-104, Jan/Mar, 2013

A adesão bacteriana aos biomateriais é processo de alta complexidade que demanda importante preocupação médica dada a sua evidente influência sobre a morbimortalidade dos pacientes que fazem uso de próteses, além dos vultosos gastos que o envolvem. Nesta revisão com base na literatura médica são apresentados os principais microrganismos envolvidos na adesão aos biomateriais, discutindo a patogênese desse processo, sendo abordada cada uma de suas etapas, inclusive a formação do biofilme, que é etapa ímpar para o estabelecimento da infecção. São indicados, também, os principais fatores que influenciam o mecanismo de adesão, incluindo as características bacterianas e dos materiais, assim como as propriedades do meio.

Palavras-chave Aderência Bacteriana; Biofilmes; Materiais Biocompatíveis.

Bacterial adhesion to biomaterials is a highly complex process that warrants careful medical scrutiny given not only its obvious influence on morbidity and mortality of patients who use dentures, but also the substantial costs involved. In this literature-based review we present the main microorganisms involved in adhesion to biomaterials and discuss the pathogenesis involved, addressing each of its stages, including biofilm formation, which is a crucial step in the the establishment of infection. We also highlight the main factors influencing the adhesion mechanism, including bacterial, materials and medium properties.

Keywords Bacterial Adhesion; Biofilms; Biocompatible Materials.

16 - Câncer de mama em mulheres acima de 70 anos de idade: diretrizes para diagnóstico e tratamento

Breast cancer in women over 70 years of age: guidelines for diagnosis and treatment

Leandro Cruz Ramires da Silva; Washington Cançado Amorim; Marcus Simões Castilho; Rodrigo Cunha Guimarães; Tânia Paszternak Mata Machado Paixão; Cristina Barbosa Leite Pirfo

Rev Med Minas Gerais; 23.1:105-112, Jan/Mar, 2013

No Brasil, a expectativa de vida para as mulheres é de 75 anos e a população acima de 70 anos, atualmente, ultrapassa os 4,5 milhões de mulheres com previsão de crescimento para os próximos anos. Ao contrário do que se imaginava, a evolução clínica do câncer de mama parece ser semelhante em mulheres idosas quando comparadas às mais jovens. Estudos prospectivos randomizados com nível I de evidência envolvendo pacientes com mais de 70 anos portadoras de câncer de mama são escassos. O diagnóstico precoce, por meio da mamografia, proporciona tratamentos menos agressivos. Portanto, a mamografia não deve ser negligenciada em idosas. O tratamento cirúrgico é de baixa morbidade e mortalidade mesmo em idosas. Por outro lado, comorbidades, estado geral comprometido e limitada expectativa de vida são fatores que limitam o tratamento sistêmico e radioterápico nessas mulheres. Diante disso, as idosas estão mais sujeitas ao subtratamento com prejuízo para a sobrevida global e sobrevida livre de doença. Sempre que possível, a abordagem do câncer de mama nas mulheres acima de 70 de idade deve respeitar os protocolos previamente estabelecidos para as mais jovens. Comorbidades, performance status e expectativa de vida devem ser consideradas para a definição do tratamento individualizado.

Palavras-chave Mulheres; Idoso; Mamografia; Neoplasias da Mama/cirurgia; Neoplasias da Mama/quimioterapia; Neoplasias da Mama/radioterapia; Saúde da Mulher.

In Brazil, life expectancy among women is 75 years. The current population aged over 70 years exceeds 4.5 million, and is expected to grow even more in the coming years. Contrary to expectations, the clinical outcome of breast cancer appears to be similar in both younger and older women. Level I evidence randomized prospective studies involving patients older than 70 years with breast cancer are scarce. Early diagnosis using mammography enables less aggressive treatments. Therefore, the need for mammographies should not be overlooked in elderly women. Surgical treatment carries low morbidity and mortality even among elderly women. Nonetheless, comorbidities, impaired general health status and limited life expectancy are factors that limit systemic treatment and radiotherapy in these women. Thus, the elderly are more prone to undertreatment leading to reduced overall survival and disease-free survival. Whenever possible, the approach to breast cancer in women over age 70 should comply with protocols previously established for younger women. Comorbidities, performance status and life expectancy should be factored in planning for individualized treatment.

Keywords Women; Aged; Mammography; Breast Neoplasms/surgery; Breast Neoplasms/chemotherapy; Breast Neoplasms/radiotherapy; Women's Health.

Educação Médica

17 - Analogias em medicina: parte V

Analogies in medicine: part V

José de Souza Andrade Filho

Rev Med Minas Gerais; 23.1:113-115, Jan/Mar, 2013

Trata-se de compilação de verbetes que, por analogia, passaram a ser utilizados como termos das diversas especialidades médicas. Neste ensaio, descreve-se a origem dos conceitos de garrafa de champanhe invertida e crânio em tacho de cobre batido. O primeiro foi originado por analogia com a forma da garrafa do vinho espumante conhecido como champanhe, em certos distúrbios dos membros inferiores. O segundo resulta da semelhança do crânio com o tacho de cobre artesanal em doenças que provocam o fechamento precoce das suturas cranianas. Interessantes aspectos históricos e culturais dessas analogias são apresentados.

Palavras-chave Medicina; Terminologia; Educação Médica.

This is a compilation of terms which, by analogy, have been used as jargons in various medical specialties. In this essay, we describe the origin of the terms "inverted champagne bottle" and "beaten copper saucepan" skull. The first was originated by analogy of the shape of the bottle of sparkling wine known as Champagne with certain disorders of the lower limbs. The second results from the similarity of the skull with handmade copper pots in diseases that cause premature closure of the cranial sutures. Interesting historical and cultural aspects of these analogies are presented.

Keywords Medicina; Terminologia; Educação Médica.

História da Medicina

18 - Aspectos históricos do transporte aeromédico e da medicina aeroespacial - revisão

Historical aspects of aeromedical transportation and aerospace medice - review

Marco Antonio Viana Gomes; Luiz Ronaldo Alberti; Flávio Lopes Ferreira; Virgínia Martins Gomes

Rev Med Minas Gerais; 23.1:116-123, Jan/Mar, 2013

A história do transporte aeromédico e da Medicina Aeroespacial consiste em agradável viagem ao passado, com grandes perspectivas. Este trabalho descreve como a Medicina militar e as guerras trouxeram conhecimentos sobre a fisiologia humana, contribuindo para o desenvolvimento de várias áreas médicas. A viagem inicia-se na mitologia grega, com Dédalus e Ícaro, passando pelos balões inicialmente sem direção, depois seus dirigíveis, até chegar às máquinas voadoras mais pesadas que o ar. O homem experimentou ambiente hostil que lhe era desconhecido; a baixa pressão atmosférica, a hipóxia e a hipotermia eram apenas o começo. Paul Bert, médico fisiologista e pai da Medicina Aeroespacial, já realizava estudos em câmara hipobárica, mesmo com toda limitação tecnológica da época. Nascia nova era, em que o homem começava a entender e a dominar as alterações fisiológicas da altitude. A concepção de transporte aeromédico foi introduzida durante as guerras napoleónicas e sedimentada na Guerra Franco-Prussiana (1871), quando 160 feridos foram transportados da Paris sediada, em balões de ar quente. A grande evolução nos cuidados pré-hospitalares e no modelo de remoção de pacientes ocorreu durante as Guerras do Vietnã e da Coreia, palco de estrutura que serviu de molde para os sistemas de atendimento ao trauma da atualidade. As guerras continuam a assolar a humanidade, levando vidas e trazendo sofrimento e dor aos que ficam. Paradoxalmente, é a mesma guerra que fornece condições de pesquisa e desenvolvimento de inventos e tecnologia, as quais propulsionaram a conquista de novos universos. O caminho é literal. Vai da imaginação da mitologia grega em possibilitar ao homem voar, até a da atualidade, que faz sonhar em conquistar o espaço, com a mesma personalidade desbravadora que dos antecessores. Aqui o céu não é o limite.

Palavras-chave História da Medicina; Medicina Aeroespacial/história; Resgate Aéreo; Transporte de Pacientes.

The history of aeromedical transport and Aerospace Medicine consists in a pleasant journey to the past, with great prospects. This article describes how military medicine and wars advanced our understanding of human physiology, contributing to the development of various medical fields. The journey begins in Greek mythology, with Daedalus and Icarus, moving on to balloons, then on to airships, until we reach heavier than air flying machines. Man experienced a hostile environment unknown to him, low atmospheric pressure, hypoxia and hypothermia were just the beginning. Paul Bert, medical physiologist and father of Aerospace Medicine, already performed studies in hypobaric chambers, even with all the technological limitations of his time. A new era was born, in which man began to understand and master the physiological changes of altitude. The concept of aeromedical transport was introduced during the Napoleonic wars and consolidated in the Franco-Prussian War (1871), when 160wounded men were transported from sieged Paris on hot air balloons. A great evolution in pre-hospital care and patient evacuation strategies occurred during the wars in Vietnam and Korea, stages that served as a templates for the structures of trauma care today. Wars continue to ravage humanity, taking lives and bringing pain and suffering to those who remain. Paradoxically, it is the same war that provides conditions for research and development of inventions and technology, which propelled the conquering of new worlds. The path is literal. It goes from the ingenuity of Greek mythology that enabled man to fly, to today, making us dream of conquering space, with the same adventurous personality of our predecessors. Here, the sky is not the limit.

Keywords History of Medicine; Aerospace Medicine; Air Ambulances; Transportation of Patients.

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19 - Caso 9

Case 9

Juliana da Cunha Pimentel Ulhôa; Luanna da Silva Monteiro; Gláuber Eliazar; Fernando Henrique Teodoro Lemos; Fabiana Resende; Carlos Dalton Machado

Rev Med Minas Gerais; 23.1:124-126, Jan/Mar, 2013

Comentários

20 - O ovo da serpente

Serpent's egg

José Ingenieros

Rev Med Minas Gerais; 23.1:124-125, Jan/Mar, 2013